支架内血栓的形成与防治课件

支架内血栓形成认识重视——2023/6/101内容支架内血栓相关概述支架内血栓发病机制支架内血栓处理措施如何早期发现支架内血栓？如何预防支架内血栓？病例分享2023/6/102指经皮冠脉介入（PCI）治疗术后，由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠状动脉管腔完全性或不完全性阻塞，表现为心脏性猝死、急性心肌梗死发作或者不稳定心绞痛等一系列并发症，是PCI术后最严重的并发症之一1.定义2023/6/1032.分期1month1year急性≤1天1个月<晚期血栓≤1年亚急性>1天-≤1个月早期血栓≤1个月晚晚期血栓>1年发生率0.6%发生率0.5-18%支架内血栓平均发生率约15.8%，可发生于术后任何时间！2023/6/104明确的Definite很可能的Probable可能的Possible症状ECG标志物PCI术后30天不明原因死亡心肌缺血心肌梗死猝死冠脉造影尸检未经冠脉造影未经尸检3.分类2023/6/1054.临床表现表现同急性心肌梗死，可从无症状至心脏性猝死，大多数表现为ST段抬高或不抬高型心肌梗死；非闭塞性者可为不稳定心绞痛。2023/6/1064.临床表现-先兆乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显2023/6/1074.临床表现-体征心律不齐血压下降心前区收缩期杂音第三、第四心音奔马律心尖部第一心音减弱2023/6/108研究表明，支架内血栓形成的患者预后不良，其再次住院率及病死率明显升高。5.预后2023/6/109内容支架内血栓相关概述支架内血栓发病机制支架内血栓处理措施如何早期发现支架内血栓？如何预防支架内血栓？病例分享2023/6/1010三、发病机制病变因素技术因素患者因素支架因素2023/6/10111.病变因素分叉病变多支病变有残余夹层或血流减病变血管细小支架内再狭窄分叉病变侧枝的开口处往往是残余狭窄或贴壁不良处！2023/6/1012合并有糖尿病、高血脂症、吸烟等易导致血栓形成的高危易患因素术后液体入量不足、血液粘度增高左室射血分数降低导致冠状动脉血流不畅未用或过早停用抗血小板药物2.患者因素2023/6/10133.技术因素在这个研究显示(N=7484),78%的支架亚急性血栓与支架的贴壁不全或不完全扩张有关!用球囊后扩张，达到最大的支架扩张是否可以减少支架内血栓内形成?使用多个支架、长支架支架贴壁不良支架重叠Crush技术2023/6/10144.支架因素血管内皮化延迟血管壁对支架涂层过敏产生局部炎症反应支架材料与设计2023/6/1015过早停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子!支架植入后随访9个月总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）肾功能衰竭DES植入后支架血栓的独立预测因子支架植入后随访9个月,总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）4.支架因素支架血栓发生率（%）过早停用抗血小板药物分支病变糖尿病左室射

血分数2023/6/1016内容支架内血栓相关概述支架内血栓发病机制支架内血栓处理措施如何早期发现支架内血栓？如何预防支架内血栓？病例分享2023/6/10171.药物治疗血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂应用抗凝药物应用溶栓治疗：不具备再次进入导管室条件且无溶栓禁忌症者，可以予以溶栓药物冠脉内溶栓（选择性，出血并发症少）2023/6/10182.介入治疗冠脉造影：尽快行冠脉造影，导引钢丝通过血栓病变,争取恢复血流多体位投照：排除冠脉夹层，再次置入支架血栓抽吸术：较大血栓，用远端血管保护装置吸栓导管，抽吸较大血栓。再次PTCA：软导丝，扩张至残余狭窄＜20％，且无充盈缺损2023/6/10193.外科手术外科冠脉搭桥手术（CABG）——最后的选择2023/6/1020内容支架内血栓相关概述支架内血栓发病机制支架内血栓处理措施如何早期发现支架内血栓？如何预防支架内血栓？病例分享2023/6/1021如何早期发现？

—预见性护理2023/6/10221.密切观察—症状或主诉胸痛、猝死晕厥消化道不适不明原因血流动力学异常2023/6/10231.密切观察—心电监护情况心电监护：严密监测心电图的动态变化监测血压：血压过低，冠脉灌注不足；血压过高，加重心脏后负荷，诱发心衰对症处理：血流动力学不稳定、心律失常、血压下降等患者应遵医嘱执行相应治疗措施2023/6/1024PCI患者手术前后常规行心电图检查ST段再次抬高（相邻两个导联）≥0.1mV新出现病理Q波特别是伴缺血症状≥20min,应想到“支架内血栓”定位心电图是早期诊断最重要、最常用的方法1.密切观察—心电图动态改变2023/6/10251.密切观察—心肌酶标志物肌钙蛋白（T或I）CTnI：11-24小时达高峰；CTnT：24-48小时达高峰，特异性几乎100％，敏感性高，但需注意AMI初2－3h内:肌钙蛋白尚无升高CK-MB：4小时内升高，16-24小时达高峰判断标准:检测值较前升高≥20％，且＞正常上限2023/6/1026遵医嘱应用低分子肝素皮下注射、替罗非班药物静脉泵入告知应长期坚持硫酸氯吡格雷等抗凝药物做到“发药到人、送药到手、服药到口”注意：PT指标、出血倾向2.抗凝药物的护理2023/6/1027

对于发生的支架内血栓形成或高度怀疑支架内血栓形成的患者，应积极、迅速的配合医师行冠脉造影及再次PCI、有效开通冠状动脉3.配合医生处理2023/6/1028内容支架内血栓相关概述支架内血栓发病机制支架内血栓处理措施如何早期发现支架内血栓？如何预防支架内血栓？病例分享2023/6/1029对复杂病变进行充分的预扩张支架的大小应与参照血管的直径尽量接近释放时应支架应完全贴壁，必要时或复杂病变应用球囊扩张对复杂的手术推荐ＩＶＵＳ指导手术

1.技术因素

2023/6/1030

2.双联抗血小板

正确使用抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）患者在住院期间注意检测ACT术后1—3个月应复查三大常规及血凝全套2023/6/1031若因经济因素，建议患者慎行介入治疗加强出院随访，按医嘱要求复诊对血栓形成高危患者应延长双联抗血小板治疗时间

4.健康教育—提高依从性

2023/6/1032健康教育-药物治疗2023/6/1033提倡低胆固醇、低脂饮食，同时减少食物中的盐分和糖分，适量增加食物中的纤维健康教育-合理膳食多吃谷物水果、蔬菜家禽、鱼少吃猪肉、牛肉油炸食物蛋黄(<3个/周)2023/6/1034健康教育—其他改变生活方式

控制体重适当运动戒烟限酒减轻精神压力

2023/6/1035内容支架内血栓相关概述支架内血栓发病机制支架内血栓处理措施如何早期发现支架内血栓？如何预防支架内血栓？病例分享2023/6/1036病例介绍宋某，女，66岁，12天前，患者活动中出现胸骨后闷痛、出汗，持续数小时缓解。12天来胸骨后闷痛间断发作心电图：I、AVL、VI-V4T波倒置心脏彩超：左室节段性运动幅度异常冠脉造影：LAD、LAX双支血管近中段均有长段狭窄行急诊PCI术，同时干预双支血管2023/6/1037DIGLAD2023/6/1038入院后冠脉造影资料2023/6/1039介入治疗经过前降支支架释放左旋支支架释放2023/6/1040第一次介入治疗术后造影介入治疗术后头位看前降支介入治疗术后右足位看旋支2023/6/1041术后第1天，护士晨间护理时，发现患者大汗淋漓，患者主诉胸闷、胸痛，立即告知值班医生，遵医嘱给予硝酸甘油应用症状不缓解，心电图示V1-V5ST段抬高约0.1～0.3mV患者出现了什么情况?急诊冠脉造影肌酸激酶200038-174U/L肌酸激酶同工酶2560-16U/L肌钙蛋白T0.250.18ng/ML乳酸脱氢酶1223.0313-618U/L谷草转氨酶2300-40U/L急查心肌酶谱2023/6/1042心电图证实前壁导联ST段抬高2023/6/1043造影证实：头位投照见支架内闭塞2023/6/1044再次介入干预前降支支架内闭塞对闭塞处球囊扩展2023/6/1045再次PCI过程球囊扩张后血流再通头位投照见支架内再通2023/6/1046术后患者胸痛消失，心电图ST段回落2023/6/1047术后药物治疗及随访

术后强化抗血小板药物，阿司匹林肠溶片300毫克、qd,氯吡格雷片75毫克、bid，余治疗不变；病愈出院，随访至今，一般情况良好2023/6/1048内容支架内血栓相关概述支架内血栓发病机制支架内血栓处理措施如何早期发现支架内血栓？如何预防支架内血栓？病例分享2023/6/1049感谢聆听！2023/6/10501.密切观察—心电图动态改变2023/6/1051（1）I、aVL、V1-V4导联ST↑：LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血）（2）V3-V6导联ST段↑

LAD中远段病变致前壁AMI（缺血）（3）