非酒精性脂肪肝专业课件

非酒精性脂肪性肝病1完整编辑ppt

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝及由此演变而来的脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化、脂肪性肝硬化。2完整编辑ppt明确肝损害的因素：药物（他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等）、全胃肠外营养、甲状腺功能减退症、炎症性肠病、库欣综合征等可导致肝脂肪变的特殊疾病；排除肝炎病毒感染、自身免疫性肝病、原发性血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症和肝豆状核变性等引起的肝脂肪变。3完整编辑ppt病因及发病机制

肥胖、2型糖尿病、高脂血症等单独或共同成为NAFLD的易感因素。肝细胞内脂质特别是甘油三酯沉积是形成NAFLD的一个先决条件。4完整编辑ppt

导致脂质沉积的代谢异常机制可能与下列几个环节有关：脂质摄入异常：高脂饮食、高脂血症以及外周脂肪组织动员增多，促使游离脂肪酸（FFA）输送入肝脏增多；线粒体功能障碍，FFA在肝细胞线粒体内氧化磷酸化和β氧化减少，转化为甘油三酯增多；肝细胞合成FFA和甘油三酯增多；极低密度脂蛋白（VLDL）合成不足或分泌减少，导致甘油三酯运出肝细胞减少。5完整编辑pptNAFLD形成的病理生理改变，目前提出“两次打击”学说：第一次打击主要是胰岛素抵抗（IR），引起良性的肝细胞内脂质沉积。IR由脂肪组织分泌的多种脂肪细胞因子引起。脂肪组织可分泌瘦素、TNFα、脂联素、抵抗素及IL-6等多种细胞因子，在IR的发生机制及多个病理过程中发挥作用。IR不仅可以加强周围组织脂肪的分解，也可形成高胰岛素血症。异常的肝细胞表面胰岛素受体减少且受体缺陷，使肝细胞对胰岛素的敏感性降低，加重IR。形成了IR与NAFLD之间的不良循环。6完整编辑ppt

第二次打击主要是氧应激和脂质过氧化，是疾病进展的关键。氧应激状态是指活性氧（reactiveoxygenspecies，ROS）及其代谢产物的产生超过对其防御或去毒能力，即促氧化物和抗氧化物之间的动态平衡失调。各种不同病因引起氧游离基或ROS形成增多以及脂肪酸氧化障碍，导致肝细胞脂肪沉积。持久大量的ROS产生引起脂质过氧化反应，形成脂质过氧化产物（1ipidperoxide，LPO），导致脂肪性肝病发生炎症、坏死和纤维化。7完整编辑ppt肠道菌群可能参与NAFLD发病已知肠道含有人体最大的贮菌库及内毒素池，其微生物总量达到10-100万亿。现有研究发现，肠道菌群结构和功能改变可以通过影响能量吸收、产生肥胖、促进IR、导致胆碱缺乏、干扰胆汁排泄、产生内源性乙醇等机制影响物质代谢，通过小肠细菌过度生长改变小肠动力及促进炎症因子生成，这些均与NAFLD发生或从单纯脂肪性肝病进展NASH有关。沈峰,范建高,非酒精性脂肪性肝病新进展.中华肝脏病杂志2014年3月第22卷第3期.8完整编辑ppt病理NAFLD的病理改变以大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性为特征。根据肝内脂肪变、炎症和纤维化的程度，将NAFLD分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。9完整编辑ppt单纯性脂肪性肝病：肝小叶内＞30％的肝细胞发生脂肪变，以大泡性脂肪变性为主，根据脂肪变性在肝脏累及的范围可将脂肪性肝病分为轻、中、重三型。肝细胞无炎症、坏死。10完整编辑ppt脂肪性肝炎：腺泡3带出现气球样肝细胞，腺泡点灶状坏死，门管区炎症伴（或）门管区周围炎症。腺泡3带出现窦周、细胞周纤维化，可扩展到门管区及周围，出现局灶性或广泛的桥接纤维化。11完整编辑ppt脂肪性肝硬化：肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。脂肪性肝硬化发生后肝细胞内脂肪变性可减轻甚至完全消退。12完整编辑ppt临床表现NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等症状。常规体检部分患者可发现肝脏肿大。发展至肝硬化失代偿期则其临床表现与其他原因所致肝硬化相似。13完整编辑ppt检查血清学检查：血清转氨酶和GGT水平正常或轻、中度升高（小于5倍正常值上限），通常以ALT升高为主。影像学检查：B超检查是重要而实用的手段，其诊断脂肪性肝病的准确率高达70％～80％左右。CT平扫肝脏密度普遍降低，肝/脾CT平扫密度比值≤1可明确脂肪性肝病的诊断，根据肝/脾CT密度比值可判断脂肪性肝病的程度。病理学检查：肝穿刺活组织检查仍然是确诊NAFLD的主要方法，对鉴别局灶性脂肪性肝病与肝肿瘤、某些少见疾病如血色病、胆固醇酯贮积病和糖原贮积病等有重要意义，也是判断预后的最敏感和特异的方法。14完整编辑ppt非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（诊断标准）

明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件：（1）无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周（女性<70g/周）；（2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；（3）肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD工作定义为：（1）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释；和（或）（2）有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和（或）AST、GGT持续增高半年以上。减肥和改善IR后，异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。15完整编辑ppt脂肪性肝病诊疗规范化专家建议（选摘）建议17：合并超重／肥胖的脂肪性肝病患者应控制膳食热卡总量，建议每日减少500kcal热量饮食，旨在半年内体质量下降5%～10%。建议18：中等量有氧运动（如骑自行车、快速步行、游泳、跳舞等），每周4次以上，累计时间至少150～250min，运动后靶心率>170-年龄。建议19：合并肥胖的脂肪性肝病患者，如果改变生活方式6～12个月体质量未能降低5%以上，建议谨慎选用二甲双胍等药物辅助减肥和防治糖尿病。16完整编辑ppt建议20：合并空腹血糖受损／糖耐量异常／2型糖尿病的脂肪性肝病患者，建议使用二甲双胍和吡格列酮等胰岛素增敏剂防治糖尿病。暂不推荐胰岛素增敏剂用于NASH患者肝损伤和肝纤维化的治疗。建议21：改变生活方式3～6个月以上，血清LDL-C仍大于4.14mmol/L时，建议使用他汀类药物以减少心血管事件的发生。至今尚无证据显示调脂药物对NAFLD和NASH患者的肝病有防治作用。建议22：合并高血压患者，降压药物首选ARB或ARB+钙离子拮抗剂治疗；合并脂肪性肝硬化的高血压病患者，建议应用非选择性β受体阻滞剂兼顾降低动脉血压和门静脉压力。17完整编辑ppt建议23:保肝抗炎药物作为辅助治疗主要用于以下情况：①肝活检确诊的NASH患者；②临床特征、实验室指标改变以及影像学检查等提示可能存在明显肝损伤和（或）进展性肝纤维化者，例如血清转氨酶持续增高以及合并代谢综合征和2型糖尿病的NAFLD患者；③拟用其他药物因有可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案实施者，或基础治疗过程中出现血清转氨酶增高者；④中-重度酒精性肝炎患者。合理选用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、双环醇、维生素E、熊去氧胆酸、甘草酸制剂等中西药物，疗程常需6～12个月以上。18完整编辑ppt胰岛素增敏剂在NAFLD的应用二甲双胍噻唑烷二酮类

OzturkZA,KadayifciA.Insulinsensitizersforthetreatmentofnon-alcoholicfattyliverdisease.WorldJHepatol.2014Apr27;6(4):199-206.19完整编辑ppt20完整编辑pptMetforminimprovesinsulinsensitivityandserumALTandASTlevelsinthemajorityofsubjects;however,ithasnosignificanteffectonliverhistology.TheprecisedoseanddurationoftreatmentisunknownandthebeneficialeffectsonserumALTonlycontinuedduringtreatment.MetforminhasnoapparentincreaseintheriskoflacticacidosisandunliketheTZDs,itisnotencumberedbyweightgainorpotentialhepatotoxicity.Accordingtocurrentdata,itcannotbesuggestedforthespecifictreatmentofNAFLDorNASHbutcanbegiveninpatientswithbothNAFLD/NASHandtype2DM.21完整编辑ppt22完整编辑pptAlthoughtheresultsofstudiessuggestsomebenefitsfromTZDs,amajorproblemalsoemerges:safetyoflong-termtherapyandadverseeffects.TheuseofrosiglitazonehasbeenhighlyrestrictedintheUnitedStatesandprohibitedinEuropeduetotheincreasedriskofcoronaryevents.Ontheotherhand,pioglitazoneisassociatedw