病因与疾病危险因素的循证评价与应用

儿科学

第一章绪论复旦大学附属儿科医院桂永浩循证医学

循证医学

第十一章疾病病因/危险因素证据的循证评价与应用第一节概述第二节描述性研究类证据的循证分析与评价第三节分析性研究类证据的循证分析与评价第四节疾病病因/危险因素证据的临床应用第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用第一节概述第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用一、病因/危险因素的概念二、病因与疾病危险因素研究的主要步骤三、疾病病因/危险因素研究证据论证强度与分级四、因果关系的判断标准第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用一、病因/危险因素的概念

（一）病因及其历史演变鬼神、上帝、天意金木水火土人活的传染物迷信阶段朴素唯物主义生物学病因的萌芽理物第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用金木病原物环境宿主三角模型生理社会物化机体轮状模型病因网模型第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用

LilienfeldAM.（1920-1984）约翰.霍普金斯大学流行病学教授那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是疾病的病因；当其中某个或多个因素不存在时，人群的疾病频率就会下降。第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用（二）病因模型ModelofDisease环境Environment病因Agent宿主Host图11-1流行病学三角（epidemiologicaltriangle）第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用图11-2病因的轮状模型（wheelmodel）生物环境社会环境遗传内核理化环境宿主第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用图11-3病因网模型（webofcausation）第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用二、病因与疾病危险因素研究的主要步骤第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用三、疾病病因/危险因素研究证据论证强度与分级表11-1各种病因学研究的论证强度研究设计类型时间性可行性论证强度随机对照试验前瞻性差++++队列研究前瞻性较好+++病例对照研究回顾性好++横断面调查断面好+个案调查、病例报告、病例分析现在，回顾好+/－第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用联系的时间顺序联系强度联系的特异性联系的可重复性四、因果关系的判断标准第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用联系的合理性病因与疾病分布一致剂量反应关系去除可疑病因引起疾病发生频率的下降或消灭第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用第二节

描述性研究类证据的

循证分析与评价

第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用一、描述性研究类证据的真实性评价二、描述性研究类证据的重要性评价三、描述性研究类证据的适用性评价第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用一、描述性研究类证据的真实性评价（一）样本是否具有代表性（二）研究事件是否有明确公认的定义（三）是否存在偏倚及其影响第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用研究是否主观选择研究对象

研究是否随意变换抽样方法研究是否考虑到幸存者偏倚研究的应答率如何（一）样本是否具有代表性第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用（二）研究事件是否有明确公认的定义对于个案调查、病例报告及病例系列分析,由于有的是特殊病例或是新发疾病第一次报道，可能没有公认的定义，但应详实描述。对需要鉴别诊断的疾病应明确定义。第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用对于现况调查，如调查某病的患病率，或某事件在人群中的流行率，应对疾病或事件如某一行为的发生率给出明确的定义，而且定义应是国际上公认的定义。第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用选择偏倚信息偏倚混杂偏倚

（三）是否存在偏倚及其影响第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用描述性研究证据的重要性，即表述某个研究事件的指标的高低，从不同角度说明疾病对人群的危害程度。其常用指标包括发病率、患病率、死亡率、病死率等。在点估计的基础上，上述描述性研究结果还需要进行区间估计。二、描述性研究类证据的重要性评价第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用三、描述性研究类证据的适用性评价（一）描述性研究文献结论是否适用于公共卫生学决策和处理临床患者（二）描述性研究类证据对患者是否有重要价值第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用第三节

分析性研究类证据的

循证分析与评价

第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用一、分析性研究类证据的真实性评价二、分析性研究类证据的重要性评价三、分析性研究类证据的适用性评价第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用一、分析性研究类证据的真实性评价病因/危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设计方法病因/危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象样本是否具有代表性危险因素和疾病之间有否剂量效应关系第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性病因致病效应的生物学依据是否充分是否存在偏倚及其影响第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用二、分析性研究类证据的重要性评价（一）分析性研究类证据常用的指标1.相对危险度（relativerisk，RR）也叫危险比（riskratio）或率比（rateratio），是反映暴露与发病（死亡）关联强度的最有用的指标公式为：意义：暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍2.比值比（oddsratio，OR）其意义表示病例组中暴露于该因素者与未暴露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数。比值比（OR）＝3.绝对危险增加率

（absoluteriskincrease,ARI）也称作归因危险度（AttributableRisk,AR），是指与非暴露组相比，暴露组发病率的增加。AR=暴露组发病或死亡率－非暴露组发病或死亡率4.相对危险增加率

（relativeriskincrease,RRI）也称为归因危险度百分比AR%,病因分值（attributivefraction）。其意义是暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。RRI=（暴露组发病率或死亡率-非暴露组发病率或死亡率）/暴露组发病率或死亡率5.导致一例疾病的发生需要暴露在可疑危险因素中易感个体的人数

（numberneededtoharm,NNH）NNH为ARI的倒数即：NNH=1/ARI在队列研究结果的四格表中，可以直接计算NNH，即：

NNH=1/{[a/（a+b）]－[c/（c+d）]}病例对照研究不能直接计算发病率，NNH的计算如下：NNH=[1－PEER（1－OR）]/[（1－PEER）×PEER×（1－OR）]（二）分析性研究类证据的精确度估计除了评价因果关系的强度外，还需评价相关强度的精确度，方法是计算RR或OR的95%可信区间（ConfidenceInterval，CI），如果范围越窄则其精确度越高。95%CI下限和上限值之间不包含1.0时有统计学意义。三、分析性研究类证据的适用性评价（一）分析性研究文献结论是否适用于公共卫生学决策和处理临床患者（二）分析性研究类证据对患者是否有重要价值第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用第四节

疾病病因/危险因素证据

的临床应用第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，H.pylori）与胃癌发病之间的关系第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用一、证据的真实性

（一）病因/危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设计方法①ShikataK,etal.Population-basedprospectivestudyofthecombinedinfluenceofcigarettesmokingandHelicobacterpyloriinfectionongastriccancerincidence.AmJEpidemiol,

2008,168（12）:1409-15.第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用②UemuraN,

etal.Helicobacterpylori

infectionandthedevelopmentof

gastriccancer.NEnglJMed,

2001,345（11）:784-9.两项研究结果均显示H.pylori感染是胃癌的危险因素。在本例中，我们找到的证据是队列研究文章，其论证强度高于病例对照研究。第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用（二）病因/危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理本例中我们检出的文章是队列研究。两篇文献中均表明，研究对象在进入队列观察时均未患胃癌，在纳入队列之时即采集血液样本进行了H.pylori感染情况的血清学检测。因此两项研究中H.pylori感染和胃癌发生的因果效应的先后顺序是确定的。第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用（三）随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象Shikata的队列研究随访期为14年（1998-2002年），全部研究对象均完成了随访。Uemura的研究的平均随访期为7.8年，文章中未提及失访情况。两项研究通过专业知识分析随访期是合理的。第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用（四）样本是否具有代表性Shikata的队列研究队列共纳入研究对象1071人，Uemura的队列纳入了1526人。两项研究的样本量足够大。第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用（五）危险因素和疾病之间有否剂量反应关系两项队列研究均采用定性方法检测H.pylori感染情况，因此不能确定H.pylori感染与胃癌之间是否有剂量反应关系。第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用（六）病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性我们的检索发现，来自不同国家及不同研究者的多项研究都提示相似的研究结果，包括几项meta分析也得到了相似的结论。第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用（七）病因致病效应的生物学依据是否充分虽然有目前关于感染性因子与肿瘤关系的研究呈指数增长，但是H.pylori感染导致胃癌的机制仍未可知。第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用（八）是否存在偏倚及其影响在分析时采用了多因素分析的方法，对可能的混杂因素包括年龄、吸烟、消化性溃疡史、肿瘤家族史、体重指数、血清总胆固醇、体力活动、饮酒、饮食因素等进行了调整，在一定程度上控制了混杂偏倚的影响。第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用二、证据的重要性（一）证据的关联强度使用的统计学指标是风险比（hazardratio,HR）。一般认为HR和RR的意义一样。其结果是调整混杂因素后的HR为2.68。第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用Uemura的研究中，1246个H.pylori阳性的人有36人（2.9%）在随访期间发生了胃癌，280个阴性的人中无胃癌病例发生。第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用（二）证据的精确度估计Shikata的研究中，HR的95%CI在1.21~5.93之间。由此可见，95%CI下限和上限值之间不包含1.0，有统计学意义。第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用三、证据的适用性本例中我们检出的两项研究均在日本人群中进行，Shikata的研究对象为健康筛检人群，均为40岁以上男性，平均年龄58岁。第11章病因与疾病危险因素的循证评价与应用Uemura的研究