临床路径管理手册

临床路径管理手册临床路径管理工作手册科别：心血管内科年度：

工作手册使用说明1、此统计本严格遵照《中山大学隶属第六医院临床路径管理方法（试行）》制作。2、本工作手册分为十二部分：第一部分是临床路径管理制度；第二部分是临床路径工作协调机制第三部分是临床路径实施流程图第四部分是年度开展临床路径；第五部分是全院实施临床路径病种名称；第六部分是科室临床路径管理小组名单及职责；第七部分是科室临床路径标准住院流程及表单；第八部分是临床路径管理工作计划；第九部分是临床路径管理培训与会议统计；第十部分是科室临床路径变异记录表和统计单；第十一部分是科室临床路径实施评价统计及管理工作汇总与分析；第十二部分是附件，《临床路径管理督导反馈单》及《科室临床路径记录表》（记录表已经单独装订成册）。3、科室每实施1例临床路径病例，都要进行登记；对发生变异病例要进行分析、讨论与总结，并做好相关统计；每个月要进行一次临床路径实施效果评价分析，每季度进行一次临床路径管理工作汇总、分析与评价，同时做好统计。4、职能科室要严格推行监管职责，每个月对各科室实施临床路径病例都要进行检验，并将检验情况反馈到科室（反馈表一式两份，一份科室有档，一份主管部门存档）。5、本工作手册内容作为对科室临床路径管理工作考评依据，相关人员必须按时、如实填写。6、科室主任指定专门人员负责本工作手册，检验督导其填写情况，要求各种填报字迹清楚。如有些人员变更，应及时移交。7、统计本按年度编制，每年一册，注意保管。已填写工作手册由本科室妥善保留备查，保留期限为3年。8、如遇临床路径特殊情况需要统计，可另附页。

临床路径管理制度为提升医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提升病人满意度，落实落实卫生部、省卫生厅、市卫生局开展．临床路径管理工作要求，结合我院工作实际情况，制订本制度。一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊疗明确后，针对某种疾病或者某种手术制订具备科学性（或合理性）和时间次序性患者照料计划。二、院内各科室开展临床路径均需恪守本制度。三、各科室临床路径开展应该遵照科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理标准。与科室功效任务相适应，需具备符合资质专业技术人员、对应设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种诊疗护理规范、常规，优化质控病种诊疗、治疗步骤质量。四、设置组织，加强督导在院长、分管院长领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作管理、督导。医院成立临床路径管理委员会，主要负责制订我院临床路径开发与实施规划和相关制度，协调临床路径开发与实施过程中碰到问题，组织临床路径相关培训工作，审核临床路径评价结果与改进方法。临床路径指导评价小组主要负责制订临床路径评价指标和评价程序，对我院临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析，依照评价分析结果提出临床路径管理改进方法。相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任担任组长，医疗、护理人员任组员。主管医师主要负责临床路径实施、实施过程效果评价和分析；个案管理员负责与实施小组、管理委员会、指导评价小组日常联络，指导每日临床路径诊疗项目标实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通。五、质量控制，评定改进（一）进入路径病例选择要求：1、诊疗明确；2、无其它合并症、并发症和伴发病；3、病人自愿（签署知情同意书）；4、诊疗过程中未出现其它显著并发症、合并症。（二）实施过程控制与变异分析患者患者临床路径准入标准进入临床路径患者医护人员执行医疗计划，帮助做好变异检测变异分析统计临床路径退出标准依据出院标准出院分析变异原因，提出改进提议部分患者退出临床路径汇总病种资料，分析质量管理情况（三）临床路径质量控制指标1、诊疗质量指标：出入院诊疗符合率、手术前后诊疗符合率、临床与病理诊疗符合率。2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药品使用率、病死率、一周内再住院率。3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4、费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检验费用。（四）临床路径质量控制主要方法1、按照卫生部制订临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2、健全落实诊疗、治疗、护理各项制度；3、合理检验，使用适宜技术，提升诊疗水平；4、合理用药、控制院内感染；5、加强危重病人和围手术期病人管理；6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。六、各临床科室要高度重视临床路径管理工作，细化工作方案，确定详细工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，对完成临床路径病例进行登记，填写质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，确保临床路径管理工作顺利开展。七、本要求自11月1日起开始实施，由医院临床路径管理委员会负责解释、说明。

中山六院临床路径工作协调机制依照卫生部《临床路径管理指导标准（试行）》要求，结合《三级综合医院评审标准（）》及其实施细则要求，医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，建立我院多部门间和科室间协调机制。1.我院临床路径工作实施院科两级管理，成立了中山六院临床路径管理委员会、中山六院临床路径指导评价小组及各科室临床路径实施小组负责全院、床路径工作管理、协调、实施、改进等工作。2.中山六院临床路径管理委员会负责落实多部门间和科室间协调机制，协调临床路径开发与实施过程中碰到问题;每年召开一次委员会全体会议，听取全院、临床路径工作情况汇报并进行全方面总结，布署下一步工作，协调处理实施过程中碰到全院性重大问题。如有紧急事宜随时召开管理委员会会议。3.中山六院临床路径指导评价小组每六个月召开一次、临床路径指导评价小组全体会议，处理实施工作中问题，连续改进工作流程。4.、临床路径日常办事机构设置在医务部（医务科、质控科），每个月或每季度对相关信息进行汇总与分析，组织召开多科室协调会议，处理实施过程中问题。5.各科室、临床路径实施小组参加、临床路径实施过程和效果评价与分析，并依照实施实际情况对科室医疗资源进行合理调整，负责临床路径相关资料搜集、统计和整理，及时将实施过程中需要多科室协调处理问题汇总上报医务部。6.科室对实施、临床路径病种患者各类检验申请单上加盖“临床路径”章，各医技科室必须在接到检验单后在要求时限内完成常规检验及结果回报，不得影响科室、临床路径工作流程按时实施。实施、临床路径终末病历首页右上角加盖“临床路径”章后上交病案室。7.各部门各科室工作职责：1）医务部（医务科、质控科）：负责监督、临床路径科室执行该病种诊疗规范，依照、临床路径评价标准，监控临床医疗服务过程，促进服务流程完善和临床服务质量管理连续改进。并进行定时效果评定。2）护理部：组织制订临床路径护理表单及工作流程，帮助医生做好培训管理执行工作，做好患者宣传教育工作，确保病区护理人员认证落实。3）信息科：负责监督、临床路径病历电子化、规范化管理及实施过程中相关技术指导，确保、临床路径数据网络上报准确性。4）药学部：制订、临床路径用药规范和流程，保障临床路径顺利实施并负责监督。5）医技科室：制订、临床路径相关医技检验规范和流程，保障临床路径顺利实施并负责监督。临床路径实施流程图入院患者入院患者临床路径准入标准医师评定不符合标准患者符合标准患者家眷不一样意进入路径家眷同意进入路径通常诊疗计划医师通知临床路径相关情况，签署临床路径知情同意书护士通知需配合内容执行医师表单执行护理表单帮助做变异监测发生变异按表单完成治疗计划变异分析与讨论，通知患者做好变异各种统计符合退出标准要退出路径，并通知患者不符合退出标准，继续治疗进行路径患者满意度调查，提出改进提议进行路径患者满意度调查，提出改进提议科临床路径实施小组由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室医务人员任组员。实施小组设置个案管理员，由临床科室具备中级以上技术职称医师担任。临床路径实施小组人员组成：科室姓名性别组长/副组长/组员/个案管理员/路径管理信息员职称心内科程康林男组长主任医师心内科欧毛德女副组长副主任医师心内科陈志冲男组员住院医师心内科钟志情女组员护师临床路径实施小组职责1、负责临床路径相关资料搜集、统计和整理；2、负责提出科室临床路径病种选择提议，并同药剂、检验及财务等部门共同制订临床路径文本；3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本修订提议；4、参加临床路径实施效果评价与分析，并依照临床路径实施实际情况对科室医疗资源进行合理调整。个案管理员职责1、负责实施小组与委员会、指导评价小组日常联络；2、牵头起草临床路径文本，指导经治医师分析病人变异情况；3、指导临床路径诊疗项目标实施，加强与患者沟通；4、依照临床路径实施情况，定时汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订提议，并向实施小组汇报。（五）临床路径管理信息员：由科室秘书或临床路径个案管理员兼任，也能够另行指定。临床路径管理信息员职责1、做好临床路径管理信息采集、筛选、加工、传送、上报、反馈和存档等各项日常工作。2、及时、准确、全方面向医院报送临床路径管理信息，同时将医院要求信息传达成科室。医护人员推行职责1、医生职责：①参加修订临床路径与医疗相关方法。②决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。③临床路径表内治疗项目确实定、计划和执行。④进行病人康复进度评定，是否符合临床路径预期进度。⑤定时阅读变异分析汇报，提议讨论需要改良服务项目。2、护士职责：①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关部分。②监测临床路径表上应执行项目。③负责病人活动、饮食和相关护理方法。④帮助、协调病人按时完成项目。⑤统计、评价是否达成预期结果。⑥负责提供病人与家眷健康教育。⑦制订和执行出院计划。⑧有变异时，仔细统计变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。⑨定时阅读变异分析汇报，参加小组讨论并提议需要改良服务项目。

科室实施临床路径表单（可将本科室实施临床路径病种标准住院流程打印后粘贴于此）

临床路径实施小组年度工作计划一、年度计划继续做好临床路径管理工作，规范开展临床路径管理，规范诊疗行为，提升医疗质量，保障医疗安全。1、继续开展临床路径工作，增加病种和数量，规范实施，不停改进。2、继续加强对临床路径质控管理工作：2、继续完善信息化建设，信息化内控管理，完成管理科室分析软件，便于考评、便于监督；推进临床路径电子化管理，希望上临床路径软件，切实处理路径管理、质控、统计等问题。靠人工操作、管理，此项工作极难做好，内涵质量极难控制。一、工作目标1、经过开展临床路径管理工作，探索适合我院临床路径管理制度、工作模式、运行机制及质量评定和连续改进体系，从检验、用药、手术、住院天数等各个方面规范诊疗程序。2、增加临床路径病种。二、组织管理1、经治医师完成患者检诊工作，科室个案管理员和科室主任、临床教授对住院患者进行临床路径准入评定。2、符合准入标准，按照临床路径确定诊疗流程实施诊疗，依照医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务计划，并将评定结果和实施方案通知相关护理组。3、相关护理组在为患者做入院介绍时，向其详细介绍其住院期间诊疗计划以及需要给予配合内容。4、经治医师会同个案管理员依照当日诊疗服务完成情况及病情改变，对当日变异情况进行分析、处理、并做好统计。

临床路径管理培训统计培训主题电子化临床路径实施培训

培训时间年月日培训地点主讲人统计人参加人员（签到）培训内容HIS系统已正式上线并在不停更新过程，临床路径实施得益于电子化，嵌入HIS系统，使路径实施更为人性化、科技化。培训内容以下：注：科室培训材料可保留在临床路径文件盒内临床路径管理培训统计培训主题临床路径实施步骤

培训时间年月日培训地点主讲人统计人参加人员（签到）培训内容临床路径实施步骤，包括以下过程：1、遴选专业病种，编制实施路径。我科室认真遴选增加临床路径病种，结合实际情况，从疾病发生率、住院日、住院费用等方面综合考虑，选择有代表性常见病、多发病实施临床路径管理，确保试点专业病种有一定例数。结合医院实际，科学编制实施性临床路径。2、亲密医患沟通。各试点科室要深入完善并落实医患沟通制度，把临床路径管理纳入医患沟通范围，对实施病种在诊治前，应将单病种临床路径管理标准和详细要求、治疗方案、医疗风险、在诊治过程中可能出现异常情况和处理方法等，及时通知患者或其亲属。3、加强科室间协作。各科室要加强统筹协调，坚持“以病人为中心”，以临床路径管理为关键，亲密加强各科室之间联络与协作，使医技科室、职能部门、各临床科室等主动主动地按照临床路径要求，推行好各自职责，落实好相关任务，确保临床路径管理工作顺利实施。4、加强临床路径管理试点工作资料管理与搜集工作。建立临床路径病人登记本，为我院临床路径管理质量评定和连续改进提供资料。5、及时总结评定。科室每个月要对开展临床路径情况进行总结评定，包含开展例数、效果评价、开展过程中存在问题等，相互学习好做法和先进经验，确保试点工作取得实效，不停提升我院临床路径管理水平。注：科室培训材料可保留在临床路径文件盒内床路径管理会议统计会议主题上六个月临床路径实施情况分析

会议时间年月日会议地点主讲人统计人参加人员（签到）会议内容上六个月进入路径病例数21例，变异数0例，符合病例数24例，入径率87.5%，完成率100%。总体来讲，入径率较前显著上升，漏报率降低。再次向大家提出，出现以下情况时，患者应该退出临床路径：（一）在实施临床路径过程中，患者出现了严重并发症，需要转入其它科室实施治疗；（二）在实施临床路径过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径；（三）发觉患者因诊疗有误而进入临床路径；（四）患者出现严重医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径。

临床路径管理会议统计会议主题下六个月临床路径实施情况分析

会议时间年月日会议地点主讲人统计人参加人员（签到）会议内容下六个月实施临床路径以来，进入路径病例数25例，变异数0例，符合病例数36例，入径率69.4%，完成14例，完成率56%。病例数增多，入组率提升，但完成率降低，仅56%。分析原因以下：该时期病人出现并发症增多，造成住院天数延长，影响完成率费用超标手术医师在外进修，手术无法及时完成，影响完成率科室临床路径变异记录表序号患者姓名性别住院号病种或手术名称入院时间出院时间变异时间原因*个案管理员123456789101112131415*原因代码：A．病人/家眷原因B3会诊延迟C5手术室安排延迟Al病情改变（合并发症）B4主治医师决定手术耗材C6没有适宜病房转出A2入院即合并有其它疾病B5主治医师决定药品C7部门休假造成延迟A3要求其它治疗（或会诊）B6其它：C8其它：A4无法配合医护指导C．系统原因D．出院计划原因A5其它Cl缺乏设备Dl病人/家眷拒绝出院安排B．医生/护士原因C2设备故障D2家眷无法依预期出院时问接病人出院Bl医嘱延迟C3排定检验（验）延误D3经济问题不愿接病人出院B2执行医嘱延迟C4检验（验）汇报延迟D4其它注：1、原因*栏只填代码；2、每个月汇总发生临床路径病种变异病例，于每个月30日前报质控科，邮箱：;3、变异病例多，记录表复制后再进行填报；填报人：

科室临床路径变异统计单临床路径名称：科室：患者姓名性别住院号入院日期年月日变异日期年月日出院日期年月日变异原因：(在符合“□”里面打“√”，可复选）A．病人/家眷原因A1□病情改变（合并发症）C2□设备故障A2□入院即合并有其它疾病C3□排定检验（验）延误A3□要求其它治疗（或会诊）C4□检验（验）汇报延迟A4□无法配合医护指导C5□手术室安排延迟A5□其它C6□没有适宜病房转出B．医生/护士原因C7□部门休假造成延迟Bl□医嘱延迟C8□其它B2□执行医嘱延迟D．出院计划原因B3□会诊延迟Dl□病人/家眷拒绝出院安排B4□主治医师决定手术耗材D2□家眷无法依预出时间接病人出院B5□主治医师决定药品D3□经济问题不愿接病人出院B6□其它D4□其它：C．系统原因C1□缺乏设备讨论分析采取方法经治医师署名主治医师署名护士长署名科主任署名

201年月临床路径病种实施效果评价表临床路径病种名称：评定指标完成情况备注工作量指标该病种住院患者总人数进入路径患者总人次数完成路径人次数出现变异患者数入径率(%)入径完成率(%)效率指标平均住院日（天）手术病人术前平均住院日（天）效果指标治愈人数治愈率（%）好转人数好转率（%）死亡人数死亡率（%）院感发生人数院感发生率（%）手术病人手术部位感染人数手术病人手术部位感染率(%)出院30日内再住院人数出院30日内再住院率(%)手术病人非计划重返手术室人数手术病人非计划重返手术室发生率(%)前3位常见并发症及发生率并发症：并发症发生率(%)并发症：并发症发生率(%)并发症：