2022年等级医院评审标准(护理部分)

千里之行，始于足下让知识带有温度。第第2页/共2页精品文档推荐2022年等级医院评审标准(护理部分)第五章护理管理与质量持续改进

5-1护理垂直管理体系

项目基本要求主要内容和评审要点档次评审办法评档标准

5-1-1院领导履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体系，对护理工作实施目标管理。5-1-1-1有在院长

（或副院长）领导

下的护理组织管理

体系，对护理工作

实施目标管理。

各项指标符合要求：C查阅资料（进展规划、协调机

制），访谈，现场查看落实

任何一项指标未

达到，不得

“C”

1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作

机制，定期专题讨论护理工作。

2、有护理工作中长久规划、年度方案，贯彻我省《关于促进我省护理事业改

革进展的指导意见》、省护理事业进展规划的相关要求。

3、有措施保障落实护理中长久规划、年度方案，并有总结。

符合“C”，并：B查阅文件、记录及有关资料,访

谈相关人员实地查看软硬件

设施

1、职能部门、科室对护理目标落实状况有监管及督查。3分，未达到不得

分

2、护理目标管理有信息化支持。2分，未达到不得

分符合“B”，并：

A

查阅资料，现场查看，访谈

1、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与方案有效落实。5分，未达到不得

分

5-1-2护理管理队伍素养能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理学问培训。5-1-2-1三级护理

管理人员达到任

职要求，具备较高

的业务水平，并定

期参与管理相关

学问培训。

各项指标符合要求：C查阅原始资料、台账，并现

场查看落实状况。

任何一项指标未

达到，不得

“C”

1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。

2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3年以上工作经受。

符合“C”，并：B查阅资料、实地查看

1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。2分，未达到不得

分

2、特别部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系

统的专科培训。

3分，未达到不得

分符合“B”，并：A查阅资料（护士长及以上人员

培训记录）、实

地查看

1、护理管理人员管理学问不断更新，每年参与省级以上护理管理相关培训1-2

次，适应岗位进展需求。

5分，未达到不得

分

5-1-3依据法5-1-3-1依据法各项指标符合要求：C查阅资料、现场查看执任何一项指标未达

到，不

律规矩、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程律规矩、行业指南、

标准，制定并落实护

理制度、常规和操作

规程。

1、依据法律规矩、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等，建

立护理制度、常规、操作规程，定期修订。

行状况得“C”

2、对相关人员有护理制度、常规、操作规程等方面的培训、考核。

3、落实护理制度、常规及操作规范。

符合“C”，并：B

查阅资料、实地查看科室

及职能部门的改进措

施的落实状况

1、科室对护理制度、护理常规、操作规程的落实状况有自查、分析、整改，

措施落实有效。

3分，未达到不得分

2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程的落实状况有检查与监督，措

施落实到位。

2分，未达到不得分

符合“B”，并：

A

查阅资料、追踪改进成效

1、持续改进有成效，各项护理制度、常规、操作规范落实到位。5分，未达到不得分

5-2护理人力资源管理

项目基本要求主要内容和评审要点档次评审办法评档标准

5-2-1实施护理人员分层级管理。5-2-1-1对护理人

员采取分层级管

理，明确并落实岗

位设置、岗位职责、

工作标准和岗位技术

能力要求。各层级护

理人员比例构成合

理。

各项指标符合要求：

C

查阅分层级管理相关制

度、岗位设置、岗位职

责、分级管理档案等；追

踪护士晋级考核的落实；

访谈护士各岗位层级上下

流淌状况。

任何一项指标未达

到，不得

“C”

1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（2022

版）》，明确岗位职责和工作标准。

2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养计划，有统

一的护理人员分级管理档案。

3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。

4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。

符合“C”，并：

B查阅资料

1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。5分，未达到不得分

符合“B”，并：A查阅资料、个案追踪、现

场访谈

1、持续改进有成效，N1：N2：N3：N4级护理人员比例构成合理，护理分层

级

管理落实。护理人员年离职率<5%。

5分，未达到不得分

5-2-2护理人力资源采取弹5-2-2-1对护理人

力资源采取动态调

各项指标符合要求：

C

查阅护理人员名册、排班

表，了解护理人员配

任何一项指标未达

到，不得“C”

1、各护理单元护士基数按照专科特点采取差别化配置，符合《医院各科护士

性调配。配，有机动护理人

力资源储备，人员

调配和临床排班满

足临床工作需要。

排班机制灵便。基数配置参考标准（试行）》。置；追踪现场查看科室护理人

员配置、护士分管床位是否能

级对应；白班、夜班的护士结

构和数量是否合理，满足临床

需要等

2、采取护理人力资源动态调配，结合专科特点、护理工作量采取多种形式的

弹性排班。排班体现患者病情与护士能力相适应。

3、有机动护理人力资源（N2以上）储备、调配的计划，并执行。对储备人员

有培训和考核，可供紧张状态或特别状况下调配使用。

4、夜班和各科室高峰时段，当危重病人比例超过20%，排双班。夜班机制灵

活。

5、护理人力资源管理有信息化支持。

符合“C”，并：

B

访谈护士长和查阅科室排班表

了解护理人力资源是否动态调

配和能级对应；查阅督查

资料

1、职能部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。5分，未达到不得

分

符合“B”，并：

A

查阅资料、个案追踪、现场访

谈

1、持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。5分，未达到不得

分

5-2-3建立科学合理的护士薪酬分配机制，实施护理绩效考核制度。5-2-3-1薪酬分配重

点向临床一线倾

斜，绩效分配考核

计划体现护理风险

与技术难度、护理

工作量、质量、医

德医风及患者惬意

度。落实护理人员

同岗同薪同待遇。

各项指标符合要求：C查阅人事、护理部门绩效分配

和考核相关资料、实地访谈

合同制护士

任何一项指标未

达到，不得

“C”

1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任

务重的临床一线护士岗位倾斜。

2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者惬意度

的绩效分配和考核计划，绩效考核结果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩，并落

实。

3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。

符合“C”，并：

B查阅资料、现场访谈

1、护理人员