电子病历相关行业知识

中兴通电子病历电子病历业务人员培训资料北京中兴通科技股份二○一O年四月托电子食病历念业务秤人员糠培训父资料睬什么匀是病播历伯病历催是病金人在真医院闪诊断连治疗伏全过慈程的者原始饿记录绒，它迹包含往有首印页、庄大病沟历、谈病程崭记录箱、检碎查检拍验结钱果、站医嘱然、手踪术记况录、眨护理蚊记录动等等厅。铸病历景的规窜范功《病忌历书课写基脸本规遍范（毛试行骄）》主２０珠０２律年９验月１项日眯关于歼发布牲《病驾历书淋写基沸本规麦范（抱试行拐）》茅的通保知谣各省盛、自采治区俩、直布辖市胀卫生皮厅局泊，中怎医药虎管理爹局，匀新疆范生产揉建设鞋兵团锻卫生定局：毙根据觉《中抬华人书民共事和国魔执业番医师者法》醒、《废医疗宰机构贪管理碌条例托》、冶《医醒疗事好故处纽理条乖例》册和《缓中华堵人民心共和佣国护超士管剪理办仪法》较，卫涂生部辟和国第家中蚂医药傍管理蹲局制敌定了椒《病鞭历书免写基乓本规世范（品试行垄）》密，现拾印发佩给你壮们，村请遵挺照执抖行。膏中华悬人民闸共和他国卫裁生部英国膏家中坦医药牌管理绍局耳二０拜０二皇年八飞月十可六日央附件哀：嗽病历碗书写恢基本话规范危(试驻行)镜第一迫章

揭基本浮要求述第一熄条典病历拣是指胃医务付人员姓在医闯疗活鸦动过衔程中浮形成卵的文淋字、晶符号用、图隆表、鼠影像届、切似片等旨资料疗的总毁和，右包括焦门（薄急）树诊病联历和蛇住院纹病历梯。勤第二调条织病历会书写跌是指由医务臭人员拜通过悉问诊狼、查史体、厌辅助巷检查届、诊恩断、胳治疗贼、护阅理等料医疗射活动演获得趟有关离资料耽，并齐进行死归纳马、分糕析、锐整理戏形成偏医疗狠活动青记录遭的行虫为。兵第三誉条到病历城书写断应当舍客观馋、真秆实、销准确寇、及柏时、云完整他。遗第四朝条宾住院顺病历抗书写拿应当秘使用下蓝黑算墨水板、碳亭素墨来水，鲁门（寸急）表诊病令历和型需复渡写的辱资料映可以将使用炒蓝或泥黑色谷油水师的圆碰珠笔员。姥第五横条蚕病历暮书写梳应当的使用谣中文擦和医扫学术识语。优通用转的外福文缩饰写和宴无正家式中武文译值名的桂症状铅、体脏征、所疾病抽名称使等可祥以使舌用外闹文。熄第六棵条谨病历蝶书写涨应当栽文字浇工整巾，字扇迹清根晰，浙表述页准确番，语驼句通饿顺，梯标点怪正确剩。书俊写过渐程中跨出现荒错字江时，责应当却用双跑线划帮在错棒字上给，不笑得采朱用刮素、粘尊、涂奸等方亩法掩倒盖或循去除崖原来懂的字瑞迹。烟第七妥条皮病历隙应当胳按照裤规定斧的内父容书泼写，蜜并由精相应送医务李人员鞠签名鸭。走实习单医务彩人员冤、试途用期询医务闭人员饮书写敬的病绍历，序应当衡经过纤在本蚁医疗从机构病合法肯执业析的医商务人猎员审畏阅、被修改配并签仆名。新进修孟医务搞人员躺应当溉由接店收进哥修的隙医疗锐机构炕根据屠其胜朗任本柱专业双工作妖的实速际情径况认渠定后葵书写珍病历恳。族第八锈条溜上级侨医务董人员苹有审召查修申改下掌级医下务人薯员书扑写的灯病历猛的责敲任。乞修改骆时，乡应当骄注明龄修改橡日期笨，修夕改人所员签建名，定并保捷持原荐记录焦清楚差、可蚂辨。疾第九浪条劫因抢舱救急明危患概者，叛未能塘及时瞎书写柳病右遗的，差有关宝医务死人员叼应当照在抢淹救结谜束后河六小誉时内块据实询补记斥，并塑加以罗注明血。搭第溪十条衰对汽按照埋有关错规定拔需取话得患议者书肉面同以意方冒可进探行的学医疗残活动里（如辩特殊躺检查缎、特帅殊治冲疗、同手术顶、实凤验性潮临床夫医疗爽等）窗，应漠当由婆患者锋本人汽签署务同意介书。应患者鞭不具饥备完旗全隶民事烦行为哨能力破时，判应当泪由其管法定铜代理葬人签穴字；渔患者执因病全无法滔签字并时，砖应当运由其今近亲触属签盗字，护没有蹲近亲炸属的愿，由及其关饱系人绒签字螺；为江抢救耐患者姿，在技法定制代理吊人或概近亲瓦属宣、关肢系人讽无法走及时厦签字军的情卫况下苍，可骑由医璃疗机至构负垂责人卵或者汽被授狭权的蛛负责买人签鸦字。由因实汽施保掩护性劣医疗膨措施贵不宜健向患犁者就誉明情暑况的茎，应盆当将瓦有关鸡情况谷通知查患者惜近亲偷属，疏由患乐者近买亲属妖签署辛同意抚书，玉并及糟时记输录。充患者雀无近仙亲属伸的或鼓者患偿者近育亲属药无法在签署矩同意忧书的讨，由升患者纵的法翼定代俩理人译或者持关系猾人签源署同及意书垦。曲第二碌章

漂门（纷急）吴诊病禾历书薪写要曲求及夕内容苍第十袭一条宫门摊（急苍）诊冰病历圈内容宵包括幸门诊声病历湿首页除（门萄诊手钱册封弄面）旧、病姥历记卫录、沙化验稼单（惯检验磨报告放）、枝医学批影像昆检查盼资料怪等。乳第十纽二条聋门猜（急肚）诊肢病历饲首页秘内容听应当避包括鼓患者暴姓名眨、性筹别、宿出生炉年月博、民其族、听婚姻格状况走、职将业、制工作遮单位棍、住稳址、始药物健过敏环史等悲项目富。田门诊厌手册米封面神内容目应当脆包括恩患者锣姓名谱、性论别、录年龄殊、工弊作单蔬位或术住址鼠、药产物过晌敏史银等项共目。火第十封三条罢门晒（急膀）诊饱病历拨记录英分为则初诊择病历校记录水和复谢诊病塞历记铸录。支初诊呼病历巧记录具书写母内容粮应当受包括掘就诊字时间筛、科垫别、婶主诉佣、现矛病史旧、既弹往史麦，阳叔性体衰征、混必要鼠的阴伍性体语征和秤辅助绍检查液结果侮，诊近断及胳治疗命意见豆和医升师签描名等技。忙复诊膝病历漂记录锐书写示内容绳应当跑包括拦就诊绵时间当、科宪别、蛮主诉平、病曾史、房必要嘱的体毅格检犹查和锯辅助桃检查已结果扯，诊拉断、下治疗仰处理充意见涌和医闭师签义名等醉。蝶急诊螺病历根书写析就诊撤时间重应当笼具体多到分躬钟。迹第十苦四条慎门使（急雹）诊笋病可桌记录鼻应当传由接挖诊医畜师在林患者寻就诊不时及谷时完说成。灰第十栏五条海抢壁救危控重患冷者时机，应严当书夸写抢门救记伍录。弦对收土入急繁诊观楼察室哭的患改者，残应当墙书写填留观耗期间非的观棉察记涌录。奴第三蛛章厌住院方病历极书写订要求润及内币容第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例计讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、２４小时内入出院记录、２４小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院院记录应当于患者入院后２４小时内完成；２４小时内入出院记录应当于患者出院后２４小时内完成，２４小时内入院死亡记录应当于患者死亡后２４小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。（十）书写入院录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足２４小时出院的，可以书写２４小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第二十一条患者入院不足２４小时死亡的，可以书写２４小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。第二十二条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第二十三条病程记录的要求及内容。（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院８小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少１次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少２天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少３天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少５天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院４８小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定内容包括在查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班医师于接班后２４小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。控（六劲）转样科记疮录是斜指患坟者住打院期乔间需享要转奥科时忙，经焰转入谣科去室医稳师会把诊并谈同意按接收女后，觉由转厕出科按室医挨师和糕转入替科室问医师脉分别础书写劳的记棵录。手包括辟转出武记录姿和转滩入记康录。通转出尝记录柄由转央出科培室医细师在阀患者球转出笔科室塔前书转写完羽成（沟紧急衫情棕况工毯业况强除外惰）；季转入辱记录币由转你入科燥室医衣师于阻患者惯转入哥后２歌４小保时内帽完成党。转农科记肚录内扯容包旁括入药院日私期、榆转出往或转梨入日牛期、俯患者县姓名谜、性罗别、筛年龄码、主堡诉、虚入院洲情唱况、摘入院铲诊断负、诊增疗经坦过、管目前银情况撤、日击前诊曲断、绘转科层目的蓝及注施意事崭项或已转入脑诊疗豆计划钟、医欧师签怒名等惨。史（七琴）阶翼段小恶结是榨指患痰者住岗院时牌间较痒长，虾由经践治医窄师每吉月所慎作病沙情及属诊疗置情况翠总结哭。阶诞段小臣结的景内容喂包括敌入院猾日期弱、小私结日正期、件患者陡姓名衣、性林别、供年龄日、主债诉、树入院掌情况防、入雹院诊表断、垂诊疗尽经过骡、目帖前情摧况、掀目前尽诊断遵、诊田疗计悲划、逼医师课签名描等。鼻交（棕接）盛班记块录、棉转科朝记录厨可代运替阶倡段小么结。绣（八窜）抢唱救记垄录是现指患睛者病刮情危座重，袍采取造抢救间措施轰时作模的记修录。五内容底包括圆病情树变化殃情况接、抢旬救无严效时井间及反措施袋、参非加抢钥救的善医务线人员酬姓名品及专晓业技犁术职出务等赴。记肥录抢纯救时怀间应流当具贯体到堤分钟德。已（九著）悉会诊拳记录夺（含宇会诊方意见坝）是瓶指患谷者在毯住院茅期间扩需要动其他芦科室刃或者席其他燕医疗努机构成协助晕诊疗排时，尿分别川由申翻请医勾师和接会诊且医师租书写吧的记脱录。言内容王包括诉申请轮会诊呜记录玉和会具诊意拍见最记录毅。申比请会诱诊记朝录应铃当简距要载伙明患朴者病鸦情及裳诊疗觉情况受、申崇请理雄由和佣目的败，申慢请会硬诊医于师签相名等避。会丰诊意男见记设录应月当有衫会诊仇意见泛，会吵诊医梯师所漏在的冰科别旺或者飞医疗魄机想构名分称、连会诊遇时间警及会脉诊医谊师签务名等蓬。拾（十联）术梦前小幻结是桥指在桌患者播手术土前，洪由经通治医筑师对意患者韵病情顾所作丰的总浅结。辅内容陵包括跑简要顽病情棒、术鞠前诊伐断、泄手术填指征粥、拟箱施手鼠术名雅称和洒方式在、拟喇施麻模醉方尘式、厨注意甘事项脾等。添（十稻一乏）术伴前讨停论记份录是饶指因弦患者葵病情蛇较重川或手亚术难哥度大姜，手站术前轻在上己级医土师主杜持下属，对庭拟实销施手扁术方阅式和坛术中斜可能萍出现宅的问励题及预应对唤措施恩所作吃的讨翻论。劫内容青包括役术前框准棵备情赤况、丈手术锻指征悔、手狐术方贿案、处可能饺出现声的意顶外及中防范套措施液、参兔加讨赤论者牌的姓懂名、饭专业奉技术粥职务须、讨征论日迹期、软记录挎者的务签名笔等。却（十兰二）悼麻醉僻记录泉是指铃麻醉情医师臭在麻劝醉实杯施中斯书写御的麻蝴醉经心过及严处理可措施距的记索录。矛麻醉匙记录孝应当侄另页印书写镜，内库容包趋括患讲者一洞般情愉况、正麻醉伯前用驼药、技术前艳诊断乔、术淹中诊社断、匹麻醉健方式唱、麻荐醉期缺间用辱药及境处理撕、手姨术起申止时午间、手麻醉抓医师桃签名氧等。盟（十纸三衣）手金术记疏录是今指手攀术者巩书写拔的反阴映手杜术一酒般情吵况、您手术凭经过升、术令中以余现及沉处理穷等情阳况的臂特殊弓记录盲，应祸当在谱术后夫２４删小时腥内守胖成。馆特殊本情况袋下由胖第一丢助手样书写啊时，吩应凡有手桃术者拥签名储。手盛术记耐录应乞当另奋页书携写，毅内容就包括薄一般祖项目博（患沟者姓陆名、式性别区、科煌别、棍病房狸、床摊位号脑、住规院病谱历号刃或病请案号连）、嚼手术汇日期据、术观前诊及断、离术中水诊断恐、手毙术现名称叉、手摔者及闯助手肿姓名遗、麻浩醉方翅法、渣手术前经过店、术驳中出笨现的租情况遍及处殖理等透。腰（十乏四）华手术酷护理页记录偷是指征巡回军护士凑对手浮术患俯者术诚中护铺理情右况及血所用紧器械刃、敷馆料督的记探录，放应当帝在手塞术结赏束后更即时占完成旋。手币术护练理记猜录应隆当另纯页书倡写，傲内容银包括她患者色姓名秘、住公院病愈历号晃（或框病案缠号）晨、手挤术日猾期、璃手术近名称型、术断中护挑理情佳况、岂所用注各组种器唤械和困敷料构数量洞的清闭点核氧对、凝巡回搅护士唐和手典术器扒械护时士签笨名等杰。哨（十或五）厚术后兰首次井病程句记录尊是指扬参加网手术协的医超师在但患者顷术后夫即时约完成和的病矛程记佩录。楚内容洪包括乌手术赌时间弯、术旧中诊回断、嘉麻醉救方式性、手日术方搞式、壶手术烈简要众经过积、术栏后处趟理措筒施、钥术后类应当免特别篇注意浮观察凤的事搏项等造。范第二姿十四桑条池手术娱同意走书是阅指手渡术前愁，经槽治医书师向汽患者亩告知唇拟施说手术物的相掌关情朝况，纤并由戴患者往签署原同意碌手术爽的医备学文介书。苗内容丰包括副术前定诊断土、手感术名喉称、味术中断或术柱后可打能出弄现的筒并发允症、络手术薄风险骑、患骂者签伏名、述医师墓签名街等。误第二额十五爬条烫特殊歌检查润、特摩殊治龙疗同凝意书添是指京在实缸施特饮殊检寿查、锋特殊粉治疗驶前，抗经治舱医师列向患泥者告用知特构殊检旬查、型特殊托治疗效的相态关情袖况，絮并由赴患者惑签署活同意钻检查花、治剑疗的幻医学贯文书叹。内姑容包秒括特则殊检娃查、炊特殊径治疗别项目问名称戏、目拢的、姑可能其出现晃的并扬发症饱及风姑险、搅患者昨签名赴、医仔师签丈名等由。柱第二却十六测条团出院握记录剪是指柳经治泊医师场对患龙者此骑次住舒院期惕间诊烂疗情惰况的雷总结筑，应秘当在烂患者共出院盘乒２黑４小腿时内金完成速。内绘容主饮要包巧括入浆院日狸期、达出院孙日期缠、入亦院情天况、糠入院隶诊断赤、诊蹲疗经植过、纳出院锹诊断托、出抽院情唯况、宇出院培医嘱冤、医种师签沿名等让。耽第二沈十七摘条伶死亡哗记录贡是指瞎经治罗医师堤对死差亡患趋者住范院期男间诊变疗和是抢救凡经过珍的记奸录，苗应当状在患需者死设亡后傍２４长小时戴内完汪成。训内容松包括槽入院取日期遗、死温亡时糊间、置入院洁情况谁、入酸院诊透断、坊诊疗顶经过聋（重列点记忙录病晃情演轮变、缠抢救油经过姐）、公死亡迈原因已、死背亡诊披断等依。记霞录死记亡时踏间应港当具跳体到匙分钟恒。流第二俗十八踩条扫死亡矛病例盯讨论流记录舒是指疯在患回者死茫亡一祥周内害，由海科主障任或际具有期副主睛任医蓄师以赢上专粉业技蹦术职草务任沃职资赚格的横医师违主持洽，对肾死亡忙病例古进行功讨论微、分燃析的贤记录爪。内怎容包货括讨抗论日博期、底主持龙人及仁参加础人员际姓名备、专况业技校术职亲务、砖讨论吐意见滨等。凳第二套十九疫条乞医嘱冠是指挥医师信在医枪疗活凡动中勾下达数的医结学指兽令。逮医嘱办内容漂及起来始、姐停止堪时间需应当搅由医赔师书真写。后医嘱干内容瓣应当康准确承、清沟楚，坟每项根医嘱串应当梁只包稀含一腊个内聪容，酸并注套明下盼达时秀间，识应当蹲具体捆到分雕钟。连医嘱片不得样涂改手。需堡要取素消时销，应必当使崇用红触色墨甜水标趁注“宫取消持”字晌样并子签名睁。喊一般苗情况株下，牙医师夺不得晃下达择口头掌医嘱路。因待抢救从急危洲患者贵需要筑下达钢口头捎医嘱圾时，峰护士蚊应当夕复诵持一遍抖。抢倡救结黑果后倾，医贫师应斩当即毕刻据值实补馋记医刷嘱。病医嘱川单分痒为长记期医响嘱单吐和临兰时医属嘱单部。紧长期胃医嘱升单内污容包牺括患脚者姓匆名、旱科别鼓、住念院（物或病想案号来）、艺页码挂、起嫌始日筒期和够时间存、长糕期医县嘱内管容、肚停止模日期黄和时浪间、伴医师损签名为、执雨行时影间、选执行皆护士窗签名见、临路时医机嘱单绍内容测包括寇医嘱钓时间破、临功时医傻嘱内清容、皮医师启签名犹、执鸡行时伪间、鲁执行主护士轿签名纽等。炭第三衰十条旺辅合助检候查员光报告思单是厘指患渣者住颗院期犹间所尼做各赞项检洗验、词检查淘结果术的记疼录。普内容够包手启括患象者姓骆名、舰性别兄、年纵龄、蛙住院清病历午号（鼠或病皂案号芳）、哭检查挑项目佩、检茅查结躬果、妇报告石日期罗、报咽告人家员签拐名或胸者印贸章等蛮。承第三丛十一尸条奇体温匀单为丘表格其式，阳以护蛋士填蓄写为额主。篮内容物包括营患者食姓名靠、科巩室、朱床号眉、入棚院日漆期、券住院颂病号纺（或们病案托号）脱、日优期、算手术勾后天逗数、洒体温晕、脉茫搏、丈呼吸忍、血堂压、件大便片次数傲、出门入液举量、粥体重寸、住料院周甜数等顶。喝第三施十二沾条铜护理静记录价分为边一般冷患者驾护理闹记录敏和危须重患仔者护谨理记矿录。族一般啊患者榆护理笋记录萌是指黄护士重根据友医嘱知和病游情对幻一般银患者源住院扮期间尊护理历过程匹的客毙观记扯录。留内容侵包括请患者浪姓名荒、科因别、究住院劣病历侮号（析或病古案号耀）、汁床位炸号、境页码隆、记桑录日互期和预时间纳、病洋情观驼察情艺况、术护理乖措施呢和效纲果、河护士届签名貌等。商危厨重患泉者护尽理记绍录是秃指护段士根辛据医粮嘱和灾病情三对危芽重患貌者住为院期挂间护级理过屈程的无客观妨记录凉。危婚重患搭者护堡理记犯录应注当根扑据相隆应专延科的漆护理转特点挠书写穷。内秆容包姑括患兔者姓胜名、她科前别、除住院均病历刻号（珍或病践案号秋）、沾床位撒号、信页码椅、记杆录日妨期和唱时间惊、出爽入液敞量、昌体温芝、脉补搏、堂呼吸衔、血瞧压、星等病意情观做察、械护理逼措施泪和效杂果、驾护士慌签名冤等。独记录百时间握应当万具绍体到对分钟痰。第四章其他第三十三条住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发［２００１］２８６号）的规定书写。第三十四条特殊检查、特殊治疗的含义依照１９９４年８月２９日卫生部令第３５号《医疗机构管理条例实施细则》第８８条。第三十五条中医病历书写基本规范另行制定。第三十六条本规范自２００２年９月１日起施行。病历的评分标准(某地不代表所有地区)病案首页(10分)入院记录(20分)病情记录(40分)出院记录（死亡记录）(10分)辅助检查(5分)基本要求及医嘱单(5分)知情同意书(10分)什么是电子病历电子病历(electronicmedicalrecord，EMR)是指计算机化的病历。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC卡等的应用及Internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。电子病历（EMR,ElectronicMedicalRecord）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-BasedPatientRecord）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。国内电子病历产品可以分成科研应用和临床应用两类，这两类产品在技术和功能方面有显著的不同。我国第一代用于临床的电子病历以支持自由文本录入、录入模板和关键字为特征(军惠第一代电子病历为例)，第二代以支持半结构化文档、XML为特征(广州军区总医院为例)；用于科研的电子病历主要以支持表格化病历和受限关键字选择录入为主(南京海泰公司产品为例)。电子病历(ElectronicMedicalRecord，EMR)是以医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息，它包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理需求。究竟什么是电子病历，学术界至今仍缺乏统一的认识。根据目前的研究，理想的电子病历应当具有两方面功能：1、医生、患者或其它获得授权的人，在需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息时，在任何情况下都可完整、准确、及时获得它们，并可得到准确的释义，在需要时可以最大限度地得到详细、准确、全面的相关知识。2、电子病历可以根据自身掌握的信息和知识，主动进行判断，在个体健康状态需要调整时，做出及时、准确的提示，并给出最优方案和实施计划。之所以称做理想的电子病历是因为这两方面功能看似简单，但含义深刻，数十年内很难完全实现。引入电子病历概念后，目前正在使用的纸病案一般被称做传统病历，它与电子病历的主要差别如下：1、传统病历是被动的、静态的、孤立的，电子病历是主动的、动态的、关联的传统病历完全不具有电子病历的第二方面功能，即没有主动性和智能，不能关联相关知识。纸病历放在那里，可以被阅读，也可补充新内容，但其内容与内容之间无法建立有机联系，病历内容与患者的实际状态完全脱节，病历内容与其相关知识没有连接，病历只能完成顺序不变的记载作用。电子病历的革命性不同，在于其储存的信息不再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的，不再仅是块状信息，而是知识的集合。新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联系，变换结构，根据现有的知识、规律、规则、先例，对患者的状态进行综合分析判断，主动提示相关医生或病人；提出检查、治疗计划等。例如：一个管理肾透析的电子病历系统，可以记载患者的全部相关生理指标及既往全部透析情况等资料，这些资料在进入系统时已经被加工整理，当某位患者完成一次透析治疗后，系统会根据仪器的即刻检测和医生输入的新检查结果，综合既往情况立即提出一套详细的下一阶段治疗计划或相关建议，包括是否需要增加检查项目，是否需要辅助用药，用药的计量等。医生参考系统提供的方案给出自己的方案后，电子病历系统会根据其存储的知识进行判断，如果发现有矛盾或不符合一般规律或违反特殊原则之处则提醒医生。医生可以询问有哪些矛盾，其原理及文献如何。如果医生坚持自己的方案，予以实施，并最终证明方案有效，则电子病历系统将学习这一方案，并作为先例保存。由此例可见传统病历的记录功能在电子病历中只是诸多功能的一个方面。2、传统病历无法保证数据完整，电子病历则可保证完整、准确、及时获得信息资料。传统病历的这种缺陷源自诸多方面。首先，检查、治疗、监护等技术的发展，甚至于包括管理技术的发展都在否定传统病历。按照病案管理的初衷，所有患者相关资料最后都应集中到病案中进行统一保管。X线片最先脱离病案而单独管理，病理切片、涂片更是从来没有归入病案，CT、B超、核磁等各种成象造影检查，围手术监护、透析治疗、康复治疗等等种种检查治疗获得的大量的信息均被保存在病案之外，进入病案的只是简短的报告或是部分简略的影象资料，有的除了医嘱和病程日志外甚至什么具体资料都没有留到病案中，这些信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。另一方面，由于传统病历纸介质条件的限制，既便有些资料，如一段多普勒超声录象，希望与病案一同保管，也是不可能的。信息系统投入使用后，医嘱等信息被存入计算机，尽管仍有打印页装订到病案中，但查看纸面信息的人越来越少。综合上述情况，从总趋势上不难看出，通过病案保管的患者信息占患者总信息的比例正在迅速变小，在一个不太久的未来，纸病历必然会失去其存在意义。其次，交通的发达，使人们的地域观念减弱。医疗体制改革，使患者可以选择多家医院就诊。一个人可以在北京的东城或西城的不同医院看病，也可能在深圳、西安的医院看病。采用纸病历，任何一家医院想全面得到其它医院关于某个病人的病历资料都是十分困难的。这种困难不仅限于形式，不同医院的检查结果、习惯用语、质控标准等，其它医院的医生基本上无从获知。电子病历可以全面管理各种信息资料。可以集中管理，也可以分散管理并在理论上收集完整的各种分散管理的资料。例如一位患者做CT检查，他在做检查时，放射科的医生可以即刻看到其影象，主管医生则可以通过电子病历系统在病房同时观看，但此时由于放射科医生尚未给出诊断报告，相关影象资料主要保管在放射科。当诊断做出后，相关资料通过计算机网络自动传入电子病案室永久保存，此时主管医生能体会的只是内容的不同，具体资料位于何处，不需要也不必关心。不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准在医院间完成数据传输交换，医生则可得到全面的资料，同样是不必关心病历的保存位置。3、传统病历无法得到必要的释义，无法进行知识关联所谓释义，就是解释含义。对于病案，释义包括两方面内容：一是不同医院不同医生或工作人员使用的术语或检查仪器记录的信息，其实际含义需要解释，以使不同的人能够正确获知其准确含义。例如一家医院的病案在另一家医院中被阅读时就需要做必要的释义。患者或保险公司人员等非医疗人员阅读病历更需要随时释义。二是对于由于专业、资力或新进展造成的生疏术语或新概念或新的检查、治疗项目、新药等，需要解释说明理论根据、含义、正常值、适应症等等。释义功能需要借助人工智能技术，特别是知识工程。知识关联对于医学实习生、进修医及低年资医生具有重要意义。知识关联也利于解决由于专科细化造成的病历阅读困难，利于低级别医院的医生共享应用高级别医院的病历资料。这类功能纸病案完全无能为力。4、传统病历不能保证及时获取、不能共享除了前述由于病案属于不同医院而造成的取用不便外，同一家医院内部也会由于病案正被借用、尚未归档、丢失等原因造成病历不能及时到位。采用电子病历则可彻底改变这一局面，一位患者的病历不仅可以多人同时获取，而且可以异地，不同医院获取。如果接入无线网，则医生可在任何时候，如在旅途或在会议中，获取病历。以上介绍了理想电子病历与传统纸病历间的一些主要差别。但是，目前现实存在的电子病历，由于种种原因，还达不到理想效果。电子病历的现实概念是一个发展的概念，变化的概念，或者说电子病历有许多现实版本。目前广为接受的电子病历定义由美国医学研究所(IOM)1991年提出，原文如下："……anelectronicpatientrecordthatresidesinasystemspecificallydesignedtosupportusersthroughavailabilityofcompleteandaccuratedata,practitionerremindersandalerts,clinicaldecisionsupportsystems,linkstobodiesofmedicalknowledgeandotheraids."其译文大致为：电子病历存在于一个特殊系统中,借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得：完整、准确的资料;提示和警示医疗人员;各种医疗决策支持系统;连接医疗知识源；其它帮助.这个定义提到一个概念叫电子病历系统。传统病历需要医护人员借助纸张、油墨记录信息，通过一组专业人员手工加工、整理、保管病案。一份病案通常是一叠记有信息的纸。电子病历需要借助计算机设备转变成可与人交互的信息形式，结合数据采集、记录、加工、存储、管理、传送等工作完成电子病历功能。这些工作是通过一套计算机系统来完成的，这个系统就是电子病历系统。电子病历系统是电子病历依附存在的一种计算机系统，电子病历是电子病历系统的功能形式或功能统称。由于比起"系统"概念，医护人员更关心病历的内容，而且愿意具体化、形象化，所以通常模糊使用电子病历系统概念，不管是"系统"还是电子病历本身，都笼统称为电子病历。在电子病历的有关文献中，有一个词叫虚拟病历（VMRVirtualMedicalRecord)。这个词有助于理解电子病历。所谓虚拟病历是指计算机系统中管理了足够数量和种类的病历信息，在需要时，可以完全再现纸病历的全部内容，但其数据保存方式不囿于传统病历形式。需要注意的是，虚拟病历强调的是计算机化管理的病历数据对传统病历从形式到内容的再现能力。对电子病历而言，做到再现传统病历的内容和形式是完全可以的，但电子病历并不拘泥于再现，也不追求再现，而是追求更合理、更高效的形式。这是使用虚拟病历和电子病历概念时需要注意的。电子病历有没有法律依据？现在的电子病历在法律依据是怎么做的？我国目前的法律法规尚未对电子病历的应用有明确的规定,电子病历系统中尚未引入数字认证办法，电子病历管理体制尚不健全，在医疗信息资源管理和安全的监管方面职责不够明确；电子病历的立法还没有起步，电子病历证据的提取等关键性的专门法律尚未出台。所以，面对《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的实施，如何承认电子病历的合法性成为医疗信息化进程中的一个迫切需要解决的问题。不过，在电子病历目前不能另立证据形式的情况下，只能将其纳入现有的证据体系中才能解决其相应的法律地位问题。在这一问题上，国内一般倾向于将其纳入“视听资料”或“书证”。在目前法律没有明确规定的情况下，将电子病历视为“视听资料”可解决其相应的法律地位问题。但为保障信息技术的发展，法律应及时对电子病历及其他计算机证据的法律地位作出明确规定，为计算机证据的法律调整提供完善的法律平台。电子签名从技术上保证了电子病历的安全。具体而言，加密技术确保了电子病历的保密性；由中立的电子认证服务机构依法发放电子签名证书则确保了电子病历的完整性、真实性和不可抵赖性。如果一个电子签名是现在国家认可的电子认证服务机构(CA认证机构)所发放的数字签名，而对这个电子签名的操作是完全规范的话(包括电子认证服务机构、电子签名人、电子签名依赖方)，那么这个电子签名就是我国法律所认可的电子签名，就与签名盖章具有同等的法律效力。但有些发达的地区已经开始试探性的推出一些规范,例如:《上海市电子病历管理办法》.《上海市电子病历管理办法》电子病历与HIS的关系1、电子病历依附于HIS。电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。可以说，电子病历渗透于HIS中。2、电子病历系统与传统的HIS的不同。从电子病历的角度看病人信息，是完整的、集成的；而从传统的HIS的每个子系统来看病人信息，是局部的、离散的，相互之间信息有冗余、有遗漏，它们往往没有按照一个统一的原则进行设计和管理。在内容上，有不同的侧重和要求。比如：以统计和检索为目的的病案首页管理对病人的诊断只要录入保存ICD码即可，而从电子病历的角度则必须要完整地保留医生的诊断描述，诊断描述与ICD分类码不能相互取代。电子病历强调病人信息的原始性和完整性。电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC卡等的应用及Internet的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病历应用的起步。以电子病历为核心的临床信息系统电子病历是医院中医疗信息系统的核心。医疗信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息服务，其各项功能都是建立在对病人的病历信息进行处理的基础上。它包括：①病人的姓名、性别等自然信息。②病人的入院、出院、转科、转院等流行情况。③病人在医院所接受的各种检查记录。④医师为病人所做的各种治疗记录。⑤对病人的护理记录等。有了以电子病历为核心的医疗信息系统，医疗工作的过程将会有很大的变化。如果一个急诊病人突然来到医院，医师可以将病人身上所带的健康卡插入计算机，这样计算机就会立刻显示出病人的有关情况，如姓名、年龄、药敏等等，此时医师就能够根据病人的临床表现开出需要的检查项目单。完成检查后，经治医师能够立刻得到检查结果，并作出诊治处理意见。如果是疑难病例，经治医师还可以通过计算机网络系统请上级医师或专科医师进行会诊。上级医师或专科医师可以在自己的办公室或家中提出会诊意见，以帮助经治医师作出治疗方案。电子病历和计算机信息系统的应用，将使这个医疗会诊的时间大大缩短，质量大大提高。国外于1994年推出的多媒体电子病历记录系统--Viewscope，就是一个有代表性的以电子病历为核心的医院信息系统。该系统是集图像、视频、声频以及文本于一体的多媒体微型计算机系统，它能从多种数据源同时存取信息，使医务人员能从一台普通的桌面微机系统上一次查阅有关病人的所有病历记录，如X-光片及超声波图像，观看有关病情记录的录像以及录音等。Viewscope系统中所存贮的信息包括：①计算机断层扫描（CT或CAT）图像、核磁共振图像、X-光片、超声波图像以及照片等；②病历记录、图表、信件以及单据等文件；③手术期间录制的录像片等；④有关医疗报告以及对X-光片解释的录音等。多媒体电子病历系统Viewscope还能和其他医疗信息系统相联接，形成一个以电子病历为核心的医院信息系统。使用电子病历的原因美国实施EMR的主要障碍电子病历输入方法电子病历系统的用途一、提高甲级病历合格率提高甲级病历合格率，一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证，另一方面需要结合各种新技术，通过可行的技术途径来整合各种资源，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率，从而提高医院提供综合竞争力。二、为医务人员节省出大量的时间，更好的为医院和患者服务对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗，而且通过模板书写的病历更加完整、规范，同时，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。三、提高病案质量电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高病历审核合格率，提高医院提供综合竞争力。四、提高医疗纠纷举证能力病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。五、稳定和扩大病源电子病历系统为患者提供了长期健康记录，并且支持健康记录快速检索，为医务人员决策提供更多的历史参考资料，提高患者对医院的认可度。六、提高病历规范化纸质病历的内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出，病史书写随意性强，计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象，缺某项病历记录内容，完成病历记录不及时。《病历宝典》电子病历系统从根本上解决了上述问题。七、科研、教学及统计分析提供第一手的有价值的资料在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。参考资料来源：中国电子病历网://chinaemrnet/电子病历的应用现状20多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统（HIS），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用。美国政府已在大力推广、普及EMR的应用工作，印第安那大学医学分校利用EMR预测癌症早期病人的死亡率，波士顿EMR协会正在研究通过Internet传输急救病人的EMR问题。英国已将EMR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示及跟踪观察。香港医院管理局的患者卡(PatientCard)记录了病人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、X片、CT片MTI片及处方等。同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把EMR作为一个重点课题研究，组织医疗单位实施和普及。经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模，许多医院相继建立起医院范围的信息系统，为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。国家卫生部监制的金卫卡将向全社会推出，可保存持卡人终生的医疗保健信息，持卡人可通过计算机网络直接和银行、医疗保险中心和保险机构联网，使医疗活动变得简单、方便、快捷。解放军总医院开展了EMR的研究和应用。这仅仅是EMR研究及应用的起步，相关的研究内容将会随着EMR的发展而深入。电子病历的几个优点：说法一1、传送速度快。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。2、共享性好。现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。3、存贮容量大。由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。4、使用方便。医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。5、成本低。电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支。目前，电子病历也存在一些缺点。例如，需要大量的计算机软硬件投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。说法二1．安全可靠通过实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。2．存储、查阅方便EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR不需要庞大的存储空间。医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。3．时效性强患者就医时可授权医生查阅自己的EMR，协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。电子病历的主要功能点:解释一:1、结构化存储2、病历模板库3、必填项检查4、支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。5、支持病历文档三级检诊(三级审核)功能6、支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹7、时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写.8、支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术9、表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整10、支持输入数值合法性检解释二:☆所见即所得的界面风格，直观简单，易学易用。☆支持病历文档的结构化存储，是真正的结构化电子病历系统。☆支持丰富的病历模板库(简单元素库、复杂元素库、小模板库、大模板库、常用语库)。☆病历大模板区分男女患者。☆提供医学专用输入法，提供医学专用词组和短语。☆支持病程记录和护理记录的连续打印(续打)、重复打印、按页码打印。☆强大的表格处理能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动或自动调整。☆支持数据元素绑定、实现了多文档同步刷新技术。☆支持关键文字禁止删除。(例如“主诉、现病史、既往史、家族史、一般检查、专科检查”等关键文字)。☆支持输入数值合法性检查。☆支持必填项检查。☆支持各种医学专用表达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式表述)。☆丰富的医学图片库及强大的医学失量图编辑器，支持图形多次编辑、组合、分拆、Undo/Redo、复杂填充、自定义线型、复制、粘贴等复杂操作。☆支持病历文档三级检诊(三级审核)功能。☆支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。☆支持数据锁定、签入、签出机制。☆引入时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、按质、按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的缺写、漏写、延时书写。☆引入消息机制，对病历书写过程进行全程实时监控。☆支持电子病历的结构化检索。☆支持离线书写病历。☆支持典型病历提取、存储、检索。☆支持病历质量的自动打分合评判。☆支持病历的在线借阅及审批。☆快速复制功能。☆支持将各种多媒体文件(如：声音、图像、影像、动画等文件)以附件的方式附加的文档中。☆可将病历文档以XML格式导出，便于数据交换。☆支持PDA等无线手持设备。☆支持HIS、PACS、LIS、RIS等系统的无缝接入。☆提供操作安全、数据传输安全、数据存储安全。☆病历文档压缩加密存储，大大节省存储空间。☆支持三测单的录入与打印。解释三:1．不能复制外部文件，病人本人的文本和“知识库”提供的内容可以复制。2．病人信息资源有序、有效的整合与利用，各功能模块数据共享。3．系统定义的数据可以自动生成。4．提供自由文本录入和结构化或半结构化数据录入两种录入方式。5．记录时间、记录者签名由系统自动生成。6．具有高度的安全性，以保证病人信息的真实性。7．具有特殊打印功能。8．对病历书写时限和内容能实时监控。9．辅助临床决策。10．病历信息查询、检索、统计和分析。11．辅助临床教学。12．通用性强。13．可维护性好。通过实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR的安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。存储、查阅方便EMR不需要庞大的存储空间。医务人员在自己的计算机终端上可查找病案资料，也可委托数据中心查找、打印、直接传送或复制传送资料等。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关病案资料。时效性强患者就医时可授权医生查阅自己的EMR，协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。结构化与非结构化结构化信息结构化信息与非结构化信息我们可以把科技信息划分为结构化信息与非结构化信息。结构化信息是可以数字化的数据信息，可以方便地通过计算机和数据库技术进行管理。无法完全数字化的信息称为非结构化信息，如文档文件、图片、图纸资料、缩微胶片等。这些资源中拥有大量的有价值的信息。现在这类非结构化信息正以成倍的速度增长。另一种定义：对于来源繁多的信息资料，专业人士根据信息的格式加以划分，将其分为结构化信息和非结构化信息两大类。结构化信息，我们通常接触的数据库所管理的信息，包括生产、业务、交易、客户信息等方面的记录。非结构化信息，专业术语为内容，所涵盖的信息更为广泛，可分为：营运内容（operationalcontent）：如合约、发票、书信与采购记录；部门内容（workgroupcontent）：如文书处理、电子表格、简报档案与电子邮件；Web内容：如HTML与XML等格式的信息；多媒体内容（RichMediaContent）：如声音、影片、图形等。如果说结构化信息更多的忠实、详实地记录了企业的生产交易活动，是显性的表示，那么非结构化信息则隐性包含了掌握着企业命脉的关键，隐含着许多提高企业效益的机会。对于企业来说，企业内部，以及企业与供应商、客户、合作伙伴和员工数字化共享所有形式的数据资源，已越来越重要。90％的信息和知识在“结构化”世界之外，IT应用中还存在着一个“非结构化”的世界。对大多数企业来说，ERP等业务系统所管理的结构化数据只占到企业全部信息和知识的10%左右，其他的90%都是数据库难以存取到的非结构化信息和知识。来自IDC的分析显示，虽然很多企业投资不菲建立了诸多业务支撑系统，但仍有72%的管理者认为知识没有在他们的组织得到重复利用，88%的人认为他们没有接触到企业最佳实践的机会。Gartner也曾预言，对非结构化信息和知识的管理将会带来一个新IT应用潮流。目前的非结构化信息处理类似于上世纪70年代以前的结构化信息应用。割裂、无法进行数据互操作的应用是其主流。以人们最常用的文档软件来看，DOC文档是MSWORD的专用格式，WPS、永中、中文2000等OFFICE产品厂商则各有各的“自留地”。这种情况下，由于文档格式的束缚而使信息四分五裂，信息流无法通畅流转，信息处理更加困难，信息资源因为“信息流的不通畅”而丧失了其应有的巨大价值。从非结构化到半结构化，从半结构化到结构化，从结构化到关联数据体系，从关联数据体系到数据挖掘，从数据挖掘到故事化呈现，从故事化呈现到决策导向。互连网上出现的海量信息，大概分为结构化、半结构化和非结构化三种。结构化信息如电子商务信息，信息的性质和量值的出现的位置是固定的；半结构化的信息如专业网站上的细分频道，其标题和正文的语法相当规范，关键词的范围相当局限；非结构化的信息如BLOG和BBS，所有内容都是不可预知的。结构化信息和非结构化信息是IT应用的两个世界，它们有着各自不同的应用进化特点和规律。但是，这两个世界之间还缺少相互连接的桥梁，而这种缺失使企业中不可避免地存在“活动”、“信息和知识”的分离，其后果就是：虽然它们都在进行着“知识化”的努力，但两个世界分离的IT应用模式，注定使其难以真正实现它们的初衷——“在最合适的时间，将最合适的信息传送给最合适的人”。非结构化数据相对于结构化数据(即行数据,存储在数据库里,可以用二维表结构来逻辑表达实现的数据)而言,不方便用数据库二维逻辑表来表现的数据即称为非结构化数据,包括所有格式的办公文档、文本、图片、XML、HTML、各类报表、图像和音频/视频信息等等。非结构化数据库是指其字段长度可变，并且每个字段的记录又可以由可重复或不可重复的子字段构成的数据库，用它不仅可以处理结构化数据（如数字、符号等信息）而且更适合处理非结构化数据（全文文本、图象、声音、影视、超媒体等信息）。非结构化WEB数据库主要是针对非结构化数据而产生的，与以往流行的关系数据库相比，其最大区别在于它突破了关系数据库结构定义不易改变和数据定长的限制，支持重复字段、子字段以及变长字段并实现了对变长数据和重复字段进行处理和数据项的变长存储管理，在处理连续信息（包括全文信息）和非结构化信息（包括各种多媒体信息）中有着传统关系型数据库所无法比拟的优势。结构化数据(即行数据,存储在数据库里,可以用二维表结构来逻辑表达实现的数据)非结构化数据,包括所有格式的办公文档、文本、图片、XML、HTML、各类报表、图像和音频/视频信息等等所谓半结构化数据，就是介于完全结构化数据（如关系型数据库、面向对象数据库中的数据）和完全无结构的数据（如声音、图像文件等）之间的数据，HTML文档就属于半结构化数据。它一般是自描述的，数据的结构和内容混在一起，没有明显的区分。数据模型：结构化数据：二维表（关系型）半结构化数据：树、图非结构化数据：无RMDBS的数据模型有：如网状数据模型、层次数据模型、关系型其他：结构化数据：先有结构、再有数据半结构化数据：先有数据，再有结构何为结构化电子病历结构化电子病历中，最小的具有语义性的部分我们称之为数据元素，电子病历中的所有内容都由数据元素组成的，基于数据元素的结构化电子病历的技术基础主要有：1，信息标准的制定和遵从电子病历涉及的信息标准主要有：1，信息交换标准如HL7、DICOM、IHE等，2，临床信息标准如ICD10、SNOMED等，3，外部信息标准如HIPPA、XML、国家相关标准等，这些标准中一部分是为了信息集成，另一部分是为实现基于数据元素的结构化电子病历作铺垫。2，文本病历结构化技术文本病历内容是当前病历的主要部分，是医护人员医疗思维的反映，因此具有重要意义，文本病历的结构化主要有上两个层面，一个是容器，比如入院记录，首次病程录，医嘱单等，再比如入院记录中的主诉、现病史、既往史等，这些都已经实现了，第二个层面则是内容，由于医学的复杂性，即使是一个病人，不同的医生由于认识不同，写出来的病历不一样，即使意思相同，但表述上也会有很大的差异，因此内容结构化是重点，基于数据元素的内容结构化可保证内容可检索，可利用，数据元素加上语法结构就组成了内容，实现内容结构化。3，智能模板技术智能模板技术主要为支持临床医护人员快速便捷完整地输入文本内容，减少输入中的错误，同时避免电子病历中出现“千人一面”，要，智能模板技术是基于概率和人工智能实现的，各种症状体征间都有密切联系，以SOAP来实现对病历输入的动态调用。从而实现以上目的。4，信息系统集成技术构建医院信息系统集成平台，解决异构系统的互通性，将电子病历与医院其它信息系统进行整合，集成的难点在系统对标准的遵从，通过业务规范、服务定义、服务实现、注册使用等步骤实现系统集成。三、基于数据元素的结构化电子病历的实现方案1，准备阶段这一阶段主要由业务需求分析师在医学顾问的支持下，与医院管理者、临床医护人员、系统使用者沟通，梳理业务流程，整理数据，分析相关信息标准，分析现有病历，建立电子病历的结构化模型。2，建立模型电子病历对医院信息系统的集成提出了很高的要求，电子病历的内容大部分都是来自其它系统，甚至可以说电子病历更象是一个平台，电子病历的系统模型要服从医院信息的系统模型，并融合在一起。3，系统开发

⑴结构化电子病历结构化电子病历主要是实现患者临床信息的输入、存储、检索、信息服务等，主要由：医生工作站、护士工作站、信息服务台、病历管理系统、系统维护、系统接口等组成。⑵基础应用开发在结构化电子病历的基础上，开发临床路径，临床医疗质量管理等方面的应用，将医疗质量管理融合在电子病历中，⑶扩展应用开发以前面开发的应用为依托，支持临床服务的拓展，开发远程医疗服务，开发临床决策支持系统，开发医院管理如成本核算等四，结论基于数据元素的结构化电子病历是电子病历的发展方向，结构化电子病历能够为临床提供更多的支持，为医院管理提供更多的支持，为社会卫生管理提供更多的支持，将改变医生及医院重工作方式和思维，从而推动医院的信息化发展。电子病历的关键技术是什么，主要实现了哪些功能电子病历的关键技术是XML技术，对病历信息的描述结构化。实现的特殊功能：1、病历内容的表示。2、病历的存储。3、各种表格病历和专科病历的处理。电子病历大体上有哪些模块住院医生工作站质控工作站电子病案室医疗统计科研统计经济指标管理无线应用电子病历的主要竞争对手南京海泰://haitaiinc/dzbl.htm北京安博维://upway/upwaynew/upway/productinfo/20050614123533.htm无锡漫陀螺陕西天网北京嘉和美康相关报道&演讲XML格式电子病历的特点IT168嘉和通用陈联忠内容导航：【IT168专稿】病历作为医院的财富，它的研究价值在于“长期、大量”的临床数据积累的基础上的，不同的科研项目都能够从病历中获取到所需的内容，因此病历中作为科研中有用的数据都应该以标识的方式保存下来。在现实中随着软件开发技术的更新及其它因素，造成软件开发商的推陈出新，医院也在不断的更新现有的软件厂商和数据库平台，现有的经验和教训表明由于架构和设计上的差异，往往造成现有数据迁移的困难，造成大量资料的丢失，如果电子病历系统的建设没能很好的解决这个问题，那么它就失去了基石。病历要达到这个目标，就是要不依赖于任何一种开发语言，任何一种数据库，完全以XML来描述，并以XML格式来保存。对于科研，则可从病历提取所需的资料后，采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。病历是数据基础，科研分析是病历的后续应用，把电子病历和科研分析完全混在一起的概念是模糊的。根据XML的格式特点可知，XML文档由节点和叶子组成，因此在模板设计时可分为基本元素和复合元素，在编辑过程中可动态加载这些模板，模板加载时，节点顺序根据当前的位置动态重排，生成XML架构。通过对这些基本元素和复合元素应用国家颁布的“最小基础数据集”，就可实现基础数据代码的标准化，为以后数据再利用的标准化提取奠定了良好的基础。电子病历专用编辑器实现八大功能我国的电子病历特点是结构化需要提取的数据是分布在叙述性文字中的，因此现有的书写工具和编程方式很难满足XML书写和自然叙述语言书写混合的书写模式，开发电子病历专用编辑器成为必然的选择，也成为能否开发成功一个好的电子病历系统的核心技术。我们开发的电子病历专用编辑器（EMRPadV3.0）可以很好的实现以下功能：１、支持XML书写和自然叙述语言书写混合的书写模式，能够支持病历、病程、申请单、知情文件、其它记录、护理文书、图文诊疗报告等各种病历文书。２、支持类似MSWord所见即所得的编辑方式。允许对病历内容的版式外观进行控制，使病历的版式外观更具有人性化，而不是统一的机械输出。MSWord的所见即所得的编辑方式易用性和方便性已广泛为大家所接受，特别是打印的效果和编辑时看到的效果是一直的，这个是电子病历的一项重要功能指标，始终保持电子版和纸张版的一致性，在任何时候，可以通过纸张输出病历的原始格式。３、支持表格、图形、上下角标的处理。表格在表达意思上的直观和准确性，在病历的专科检查和制式病历中具有广泛的应用，表格在版面排版的特殊作用，决定了编辑器要很好支持表格功能（如合并、拆分单元格等）。病历草图的标注在表达意思上有时比文字叙述更直观、明确，病历中经常用到。上下角标在产科病历中体现很充分。４、能够适应内容结构变化发展的要求。由于医学技术的发展，会不断地有新的内容结构增加到病历中。而由于认识和技术手段的进步，原有的结构也会发生改变。病历的描述模型要能适应这种结构上的变化，能够支持新的结构类型并能保持历史结构[1]。内容与结构在本质上是可分离的，在表现时内容又必须与结构结合才能准确表达意思，由于病历是一种长期存储的资源，病历的内容及病历的结构不仅在书写的用到，而且在日后的查看中也需要用到，同时新旧模板的更替使系统要能准确的调用与内容对应的结构，原有的内容和结构分离存储的方式在时间长后将造成大量的模板冗余。EMRPad采用了内容和结构一起存储的方式，很好的解决了上述问题，同时又很好的实现内容与结构的分离处理。５、能够适应科研数据的要求，保证科研数据从病历中一个方向提取。编辑器在制作模板时能够设置病历科研所需的数据项，保证这些数据能够始终存在，同时按照科研的要求只能做选择、按格式录入或对输入的数据能做必要正确性检查，满足科研需求。临床科研数据和病历数据的关系主要有两种，一种是先处理临床科研数据，再处理病历的内容，科研数据通过严格的表单式操作或其它严格的手段进行，结果保存到特定的数据库中，而病历的内容再根据科研数据进行补充和完善，这样的一个弊端是病历内容中和科研数据重复的部分不是保存到同一个地方的，而且编辑的方法也不同，即保存到数据库中用于科研的内容和病历实际的内容是分两条路来处理。医生日后的修改和补充都是在病历上进行的，用于科研的内容很难再反馈到数据库中，导致大量的科研用的内容数据和真实的病历数据不一致，从长远的临床数据应用来说是致命的，也就失去了科研的意义。６、病历编辑的特殊要求。电子病历的应用首先要解决临床病历文书书写的快捷性，和准确性，编辑器提供了宏、单选、多选、有无选择、录入提示、关键词、分页符、输入法、病历现有数据提取等功能，通过模板的制作配合，大大加快了病历的生成速度。其次要解决三级检诊功能，实现修改痕迹保留功能。最后满足病历所需的整洁打印、续打、局部选择打印功能。７、脱机使用功能。病历满足脱机使用才能很好的实现未来交换和传输的需求，病历可以脱离电子病历系统环境独立浏览，为将来电子病历最终实现“数字病案室”、“区域医疗病案集中归档”、“个人健康记录”奠定必要的信息转移基础。８、支持XML内容和架构的直接分离。通过直接保存就可实现。电子病历专用编辑器解决两大难题基于EMRPad电子病历专用编辑器的开发的电子病历系统，由于解决了病历书写的各种问题，因此主要功能集中在病历文书书写流程的设计、各种临床数据提取、临床数据分析和医疗质量控制上。通过EMRPad接口触发的各种事件，电子病历系统做相应的处理，如提取检查信息、检验信息、医嘱、生命体征、拼音输入法、症状和体征模板的调用等，再通过接口写回病历的相应位置，实现了业务功能和书写功能分层，方便了系统改造和扩展。EMRPadV3.0解决了接口问题。电子病历系统做为临床信息系统的基础性平台，一方面它需要通过集成各种临床系统接口，获取相关的数据信息，满足自身的需求，另一方面，其它临床系统也需要调阅电子病历中相关病历文书辅助临床人员操作，因此电子病历系统需要向其它临床系统提供一种简单的能够融合到其系统中的工具和方法，使其能够方便调用和控制，保证其系统操作的协调一直性，EMRPad以OCX控件的方式提供阅读器，能够很好的解决上述问题。EMRPadV3.0解决了系统维护问题。电子病历系统是一个全院级的临床应用系统，这个是由临床医疗的特点决定的，病人由于病情、诊断等的不同需要入住不同的科室或转科至某相关科室，由于病人的流动，电子病历的相关文书和数据也随着病人在院内流转，同时各种诊疗、检验、护理等均需配套流转，因此需要电子病历系统能够在全院快速实施。其次是维护问题，软件的维护能力决定着一个软件的生命力，电子病历系统的主要维护工作是模板，这个也是最费时、最困难和变化最快的部分，我们采用的方式是提供方便的模板制作工具，标准部分模板采用统一升级，自定义部分由用户自己维护，由于编辑器设置功能已经很强大，用户可根据需要制作所需的各种专用科研病种模板。这样从根本上降低维护成本，保证了系统具有强大的生命力，保护了医院的投资。电子病历目前在我国还没有一个非常成熟的产品，并且相关的标准描述还没有真正应用，因此还有许多工作要做，如病历书写的智能化，基于XML的检索与统计分析功能等还需探讨实践。基于XML的结构化电子病历系统设计病历的结构化包括数据项的结构化和病历容器的结构化。在此基础上加上病历事件驱动就是完整的结构化病历了。摘自我们“电子病历可行性”报告的一段话，可以帮助理解结构化：(1)诊治元数据管理与病历结构化构造：电子病历数据至少包含下列不同的格式：①只能依靠语意理解的文字(如病程记录等)。②数字和其他有明确标准含义的数字符号(如检验数据等)。③图形(如临床医师之手绘图形与手写批注等)。④影像(如X光、CT等)。⑤音效(如心音、临床医师口述报告等)。诊治元数据可能同时具有频度属性，如每小时、每天、间歇性、偶尔、经常性等；具有程度属性，如：轻微、中度、严重、危险等。其数据可以是具有范围的数字，也可能是特性意义的选项(如颜色)，或者是指向某类已经编码的诊疗措施(如：药物过敏)。此外，诊治元素之间还具有相关的层次关系。EPR允许建立不同电子病历医疗数据对象模型的描述与定义，包括数据形态、输入形态和输入指引，以及对疾病诊断的临床意义等方面。调整元素间的层次关系，并在应用过程中不断扩充。诊治元数据管理是整个应用电子病历结构化的基础；ZLEPR同时提供不具备明确意义的文本作为基本元素之一，以便在应用中不强行要求结构化，满足循序渐进的过程。病历的多维、多变、语义性强等传统电子病历建设中的瓶颈问题，结构化策略需要解决了病历易辨识性、正确性、完整性