DB13-T 5715-2023 养老机构特殊困难老年人社会工作服务规范

03.080.99CCS

A

1213 DB

13/T

5715—2023养老机构特殊困难老年人社会工作服务规范 河北省市场监督管理局 发

布DB

13/T

5715—2023 本文件按照GB/T

1.1—《标准化工作导则 第1定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由河北省民政厅提出。本文件由河北省养老服务标准化技术委员会（

23）归口。本文件起草单位：石家庄市桥西区德仁社会工作事业发展中心、河北普爱养老服务有限公司、石家庄学院。庞阿晶。DB

13/T

5715—20231范围本文件规定了养老机构特殊困难老年人（以下统称“特困老人”）社会工作服务的基本要求、服务原则、服务内容、服务流程、服务方法以及服务质量控制。本文件适用于养老机构特殊困难老年人社会工作服务。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用适用于本文件。MZ/T

老年人能力评估MZ/T

老年社会工作服务指南MZ/T

社会工作督导指南MZ/T

养老机构社会工作服务规范3 术语和定义MZ/T

界定的以及下列术语和定义适用于本文件。特殊困难老年人older

adults

with

special

difficulties面临难以应对的生理、心理、社会、经济等困难和风险的老年人。注：包括失能、失智、低保以及计划生育特殊家庭等老年人。老年社会工作服务 the

gerontological

social

以老年人及家庭为对象，旨在维持和改善老年人的社会功能、提高老年人生活和生命质量的社会工作服务。[来源：MZ/T

064-2016，3.1]4 基本要求组织4.1.1 宜设置社会工作职能部门或社会工作岗位。4.1.2

100:1

合理地配备专、兼职社会工作者。4.1.3 应配备社会工作督导者，督促、训练和指导社会工作者科学开展特困老人专业服务。4.1.4 应根据服务需要招募符合资质的志愿者，协助开展特困老人社会工作服务。4.1.5 案。4.1.6 度、督导制度及社会工作者和志愿者联动机制等。4.1.7 应采用信息化手段对社会工作服务进行登记、管理，并做好保密工作。人员DB

13/T

5715—20234.2.1社会工作者应符合

MZ/T

中

9.1

的要求。4.2.2社会工作督导者应符合

中

8

的要求。4.2.3社会工作者每年应接受不少于

学时的社会工作继续教育培训。继续教育课时中应包含特困老人社会工作服务的理论与技能等内容。4.2.4 场所4.3.1

养老机构应设置个案工作室、小组工作室、多功能活动室等服务场所。4.3.2

服务场所内应提供适老化和无障碍设施设备。4.3.3

服务场所与设施设备应符合

MZ/T169-2021

中

4.4

的要求。4.3.4

设施设备应满足特困老人特殊需求与活动需要。其他安全管理、档案管理应符合MZ/T169-2021中、的要求。5 服务原则利益优先——以人为本，真诚对待特困老人的问题和需要，及时回应，保障权益。尊重与接纳——采用接纳、尊重的态度对待特困老人，不因老人种族、性别、年龄、疾病、社会地位、经济状况等因素产生任何歧视而拒绝提供服务。非批判——对特困老人的性格、生活方式、宗教等不做批评和判断，尊重选择。个别化——应尊重特困老人的个体差异，使用恰当的服务方法回应其个性化需要。保密——应保护特困老人的隐私。服务对象自决——应支持特困老人在充分知情的前提下对事关自身利益的决策起主导作用。6 服务内容基础性服务6.1.1 照护支持照护支持服务包括但不限于：——宜参与特困老人生活能力评估；——应明确需求解决的优先次序，参与制定照护支持计划；——宜联合各专业人士为特困老人提供整合性照护服务；——应为特困老人构建并完善支持性照护体系；——应帮助特困老人了解机构内部与外部的资源，并充分利用以满足生理、心理、经济、社会交往等方面的需求。6.1.2 救助服务——救助服务应符合

MZ/T

中

的要求。DB

13/T

5715—20236.1.3 环境适应——

环境适应应符合

中

的要求。6.1.4 心理支持心理支持服务包括但不限于：——应动态识别特困老人的认知和情绪问题，必要时转介专业人士；——应为有需要的特困老人提供心理支持、情绪疏解、认知调节，帮助摆脱抑郁、焦虑、强迫、偏执等心理问题困扰；——应帮助特困老人形成正面的自我认知，增加自我认同感和自我效能感。6.1.5 危机干预危机干预服务包括但不限于：——动态识别特困老人所面临的危机，应重点侧重自杀/自伤、他伤、虐待和疏于照顾等；——对危及生命安全的行为，应视情况进行适当约束或其他限制；——应评估危机的缓急程度、可处理危机的资源、以往危机介入的服务记录等；——应统筹制定危机干预计划；——应提供紧急介入服务；——应进行危机干预评估与总结，巩固特困老人已有的改变，增强独立解决问题的能力和信心；——应进行危机干预善后工作，防止同类危机再次发生。6.1.6 安宁疗护安宁疗护服务包括但不限于：——应开展生命教育，帮助特困老人树立科学的生死观；——宜辅助医疗专业人员为临终老年人提供减轻疼痛和症状的服务；——应密切关注特困老人的情绪变化，提供相应的心理支持；——宜协助特困老人在健康或意识清醒时制定生前预嘱／预立照护计划，保障老人在决定生命问题方面起主导作用；——宜协助特困老人完成未了心愿、器官捐赠、医疗费用以及遗嘱等问题；——应提供哀伤辅导服务。6.1.7 社会支持网络建设社会支持网络建设应符合MZ/T

中5.7的要求。6.1.8 个案管理个案管理服务包括但不限于：——应挖掘具有多重需求的特困老人，建立关系，确定是否需要个案管理服务；——应使用评估工具对特困老人需求进行全面的评估；——应制定关怀计划，并邀请意识清楚的特困老人参与；——应协调推进心理咨询、医学、护理学、康复治疗学、法律等专业人才为特困老人提供服务，促进跨专业协作，满足个性化需求；——应监督与评估服务过程，发现问题，应及时沟通反馈，解决问题；——应做好结案工作，总结服务经验，持续提升服务质量。个性化服务6.2.1 失能老年人失能老年人服务包括但不限于：——宜参与失能老年人居室及活动区域布置，帮助打造适老化、舒适化的居住环境；——宜协助制定与实施康复计划；DB

13/T

5715—2023——应为失能老年人提供强度适宜的文化娱乐活动。6.2.2 失智老年人失智老年人服务包括但不限于：——应评估失智老年人安全风险，重点识别跌倒、坠床、噎食、误吸、误食、烫伤、走失、自伤、自杀等风险，并制定相应的社会工作紧急干预方案；——宜参与失智老年人的居室及活动区域布置，帮助打造易辨识的居家氛围生活环境；——宜协助制定与实施认知康复计划；——应为失智老年人提供益智类的文化娱乐活动。6.2.3 低保老年人低保老年人服务包括但不限于：——应协助低保老年人定期低保复核；——应开展政策宣传服务，提供有关政策信息；——应拓宽救助渠道，帮助低保老年人了解机构内外资源，充分满足各方面的需求。6.2.4 计划生育特殊家庭老年人计划生育特殊家庭老年人服务包括但不限于：——应识别并评估丧子危机后所出现的应激后创伤特征；——应协助获得政府相应的优待；——应帮助适应角色转变，重新树立丧子后的生活价值，认识人生意义，激发生活信心和希望；——应定期表达关怀，特别是重要节日；——应促进夫妻间的相互理解、包容。7 服务流程接案在接案阶段的工作包括但不限于：——与特困老人、家属、工作人员等访谈，全面收集资料；——了解特困老人的问题和需要，决定是否需要紧急介入；——与特困老人建立专业关系。预估在预估阶段的工作包括但不限于：——根据实际情况，协调进行跨专业、综合性评估，包括特困老人的问题、需求和资源状况等；——与特困老人、家属、工作人员协商，共同决定解决问题的优先次序。计划在计划阶段的工作包括但不限于：——制定服务计划，邀请意识清楚的特困老人共同参与；——设定服务计划的目的和目标。目标符合具体、可衡量、可达成、相关联、有时限的原则；——制定达成目标的可行性介入方案，包括介入策略、服务方法、行动步骤及进度安排；——预估存在的困难、风险及其应对策略和预案；——确定社会工作者和特困老人、家属、工作人员各自的任务和角色；——制定合适的服务评估方法和计划；——拟定服务所需的人力、经费、设施设备等资源保障；——签订相关文件。DB

13/T

5715—2023介入在介入阶段的工作包括但不限于：——根据服务介入方案，运用个案社会工作、小组社会工作或社区社会工作等方法为特困老人提供专业服务；——注意发掘和运用特困老人所在社会系统的资源，促进运用现有资源；——运用各种能够影响特困老人改变的力量实现改变；——采用优势视角，鼓励和协助特困老人发挥潜能；——促进特困老人所处的生活环境、社会环境的改善。评估在评估阶段的工作包括但不限于：——根据服务方案中制定的评估方案展开评估；——综合采用自我评价、服务对象评价和第三方评价等方法收集和分析相关资料，包括客观资料和主观感受与评价等；——评估方法包括过程评估和结果评估。结案在结案阶段的工作包括但不限于：——巩固特困老人及所处环境已有的改变；——增强特困老人独立解决问题的能力和信心；——避免或妥善处理特困老人因服务结束产生的负面情绪；——服务结束后为特困老人提供跟进服务。转介在转介阶段的工作包括但不限于：——在接案、介入和评估阶段，经社会工作者评估，还需要其他专业人士进行服务的，可以转介；——转介前，社会工作者应在征询特困老人意见并解释原因后，由特困老人自主决定是否进行转介；——转介时，社会工作者应向特困老人提供其他专业人员或机构的信息供其选择，并协助其联系其他专业人员或机构；——转介后，应不定期回访特困老人，询问转介的效果。8 服务方法作行政、社会工作研究等间接服务方法。专业实务技能和策略。及叙事疗法等介入方法。参见附录

A。9 服务质量控制监督9.1.1

应制定服务监督管理办法。9.1.2

应设有畅通的服务反馈渠道，对收到的投诉和建议及时回应和反馈。评价9.2.1 宜建立社工服务评价制度，制定评价方案与要求。DB

13/T

5715—20239.2.2 评价内容应包括社会工作者能力、服务方案、理念理论方法运用，服务管理及服务成效等。9.2.3 评价方法可采用社会工作者自我评价、特困老人评价、机构内部评价及第三方评价等。持续改进9.3.1 应加强社会工作督导工作，提高服务质量。9.3.2 应制定持续改进措施，及时改进服务工作。9.3.3 难以解决的问题应及时向业务主管部门或利益相关方报告。主要适用于帮助缓解抑郁，轻微认知障碍等问题；重点关注让老年人失去类和获得生活掌控感类的主题。适用于帮助老年人处理长期的情绪问题。通过向特困老人提供持续的刺激和适当的环境提示，帮助他们与现实环境接轨。主要适用于预防和缓解老年人认知混乱、记忆力衰退等问题。通过协助特困老人接触他人、参加群体活动，激发对现在和未来生活的兴趣。应聚焦在让人愉悦的活动上，避免开展让老人感到烦恼的关系、健康或无望的活动上。DB

13/T

5715—2023

附录 A（资料性