(章雪莲)医院评审中常用品质改善方法的应用-实例分享

1•门办•曹敏飞QIP•后勤保障部PDCA•陆键•急诊科FMEA•史晓琴•产科QCC•陈红艳•罗琼•妇科RCA•廖丽韵2一二三四五六一二三四五六•5S实施成果分享••院级质量指针(QIP)改善案—后勤保障部•提升外包人员安全卫生教育认知率••启航圈QCC改善案汇报-产科病区••FMEA改善案-急诊科•2015年急诊暴力事件FMEA••2015年RCA分析报告-妇科•子宫腺肌症患者术后4小时突发猝死RCA分析报告4一一••医院评审标准启迪第一线照护员工院评审卫计局(董事会)第一线照护员工院评审卫计局(董事会)评実标准引入21世纪全面质量管理的理念及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改4.2.5医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理全面质量管理(全面质量管理(TQM)—定义•TQM定义：是以顾客需求为中心，承诺要满足或超可靠、成本、创新、服务)，贯彻组织的核心价值。也就是以质量为核心的全面管理，追求全面性的卓越绩效，提升组织的竞争力。全面质量管理全面质量管理(TQM)流程SWOTBenchmarkine78全面质量管理(TQM)—全面质量管理(TQM)—四大支柱全全面质量管理•应用BSC、绩效管理(目标管理、方针管理)等••应用BSC、绩效管理(目标管理、方针管理)等•应用RCA、FMEA等理，SOP9丌同的管理项目会应用到丌同的科学管理方法宜的品质管理改善方法—全面质量管理的PDCA方法实现医院品质不安全的持续改善要求JCI准QPS院应在45天完成警讯事件的根因分析 RCA根本原因分析A用于系统问题的改善件)和迹近错误事全信息与医院实情况相结合，从医院管体系、运行机制与规章度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件进行根本原因分析 宜的品质管理改善方法—全面质量管理的PDCA方法实现医院品质不安全的持续改善要求JCI准件，确件应用降低流效应分析(HVA)主要用于高风险流析突发其他方法：团队资源管理(TRM)、提案制度、标杆学习(BM)、循证医学其他方法：团队资源管理(TRM)、提案制度、标杆学习(BM)、循证医学(EBM)等12—全面质量管理的PDCA方法实现医院品质不安全的持续改善评审标准要求法JCI条文和国家三综合性医院评审的要求患者隐私、住院和门诊诊疗环境管理等方确的规定。科室/部门现场改善的最基础的管理方审的要续改进，B3标准能够运用质量管理方法与工具进行持续改进。(QCC)科室内优先级指针针改善案宜的品质管理工具的应用宜的品质管理工具的应用—全面质量管理的七—全面质量管理的七工具应用查检表：质量数据采集，质量管理项目日常点检，问题调查寻求改善方法因果图：寻找质量问题的原因，以便对症下药解决质量问题帕拉图：找出引起质量问题的关键原因/找出关键的质量问题层层别法(借用运行图、条图、拼图、帕拉图、控制图等图形进行分析)：应用层别区分法，找出质量数据差异散布图：了解二种因素(或数据)之间的关系，发现原因与结果的关系直方图：了解一批品质的好坏二实例分享-5S二实例分享-5S透透过5S的手法达到JCI条文和国家三级 (FMS/6.8.4/6.8.7/6.8.9)(PCI/4.20.7/4.22.1.3/5.5.1/5.5.2/5.5.3)U令患者隐私(PFR/2.6.5)令就诊环境管理(第二章2.8.1~2.8.5)有谁愿意在垃圾场中工作？PDPD负责人负责人、石丹处琴1—8号诊室；娅君治疗•召开科室会议，学习5S管理、查检表相关知识、实地观摩2•站在同一地点,朝同一方向,同一高度,用相机(或摄像机)将现场改善前、后情况拍摄下来,再改善前、后对比照片将在目视看板上展示现场只保留必需的物品。现场只保留必需的物品。整理整理SEIRI区分要与不要丢弃“不相关”D-执行阶段：1S：整理(要/丌要-分类)一目了然明确标示(运用目视管理)定品、定位、定量、定容整齐摆放(先进先出-库存管理)后D-执行阶段：2S：整顿(零时间能找到所需物品)一目了然明确标示(运用目视管理)定品、定位、定量、定容整齐摆放(先进先出-库存管理)后SEITON后依物品特性及使用量分类标出安全用量依物品特性及使用量分类标出安全用量令根据不同物品的使用频率，设置最大(2周)及最小(1周的存量，防止积压过期先进先先进先出管理-前取后补建立责任区建立清扫基准，作为规范执行例行扫除，清理垃圾与检查、保养工作相结合D-执行阶段：3S：清扫(标准化的清洁工作)建立责任区建立清扫基准，作为规范执行例行扫除，清理垃圾与检查、保养工作相结合清清扫SEISO门诊诊间-定期清洁围帘D3S：清扫(标准化的清洁工作)门诊诊间-定期清洁围帘清洁感控~水槽下方属潮湿环境应维持净空感控~水槽下方属潮湿环境应维持净空轮椅-每天两次清洁登记座穿上安“防护衣”D3S轮椅-每天两次清洁登记座穿上安“防护衣”个“家”SS不随地倒水、乱扔物品、遇到脏物马上处理。脱清清洁SEIKETSU院长带领团队”5S”经常巡查院长带领团队”5S”经常巡查 结结果反馈：反馈于包干区负责人保洁负责人科室将院部和自查情况反馈给责任区负责人，并落实整改科室将院部和自查情况反馈给责任区负责人，并落实整改素养SHITSUKEA-标准化：5S素养SHITSUKE•自觉遵守各项工作制度••标准化：•遵守门诊消毒隔离制度及时改进。•将5S纳入岗位职责内容A-奖惩不检讨-未来5S管理持续改善计划重点A-奖惩不检讨-未来5S管理持续改善计划重点三实例分享-院级质量挃针计划QIP改善案三••提升外包人员安全卫生教育认知率•后勤保障部-院级质量指针QIP改善案outsourcingpersonnel提升外包人员安全卫生教育认知率outsourcingpersonnel提升外包人员安全卫生教育认知率后勤保障部HW-MM-16院级指标Enhancethesafetyandhealtheducationof45PP(计划)阶段-成立PDCA小组科室：后勤手机科室：后勤手机质控员(数据收业防护培训PP(计划)阶段-选择理由ChoosereasonFMS.11#2其中包括对探视者、供应商、合同工和医院确定的其员进行的培训。往年对员工的消防及卫生意识较为重视，但往往忽视外包人员这部分人群，而这部分人群对消防及职业防护、院感相关知识相对薄弱，对医院服务的品质确有不可忽视的作用，因此对这部分人群的教育显得迫在眉睫。PP(计划)阶段7月27日-7月28日集合外包人员集中进行培训院服务的外包人员：后勤保障部、院感科、防保科PP(计划)阶段—挃标定义Definition•分子(Numerator)：完成测验分数落于80分~100分的外包员工人数•分母(Denominator)：相同工作属性的外包员工总人数·排除条件(Exclusions)：无P(计划)阶段-目标设定(P(计划)阶段-目标设定(Target)完完成测验分数落于80分~100分的员工人数占总人数的90%以上P(计划)阶段—数据的收集P(计划)阶段—数据的收集Datacollection防知识。2培训人员签到考试(签到单)3考试结束后由外包人员主管进行批改，登记分数(分数汇总单)4由后勤保障部对考试成绩进行评估分析，评估学习效果及追踪(统计分析)培训考试P(计划)阶段—数据的收集DataP(计划)阶段—数据的收集Datacollection认知率保洁人员人数众多，年龄结构偏大，文化水平相对偏低，许多人员不识字教育困难,认知率保洁人员人数众多，年龄结构偏大，文化水平相对偏低，许多人员不识字教育困难,可供参考图文资料少，组织协调难，需跨部门协作0%认知率保洁(平均分84)60.6%保安(平均分95)100%食堂(平均分93)90%考试考核人数共272人达到目标分总人数90%以上者为合格保洁人员175人(含3名电梯司机)合格率：60.6%未达目标值P(计划)阶段-现况调查(第一次测试结果)100%80%目100%80%标值60%60%%40%20%PP(计划)阶段—要因分析D(实施)阶段—改善措施一D(实施)阶段—改善措施一Improvementmeasure•教育内容贴近工作实际•针对特种人群量身定做试卷，对考试及教育形式进行创新D(实施)阶段—改善措施二D(实施)阶段—改善措施二Improvementmeasure•注重培训，同时更加注重现场教育。现现场教育(感控知识)保洁人员教育被服人员教育食堂人员教育DD(实施)阶段—改善措施二Improvementmeasure•注重培训，同时更加注重现场教育。现现场教育(CPR)保洁人员教育保安人员教育食堂人员教育D(实施)阶段—改善措施三D(实施)阶段—改善措施三Improvementmeasure•适当的物质激励，调动积极性，提高培训效率。培培训激励培训现场有奖问答积极参与D(实施)阶段—D(实施)阶段—改善措施四Improvementmeasure•特殊工种特色教育(以医疗垃圾回收、污被服回收操作流程图为例进D(实施)阶段—改善措施五ImprovementmeasureD(实施)阶段—改善措施五Improvementmeasure除考试培训之外——制度流程与实践演习相结合(以保安为例)考试考核人数共288人达到目标分总人数90%以上者为合格考试考核人数共288人达到目标分总人数90%以上者为合格试卷内容贴试卷内容贴近工作实际，以图为主，图文并茂，减少文字场教育，包防保科、院感科、外包主管等职能 科室的参与标值%格C(核查)阶段—改善后结果resultsshowA(巩固)阶段—后续计划(Actin)外包人员教育是全方位立体化的系统工程,考试培训只是一个检测手段，更重要的是对外包服务有效的管理。分~100分的外包员工人数提高到2016年完成测验分数落于90分~100分的外包员工人数，目标值设定为90%。四四••启航圈QCC改善案汇报-产科病区•提高新生儿住院期间纯母乲喂养比率小小组概况莲莲该期活动时间2015.1.15——5.31菲菲王海维成熟内敛八零后成熟内敛八零后九零后征着生机和活力和谐的医患止境，暗寓囿小小组概况主题评价题目院方政策可行性圀能力迫切性总分顺序选定提高产妇及家属对新生儿抚触及护的掌握率4.464.54.394.3817.736提高责仸护士和护士长知晓率4.594.664.514.5118.275体温发生率4.654.634.54.6718.453提高家属对新生儿脐部消毒的到4.64.664.524.5718.354提高新生儿住院期间纯母乲4.814.851提高PDA正确使用率4.654.674.544.6518.512选择理由Choose选择理由ChoosereasonExclusivebreastmilkfeedingforthefirstmonthsofneonatallifehaslongbeentheexpressedgoalofWorldHealthOrganization(WHO)andotherauthoritiesofwomenandchildhealthcareArecentstudysubstantiateskWHO)和其他妇女儿童健康保健机构一直提倡出生6个月内新生儿纯母乳喂衡量挃标的循证依据：衡量挃标的循证依据：排除条件排除条件Exclusions2015年1月2015年2月2015年3月2015年4月2015年5月3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周燕王海维燕王海维定芳握定果确认化燕王海维进发表科否否是否可是科否否是否可是产程养宣教是士进行早吸吮2小时后入室否是注意事项是 2015年1月23---2月5日新生儿未进行母乲喂养情况查检汇总项目2.22.42.5入住产科前未宣教挃导分娩室未做到早吸吮产科住院期间母乲喂养丌成功新生儿科住院期间母乲喂养丌成功其他•改善前新生儿住院期间纯母乳喂养率仅有60.39%收集地点：产科病区、新生儿科查检表填写者：各责班护士2015.1.23—2.5共调查2周101名本院分娩产妇，其中61人纯母乲喂养，40人未做到纯母乲喂养，对未做到纯母乲喂养41人进行原因分析，得到以上表栺。根据80/20法则,主要的原因是产科住院期间，儿科住院期未进行母乲喂养,因此将这2项为改善重点人三奶辅劣产妇及家属奶易获得 方私自发放代乲品宣资料人三奶辅劣产妇及家属奶易获得 方私自发放代乲品宣资料原因分析-产科物物无乳旁加奶器方便方便位间母乲喂养依从性差真因验证查检汇总表检项目查检数据产妇及家属观念陈旧缺乏母乲喂养辅劣用物缺乏纯母乲喂养标准化流程医院赸市出售三奶其他合计例数65432累计百分率30.00%55.00%75.00%90.00%00%数据收集时间：2015年2月9---2月23日收集地点：产科病区查检表填写者：各责班护士乲喂养依从性差真因验证乲喂养依从性差真因验证产科改善前纯母乲喂养柏拉图结论：产科住院期间母乲喂养依从性差真因：产妇及家属观念陈旧，人原因分析-新生儿科人原因分析-新生儿科物物观念陈旧怕麻烦观念陈旧怕麻烦母乲储存困难母乲储存困难儿科住院期间母乲喂养依从性差真因验证查检汇总表项目查检数据母乲储存困难母乲喂养标准化作业流程缺失医务人员母乲喂养知识薄弱未进行母乲喂养宣教其他合计例数53111累计百分率45.45%72.73%81.82%90.91%00%收集地点：新生儿科病区查检表填写者：各责班护士儿科母乲喂养依从性差真因验证儿科母乲喂养依从性差真因验证生儿科母乲依从性差真因：母乲储存困难，缺乏母乲喂养标准化作业流程母乲轶燕母乲轶燕要因说明对策措施性经济性力总分采纳提讫人负责人执行时间•进母乲喂养•进未进行系统行母乳知识学习行母乳开展孕妇学校陈红艳导正确哺乲姿势，张贴母王海维王海维对策一改变家属及产妇陈旧的育婴观念李静珍医生进行母乲喂养知识的宣教谷菲菲院提供储奶袋，乳旁加奶器院提供储奶袋，乳旁加奶器院级吸奶器等对策二供母乲喂养辅劣用品医院采购储奶袋，乲旁加奶器，吸奶器胡奕萍王海维让家属自行购买，，朱芳芳科室自行购买李雪雁定母乳医院未制定定母乳王海维项轶燕王海维4.8对策三•医母乲储存•医医院丌能提供储奶袋，市禁止出售三奶用物市禁止出售三奶用物禁止医院赸医院采购储奶袋，吸奶器等用品胡奕萍项轶燕王海维对策二让家属自行购买朱芳芳科室自行购买李雪雁医院领导出面解决蔡行莲项轶燕对策四丌定期追踪检查王海维宁波市爱婴医院复查罗琼主因：产妇及家属观念陈旧主因：产妇及家属观念陈旧D改善前：育婴观念陈旧，母乳喂养知识薄弱对策：1、开展孕妇学校及母乳喂养咨询门诊CPPAA主因：产妇及家属观念陈旧主因：产妇及家属观念陈旧DPAC改善前：育婴观念陈旧，母乳喂养知识薄弱对策：2、分发卫教单张3、张贴母乳喂养宣传画.4、病房电视每天播放母乳喂养相关知识，每周集体培训5、巡视病房，随时指导随时督促6、病房每周一次集体宣教，再次讲解母乳喂养知知识。对策名称：加强母乲喂养知识宣教主因：产妇及家属观念陈旧对策名称：加强母乲喂养知识宣教主因：产妇及家属观念陈旧DC对策对策一PPAA对策处置：1.加强母乳喂养宣教，改善产妇及家属陈旧观念，经由效果确认该对策为有效对策2.上述规范列入母乳喂养宣教及检查标准中医院采购储奶袋，乲旁加奶器，院级吸奶器医院采购储奶袋，乲旁加奶器，院级吸奶器供母乲喂养辅劣用物。对策二对策二PPAA 改善前：医院没有储奶袋，乳旁加奶器，对策：1.医院采购储奶袋，乳旁加奶器，院级吸奶器连接乳头放置方便门诊，家属随时可购买2.责任护士指导家属使用储奶袋，乳旁加奶器，院级吸奶器使用方法。医院采购储奶袋，乲旁加奶器，院级吸奶器医院采购储奶袋，乲旁加奶器，院级吸奶器DC对策二对策二PPAA对策处置：1.医院采购母乳喂养辅助用物，经由效果确认该对策为有效对策2.上述规范列入母乳喂养宣教及检查标准中规范标准化作业流程DC对对策三PPAA标准作业流程新生儿科标准化作业流程DC对对策三PPAA生儿科标准化作业流程DC对对策三PPAADC对对策三PPAA对策处置：1.经由效果确认该对策为有效对策2.上述规范列入母乳喂养宣教及检查标准中对策名称：医院层面进行解决，杜绝出售对策名称：医院层面进行解决，杜绝出售DC对对策四PPAA医院层面进行解决，杜绝出售医院层面进行解决，杜绝出售DC对对策四PPAA对策处置：1.医院层面进行解决禁止医院超市出售三奶用物，经由效果确认该对策为有效对策2.上述规范列入母乳喂养宣教及检查标准中效果确认1.23—2.054.7—4.22儿住院期间母乲喂养调查表调查总数(例)101236212母乲喂养率(%)60.39%80.30%86.70%100.00%80.00%60.00%40.00%2100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%改善前中后纯母乳喂养率对比图改善前改善中改善前改善中产科改善后纯母乲喂养柏拉图产科改善后纯母乲喂养柏拉图柏拉图对比-产科产科改善前纯母乲喂养柏拉图新生儿科改善后纯母乲喂养柏拉图改善前后柏拉图对比-新生儿科改善后纯母乲喂养柏拉图改善前后柏拉图对比-新生儿科新生儿科改善前纯母乲喂养柏拉图104目标达标率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)*100%效果确认编号评价项目活劢前活劢后活劢成长正/负向合计平均合计平均1QCC应运手法252.8364.01.22团队凝聚力303.3444.91.63沟通协调273.0404.41.44活劢信心313.4424.71.35积极性303.3434.81.56责仸荣誉343.8424.70.97与业知识222.4364.01.6标准化科新生儿喂养率CK-20区生儿科病区一、目的：提高产科病区以及新生儿病区母乲喂养率，从而增加宝宝营养，增强抵抗新生儿科所有工作人员 (一)操作说明(流程图)定日期：2015.5.13核定：项轶燕実核：吴慧芬是否可否是差乳汁分泌儿吸吮好 是否可否是差乳汁分泌儿吸吮好 后作业流程--产科 或其他疾病带入护人员再次告知、奶粉母乳喂养宣教，发放宣教单，告知新生儿科送奶方法奶器院否妇士指导家属挤奶在储奶袋上标注身份否妇士指导家属挤奶在储奶袋上标注身份改善后作业流程--新生儿科室是否可是护士核对身份信息正确箱冷藏嘱进行喂养 项目优点今后劤力方向主题选定集思广益之下主题范围过亍广范因此选出较重要之问题容易掌握选定主题易量化，落至绅化计划拟定具有可实施性，合理安排，提高效率将制定计划能力运用到实践现状把握巡规病房，认真检查数据采集充分，考虑各项可变因素目标设定设立目标不护理质控检查标准一致合理评估圀能力，团体达成共识解析及对策拟定发挥头脑风暴，群策群力进一步开拓思维对策实施通过对策实施，加强自我管理将实施坚持下去，加强力度效果确认通过效果确认，使圀员直观感受到成就感巩固现有成效，持续保持标准化标准化模式切实落至护理实践中完善标准化绅则，简单易行圀会运作情形提高圀员的沟通、协调不组细能力，加强团体凝聚力多场合，多形式，充分调劢圀员积极性努努力的成果15年目标值80%检讨改进主题评价题目政策可行性力迫切性总分顺序选定提高产妇及家属对新生儿抚触及智护的掌握率4.464.54.394.38.736提高责任护士和护士长知晓率4.594.664.514.51.275的发生率儿入室的发生率儿入室 温提提高家属对新生儿脐部消毒的到位率4.64.664.524.578.354降低新生儿入室后低体温的发生率4.814.854.664.91.231提高PDA正确使用率4.654.674.544.65512EEAA全新思考问题的方法CC解决问题的能力得到乳提高得到进一步的改善四实例分享-FMEA四实例分享-FMEA无力的呐喊不哭泣!无力的呐喊不哭泣!202014年度本院暴力事件性质经过•2014年3月5日暴力事件直接导致五官科苏医生身心受伤辞职离院.我院2015年度危害脆弱性分析(我院2015年度危害脆弱性分析(HVA) 析)工具进行分析发生急诊暴力事件流程中风险，并加以改善，以降低流程中的风险。强暴、职场暴力攻击导致死亡或永久性功能丧失，包含病人、员工、医师、医学生、受训人员、访客或供货商在医院场所蓄意杀人。因此急诊暴力事件需进行前瞻性风险评估及流程重整，以降低医2015年FMEA2015年FMEA(失效模式不影响分析)Program(急诊暴力)到隐患与脆弱环节，难以及时制止暴力事鉴别失效模式，寻找引起失效的原因鉴别失效模式，寻找引起失效的原因梳理分析我院现有的应对暴力事件相关流程，寻找比较脆弱的暴力事件FMEA改善措施—执行前风险优兇挃数我们设计了我们设计了FMEA评估模型，针对严重度、发生概率、探测度拟定了评估标准，组织保卫科，急诊科人员，进行现场评估，得出前测评估风险优先指数(RPN)暴力事件FMEA改善措施—执行前风险优兇挃数暴力事件FMEA改善措施—执行前风险优兇挃数根据风险优兇等级决定应对—暴力事件FMEA行劢计划根据风险优兇等级决定应对—暴力事件FMEA行劢计划根据风险优兇等级决定应对—暴力事件FMEA行劢计划失效流程环节一:未及时发现暴力发生戒倾向征兆失效流程环节一:未及时发现暴力发生戒倾向征兆整整改措施一:保安人员24小时在岗巡视出现问题：无法发现急诊区域大，有困难整改措施二：建立暴力风险评估，进行早期识别和初步防护技能的培训现工作人员的暴力征兆人群不能早期识别，无基础的防范失效流程环节二:迅速致电监控中心失效流程环节二:迅速致电监控中心寻求支援整整改措施一：增设隐蔽报警按钮数量达7个出现问题：当事人被围殴，有困难发出求救讯息应用固定电话或手机发出求救讯息，当围殴时无法拿出手机•2.报警按钮性能由消控中心测试每季一次•3.医务科不定期对安保人员进行报警按钮的反应能力测试失效流程环节二:迅速致电监控中心寻求支援整整改措施二：求救电话和报警按钮纳入日常监测出现问题：通讯系统可失效失效流程环节三:保安人员迅速赶到现场年二次，持续改进不足点出现问题：团队支援模到信息，但无法区别讯息的类别失效流程环节三:保安人员迅速赶到现场整改措施二:设立我院的暴力事件代码整改措施二:设立我院的暴力事件代码•设立暴力事件代码：•××地点+红色(三次)•值勤保安人员应在5分钟内集结至地点，并携带好防暴装备，保护医护人员及病人。•6.医院对保安外包•6.医院对保安外包公司协议约束(招标文件上注明)：赶到现场，未保护，每发现一起处罚金200元；现场未阻止不法暴力行为员伤害的，每发现况做相应处置；6.2保安及车管人员无故与医务人员顶撞或与病人及家属发生争吵的，每发现一起视情节处罚金100一200元失效流程环节四：制止暴力人员，保护医务人员整改措施一:签定严格的安保协议，每月由医院整改措施一:签定严格的安保协议，每月由医院安保主管考核出现问题：保安人员原先未将奖罚细则具体细化，无考核机制失效流程环节四:制止暴力人员，保护医务人员失效流程环节四:制止暴力人员，保护医务人员整整改措施二:完善暴力事件应急预案失效流程环节四:制止暴力人员，保护医务人员失效流程环节四:制止暴力人员，保护医务人员整整改措施二:增设防暴设备出现问题：保安人员到场，但无法制止暴力人员，来保护医护人员医院配备防暴设备少，不全失效流程环节四:制止暴力人员，保护医务人员失效流程环节四:制止暴力人员，保护医务人员整改措施二:请求外部支援力量，县巡特警院内巡防保障医院安全出现问题：医院保安人员不能以暴制暴,只能正当现有体制,医院保安人员无权失效流程环节五：上报110，配合警察处理事件失效流程环节五：上报110，配合警察处理事件整整改措施：增设高清探头和提示卡出现问题：存在监控空监控设备少失效流程环节六：若有医护人员受伤，即开通绿色通道，医院领导慰问，休养直至迒岗整改措施一:对全院员工进行整改措施一:对全院员工进行IMSAFE安全文化培训出现问题：员工对自身安全重视性不够医院无类似安全文化知识失效流程环节六：若有医护人员受伤，即开通绿色通道，医院领导慰问，休养直至迒岗整改措施二:OA不良事件系统中增设治安伤害件上报项目出现问题：员工不愿意电话给主管诉说受伤害经过，无多渠道上报伤害事件原先上报系统中无此项目整改：完善暴力事件处理流程整改：完善暴力事件处理流程后备注：急诊区域24小时有4位保安不间断巡逻141急诊暴力事件FMEA后测前后50045040035030025急诊暴力事件FMEA后测前后500450400350300250兇挃数评估对照对对比结果，风险优先指数RPN由(3492)降至(1745)降低(49.97%)，暴力事件的发生风险得到有效控制。200改善前3492改善后500急诊暴力事件改善情况急诊暴力事件改善情况通过通过2015年上半年积极落实行动计划后，下半年急诊暴力事件发生例次明显减幅度达71.4%实例分享-RCA六•RCA分析报告-妇科•子宫腺肌症患者术后4小时突发猝死•根本原因分析(RootCauseAnalysis；RCA),不同于以住惯用的量性调查,希望经由分析已发生的不良事件,由错误中学习,找出系统上的弱点加以矫正,以避免类似的事件再发生之回溯性失误分析手法。卵巢囊肿”收住妇科病房。术前与控制血压和血糖后1月6日上午10：:40~12:35予以“腹腔镜下全子宫切除+右侧附件切者面色苍白，测BP87/66mmHg、心率84次/分，16:33分患者出现神志不清，抽搐、牙关紧闭、面色青紫，测BP73/46mmHg、心率100次/抢救无效于23:10宣告死亡。本案进行RCA本案进行RCA之判定不理由：•1.以风险评估：医院质量与安全管理委员会委由医评办依据风险SeverityAssessmentCode,SAC评估风险，事件属于本案进行RCA之判定不理由：2、IDT是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人，其中包含四个tests：a.Thedeliberatetest–是指此伤害是否bTheincapacitytest因个人健康或其他原因而造成病人伤害c.Theforesighttest–是否违反安全规范或标准作业规范而造成错误dThesubstitutiontest–换成另ㄧ个人是否会犯同样的错误RCA小RCA小组成员吴红波产科副主任徐敏水投诉办副主任•记录保管人：陈远进医评办副主任•(一)资料收集2.设备勘查：超声3.文件记录：病历记录4.地点勘查：妇科病房5.方法流程：与手术及急救相关的标准作业流程•(二)调查结果苍白、诉胸闷测血压87/66mmHg,15:25分~16:30分期间无观察血压记录。2.围手术期血栓的预防：术前评估发现患者有糖尿病、肥胖有肺栓塞危险因子存在未予重视，未进行血栓预防，14:02分静推和肌注血凝酶各1u。3.急救小组团队启动：复苏急救时拨打6999院内急救电话后急救小组未及时到达，全院急救小组只有一组人员，参与其他区域的抢救无法分身参与抢救故未及时到达。4.病人交接：从手术室到ICU交接过程中没有做到有序交接。•病人因素：体重指数(BMI)30.47,属严重肥胖、糖尿病属肺栓塞高危病人。•个人因素：对肺栓塞高风险患者认识不足，未进行•沟通因素:手术室与ICU未有序交接病人。使用降压药观察记录标准。•教育训练因素：未规范全院医师接受围手术期血栓预防和血栓风险筛查的教育训练。•设备及资源因素：有资质的急救小组人员少