机械行业通气基础-危重医学科讲义

机械通气基础

—危重医学科葛慧青2011-6学习内容学习内容常用呼吸机PB840Evita

4ServoiVisionEngströmarestation单环路有创呼吸机双环呼吸机基本结构单环呼吸机基本结构Flowtransducer&exhalationvalvedriveconnectionPatientcircuitFlowtransducer&exhalationvalvedriveconnection.ExhalationValve无创呼吸机-Vision学习内容区别触发吸气吸呼切换吸气吸呼切换吸气CMVA/CSIMVPSVSpontNo

PS一个呼吸周期呼气结束开始吸气（trigger

)压力、时间、流量、容积吸气期limit(压力、时间、流量、容积)吸气结束开始吐气Cycling(压力、时间、流量、容积呼气相吸气触发(trigger)呼吸机触发时间触发(Time-trigger)手控触发(manualbreath)病人触发压力触发(PressureTriggering)流量触发(Flowtrigger)容积触发(VolumeTriggering)自动跟踪(Auto-Traksensitivity)

其他：气管压、食道压、NAVA吸气触发(trigger)-病人触发Pressuretrigger

期间，吸气阀和吐气阀都是关闭的。病人的吸气做功较大。Flowtrigger时，吸气阀、吐气阀均开放，触发更灵敏PEEPi对触发的影响无创通气的触发问题容量触发（EPAP到IPAP）形状信号（EPAP到IPAP、IPAP到EPAP）自主呼气阈值（IPAP到EPAP）容量触发（EPAP到IPAP）

容量触发阈值为累计吸气量超过漏气基线6cc（Vision）以上当病人自主努力吸入累计气量超过基线以上6cc时，IPAP即被触发：容量触发阈值=Vleak基线以上6cc气量形状信号

（EPAP到IPAP、IPAP到EPAP）自主呼气阈值（IPAP到EPAP）吸气期-吸气气流的输送容量？压力？时间？恒流？变流？吸呼气切换(压力、时间、流量、容积)

DependentonCL&RawTime(sec)Flow(L/m)Pressure(cmH2O)Volume(mL)PresetPeakFlowVCV-CMVTimetriggered,Flowlimited,VolumemodeVentilation

Whatcycle?

吸呼气切换(压力、时间、流量、容积)

PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)Time(sec)Time-CycledSetPClevelPCV-CMVTimeTriggered,PressureLimited,TimeCycledVentilation

DependentonCL、

Raw&p.VCV-A/CPCV-A/CCL或病人需求减少CL

或病人需求增加恢复VT(500ml)­VT(600ml)PTARGET­PTARGET¯PTARGETVT(500ml)restoredResultingVt(500ml)FlowPressureInspExh¯VT(400ml)

双重模式中的目标通气目标容量(500ml)VTPRVC-A/C双重目标模式的目标压力,容量尽量降低气道压力保证病人所需要的潮气量VCV-SIMVVCV-SIMV+PSVPressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevelSetPClevelTime(sec)Time-CycledFlow-CycledPCV-SIMV+PSVPSVNewmodeofventilation肺保护性机械通气,通气/血流—APRV,BiLEVEL,HFV保证通气(Dualmode):Dualcontrolwithinabreath:

VAPS,PADualcontrolbreath-to-breathFlowcycle:VS,VPSTimecycle:PRVC,VPC,APV改善人机协调，减少WOB—NAVA,PAV促进撤机?—

NAVA,MVV,VS,ATC保持病人一定的自主呼吸运动Guidelineforsedatives@ICU(ACCM)CritCareMed,2002;30(1):119有利于改善通气/血流比对呼吸机的具体要求(AmJRespirCritCareMed2001)良好的吸气触发良好的压力上升速度良好的吸气终止良好的呼气终止保持人-机同步NPPV的模式学习内容呼吸机参数设置的基本步骤测试呼吸机，以确保呼吸机无故障设定呼吸频率确定通气模式设定潮气量/通气压力调整吸气流速、吸呼比及气流模式设置吸入氧浓度设置触发灵敏度连接病人确定PEEP水平严密观察病人的病情变化及时处理和调整报警参数设置呼吸机管道连接呼吸机自检连接电源、气源开机确认呼吸机工作正常测试呼吸机，以确保呼吸机无故障关键：对各种模式的了解原则：选择自己熟悉的呼吸机模式注意：根据监测进行调整各种模式都有其优缺点确定通气模式常规潮气量设定为6－10ml/kg体重潮气量过高可能引起容积伤ARDS时，应用较小的潮气量(6－8ml/kg)保持气道平台压不超过30～35cmH2O设定潮气量/通气压力呼吸频率（RR）：一般为12～20次/分；与VT相配合，以保证一定的每分通气量；根据原发病而定阻塞性肺疾病，如COPD，慢频率通气有利于呼气；限制性通气障碍，如ARDS等的疾病，较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；根据自主呼吸能力而定：如SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。设定呼吸频率Flow：容控通气，根据病人需求调节吸气流速，选择合适的流速波形I:E：吸呼比，呼气时间包含两次呼吸的间隙时间吸气末平台时间不作为常规设置，需监测平台压时，设置时间为一次呼吸周期的10%~20%COPD病人，原则缩短吸气时间，以利于呼气完全ARDS病人，可适当延长吸气时间，利于气体分布调整吸气流速、吸呼比及气流模式气管插管初期，初始设置，70%~100%，保证氧合随后根据SpO2及时调整，FiO250%以下相对安全设置吸入氧浓度触发灵敏度：在避免误触发的前提下，从病人吸气开始到呼吸机开始送气的间隔时间越短越好。流速触发：1～3L/min压力触发：-0.5～-2cmH2O设置触发灵敏度常用PEEP为5-20cmH２O肺泡复张阻止肺泡和小气道在呼气时关闭功能残气量改善肺顺应性对抗内源性PEEP减少肺水肺泡内重新分布到肺血管外减少氧弥散距离，增进氧合确定PEEP水平PEEP滴定：ARDS病人：逐渐增加PEEP水平（2cmH2O/次），直到氧合最佳、顺应性改善、血流动力学稳定等COPD病人：逐渐增加PEEP水平，目标呼气支气流改善、吸气触发较前改善等OR确定PEEP水平确定PEEP水平报警参数设置根据呼吸机波形分析等监测，及时评估，及时调整。严密观察病人的病情变化及时处理和调整学习内容呼吸机波形Flow-TimeCurvePressure-TimeCurveVolume-TimeCurvePressure-VolumeLoopFlowVolumeLoopFlow-TimeCurvesVolumePressureFlowLPM90500.0-50nspirationExpirationVolumePressureFlowLPM90500.0-50low-TimeCurvesInspiratoryHold(Pause)Pressure-TimeCurveVolumePressureFlowcmH2O403525105.001234756152030SquareFlowPatternInspirationExpirationDeceleratingFlowPatternVolumePressureFlowcmH2O403525105.001234756152030Pressure-TimeCurveInspirationExpirationPressureControlVentilationVCVwithDeceleratingFlowPatternAAVolume-TimeCurveVolumePressureFlowmL4003001500001234756100200250350450InspirationExpirationPressure-VolumeLoopml0700800-5.010203040cmH2O100200300400500500600VolumePressurePressure-VolumeLoopml0700800-5.010203040cmH2O100200300400500500600InspirationExpirationPressureVolumeLoopml0700800-5.010203040cmH2O100200300400500500600ExpirationInspirationFlow-VolumeLoopLPM-70-50050700300400500mlFlowVolumeFlow-VolumeLoop-NormalLPM-70-5005070-5.010203040mlPEFRPIFRVTInspirationExpiration常见异常波形Auto-PEEPVolumePressureFlowLPM90500.0-50ransitionfromexpirationtoinspirationoccursbeforeexpiratoryflowreturnstozero

Auto-PEEPChangesinResistanceVolumePressureFlowLPM90500.0-50nitialflowislimitedexhalationisprolongedFlowisimprovedexhalationisshorterPCV-InspiratoryTimeVolumePressureFlowLPM90500.0-50ostVtI-Time.7secondsI-Time1.2secondsFlowAsynchronyVolumePressureFlowcmH2O403525105.001234756152030FlowStarvationPCV-InspiratoryTimeVolumePressureFlowcmH2O403525105.001234756152030TooLongOptimalRiseTimeVolumePressureFlowcmH2O403525105.0012347561520300.1secondRiseTime0.3secondRiseTime5mmETTubePressureovershootExpiratoryLeakVolumePressureFlowmL4003001500001234756100200250350450InspirationExpirationWhat’sThis?LostVolumeActiveExpirationVolumePressureFlowmL4003001500001234756100200250350450InspirationExpirationActiveExpirationComplianceml0700800cmH2O100200300400500500600010203040cmH2OResistanceml0700800cmH2O100200300400500500600010203040cmH2OOverDistensionml0700800cmH2O100200300400500500600BAA=Inspiratorypressure

B=Volume010203040cmH2O+ResistanceLPM-70-50050700200400mlVVT0LeaksLPM-70-50050700300400500mlExpirationInspirationFlowVolumeLoopLPM-150-100050700300400500mlExpirationInspiration学习内容呼吸机报警原因输入能源报警停电、气源故障（无输出或低于某一水平）。控制回路报警控制参数不相容(反比、超范围)、时序失效、阀失灵、传感器故障、内回路漏气等。输出参数报警压力、容量、时间(f，Ti、Te，窒息报警)、吸入气体(温度、氧浓度)呼出气体(CO2浓度)。气道压力上限报警气道压力逐渐增高：肺实质改变肺不张胸腔积液肺水肿气道压力上限报警气道压力突然升高：呼吸道分泌物阻塞呼吸机环路、气管导管曲折咳嗽人机对抗支气管痉挛、气胸、抽搐气道压力下限报警呼吸机环路脱接或漏气气管导管气囊破裂或充气不足人机不协调（自主吸气努力过大）呼吸机环路脱接呼吸频率上限报警呼吸道分泌物阻塞缺氧疼痛、焦虑环路积水过多参数/模式调整不当呼吸频率下限/窒息报警呼吸机环路脱接或漏气自主呼吸消失模式/参数调整不当药物作用中枢性Discussion?教師專業發展評鑑

推動策略姚素蓮一、學校擁有發展課程的決定權：我們如何決定？課程決定的信心多大？課程決定規準是主觀？客觀？專業？隨意？檢視課程理論與學校現場二、教師自主決定：１.課程設計２.教學實施３.學生輔導４.教學評量５.班級經營教師的專業知能如何？

三、教師專業表現１.建構學校課程、教材２.靈活有效啟發學生３.培養學生帶著走的能力四、教師專業自主的省思１.教師自主VS.專業提升２.自主衝突VS.專業判斷３.判斷標準VS.衝突、和諧４.職場現象VS.專業知識五、評鑑為溝通與協商的歷程推動策略宣導→溝通→實作

↑↓培訓檢討評鑑回饋←結果運用←人員

實用正當可行具體壹、宣導一、對象：行政人員、教師、家長二、教師專業發展需求日殷三、評鑑的本質與目的是為教師專業發展四、試辦是找可行性和發現執行問題五、學校對教師專業發展評鑑提供支持六、試辦的選擇權在學校和教師七、並非為解決不適任教師八、試辦期程自９５年～９８年有補助經費，加速學校本位發展貳、溝通一、澄清疑慮１.與不適任教師、考績..等脫鉤２.是教師專業形象的重塑二、透過對話建立互信三、評鑑計劃回歸學校本位四、實施計畫、配套措施、支持系統同步規劃實施計畫含：（一）評鑑內容：１.課程設計與教學２.班級經營與輔導３.研究發展與進修４.敬業精神與態度（二）評鑑人員（三）評鑑方式（四）評鑑時程（五）評鑑結果的運用五、引領教師了解評鑑指標意涵＊評鑑指標可自訂，亦可參考已研發之規準評鑑人員在評鑑時，以所列規準和項目為依據。工具若有錯誤，結果必打折。好的工具應符合：1.教育現場需求2.有效評量出所要達到的目標。參、實作一、掌握回歸教學現場，化評鑑於無形的原則二、輔導建置教學檔案三、擬訂實用可行的評鑑方式四、開發簡易具體的評鑑工具一、掌握回歸教學現場，化評鑑於無形的原則1.全面宣導。自願參與鼓勵參與全面參與。2.成立評鑑推動委員會，討論評鑑計劃。3.透過工作坊(讀書會)方式詮釋評鑑規準、內涵、示例..等。4.經由討論決定評鑑模式、工具..等二、輔導建置教學檔案教育專業被挑戰！專業的尊嚴－是贏來的，而非爭來的.

專業的權威－是來自別人的肯定，而非自我的認定.建置教學檔案是展現教師專業能力簡易、具體的措施教學檔案的定義一、教師是教學檔案的主體二、教學檔案的要項是有系統的、有結構的三、教學檔案的內容是反省與對話的歷程四、教學檔案的目的是促進教學專業發展教學檔案含一、教學目標與教學理念之陳述二、檔案計畫與組織三、課程的計畫四、作業的樣本（含對作業的解說與標題）五、師生的互動情形六、學習成就記錄七、個人的成長及反省八、他人的回饋及建議九、自我專業成長的記錄十、對檔案的評述三、實用可行的評鑑方式:(一).對話(二).審閱教學檔案(三).教室觀察(四).教學計畫(五).作業調閱對話訪談模式有:1.非正式訪談2.導引式訪談3.標準化開放式訪談4.封閉式訪談(一).對話說明目的→使參與者感到輕鬆→促使人際互動1.要有議題.2.對話內容要有準備.3.論述要有辯証,勿淪於各抒己見.訪談要領1.確認錄音(錄影)正常運作2.一次只問一個問題3.過程保持中立4.鼓勵多發表意見5.紀錄時不忘注意受訪者表情6.順利移轉主題訪談方法與發問技巧

1.選取符合主題需要人員.2.先談事實的問題,再談爭論性問題.3.先討論現況,再討論過去或未來的事4.讓受訪者自由發揮感覺.對話(訪談)1.以開放性問題引起討論問題.如:您以為目前的教學環境如何?2.激發與會者提出不同想法.如:我不認為有那麼糟,您以為呢?3.達到初步共識後:引入更深入討論.如:我們可以怎麼做?4.討論離題時,需回到主題.5.盡量不要過度贊同與會者意見.6.盡量不發表個人意見.7.錄音或即時紀錄要點.(二).審閱教學檔案評量要項一.檔案目錄二.個人專業背景三.課程教學設計與省思四.學習成果評量五.班級經營與輔導六.個人專業成長*注意事項1.不論是教師成長或學生作品樣本均須同一教學單元,其因為:a.能真正深入教學整體的各細部,有效協助教師反思與專業成長.b.一次一個單元不會造成過度負擔較易引導教師分析反省自己.2.簡要解釋每一個作品內容的標題和註解3.對教學及作品反省思考.4.檔案內容要逐年更改.屬直接觀察教學行為、察看環境與設備,以了解實際行為、環境現況的方法.含:1.教學環境佈置.2.學習形式組織.3.師生互動.4.靜態文件資料.如:教師檔案、學習檔案、作業、會議記錄.(三).教室觀察:教室觀察方法:1.準備紀錄單／檢核表.2.觀察並紀錄每一項的行為或存在事實.3.可同時紀錄次數、人數,以符合程度、量化依據.4.留意紀錄單未載之行為或情形.5.簡單紀錄行為發生或事物存在之現場環境.6.觀察次數要足夠,避免斷章取義.教室觀察注意事項:一.要蒐集具有代表性的事實資料,不必蒐集全部資料二.掌握新發現問題,並進一步蒐集相關資料以為驗證三.有效運用時間:1.觀察教師教學與學生學習2.與學生晤談

3.觀察對象要廣泛,觀察要完整a.觀察課外活動情形b.查閱評鑑與績效管理情形c.分析學生近期表現資料d.分析特殊學生學習紀錄4.把重點擺在影響學生表現的原因(四).教學計畫一.教學目標1.掌握教材內容~能連結舊經驗與新概念.2.設計教學方案~依據教學目標設計教學活動並提供切合教學目標的補充教材.3.系統呈現教材二.活用教學策略~善用不同教學方法；善於發問.三.善用評量回饋~評估學習表現提供回饋與指導.

(五).作業調閱1.作業內容要項分布是否平均?2.學生作業品質.3.教師批閱是否適切~批閱的時間、方式進度、評語..等等作業訂正是否追蹤?四、開發簡易具體的評鑑工具1.課程計畫編寫自我檢核表2.課程計畫編寫課發會檢核表3.教學檔案建置指標檢核表4.教學環境佈置檢核表5.教室觀察表6.班級經營表現(檢核表)教室觀察量表1.教室管理技巧2.維持適當的教室行為3.集中並維持學生的注意力4.提供學生複習與練習的機會5.展現發問技巧6.呈現多種教學方式7.營造一個積極的教室氣氛8.促進正向的自我概念9.佈置積極教室環境教學效能教室觀察表一.學科教學能力1.導引學習方向2.清楚呈現教材3.運用多種教學技巧4.提供練習與回饋5.有效利用時間二.班級經營能力1.維持班級秩序2.鼓勵正向行為表現3.實施生活教育4.表達清晰5.板書適當6.正向的師生互動教學效能教室觀察表臺北縣○○國小教師教學評鑑—「教室觀察」檢視表

基本資料授課教師（）老師學習領域（）學習領域授課班級（）年（）班教材來源□教科書（）版本□其他

教學日期

年月日時分觀察者指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議1瞭解學校課程計畫的內涵□持續參與領域課程計畫□徹底執行彈性學習課程□設計校本課程相關主題與活動設計□規劃補救或銜接教學□自編教材或學習單□教學札記□□2瞭解學校課程的架構□了解學校願景□了解校本課程主題□參與教科書評選□了解重大大議題融入領域教學□□□□□□

指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議3參與學校課程的發展□參與課程發展小組的座談、研討□與行政人員、教師意見交流、對話□學校課程地圖充分運用□積極參與學年（班群）、班親會會議□學生課程活動紀錄□教學札記□

4分析可運用的教學資源□思賢公園□文化藝術中心□新莊運動公園□署立台北醫院□大眾廟□慈祐宮□廣福宮□文昌祠□新莊老街□傳統行業□導護商店□自然公園

5研擬適切的教學計畫□教學計畫設計週延□活動安排與學校行事曆相結合□運用家庭聯絡簿進行個別輔導□注意學生學習經驗□流暢的教學歷程

6編選適切的教學材料□教材與學生身心發展相合□採用教科書版本經過分析、整理□社區資源融入教材□教學材料與學生生活經驗相融合□

指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議7規劃適切的學習評量□筆試□口試□表演□實作□自我評量□小組討論□實踐□同儕互評□

8編選適當的評量工具□文字描述的□圖畫的□量化的測驗□檔案記錄的評量□口語的評量□□□□□

指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議9.營造有利於學習的情境□配合教學單元佈置教室□佈置欄分類呈現□佈置欄內物品沒有掉落□掃除用具排列整齊□粉筆槽整理乾淨□黑板只呈現該單元內容□學生桌面整潔□學生抽屜不雜亂□教師桌面整齊□桌椅排放整齊□公物維修良好□打開窗戶讓教室光線充足、通風□美化、綠化教室□教室內外保持整潔□維護教室內設備如CD收錄音機、電視、錄放影機等清潔。□上課秩序良好□□

指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議10.建立有助於學習的常規□準時上、下課□學生秩序井然有序□學生學習氣氛熱絡□師生互動頻繁□學生對教師問題樂意回答□學生學習態度認真□學生對課程有興趣□學生穿著整齊□教師說話語調自然□教師說話語詞合適、比喻恰當□教師教學態度自然、舉止適合□教師穿著得體□眼神關愛全班□表情□以手勢動作輔助表達□身體動作□儀態大方□模仿動作□幽默、滑稽動作□指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議11.積極落實班級學生輔導.□快樂的學習氣氛□良好的教室常規□傾聽□讚美□口頭鼓勵□良性的師生互動□活絡的親師互動□和諧的同儕互動□適才適性的原則□鼓舞團隊士氣□公開獎勵□私下規勸□妥適規劃合作學習小組□肢體語言溫婉□晤談12.建立人力資源網絡與管理□班親會□親師懇談□家庭訪問□電話聯絡□聯絡簿聯絡□約談□通知書聯絡□E-Mail聯絡□由學生轉達□親職講座□□指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議13.善用教學媒體進行教學□自製教具□合製教具□多媒體使用：電腦結合電視、等□投影機使用□實物使用□網路資源□學術專書□雜誌資源□刊物資源□圖書館資源14.靈活運用多元的教學方法□講授法□問答法□討論法□比較法□練習教學法□欣賞教學法□角色扮演□價值澄清□問題解決□小組討論□合作學習□發現教學法□建構式教學法□創意思考教學法□編序教學法□精熟學習法□發現教學法□協同教學法指標觀察紀錄或資料來源省思暨建議15.系統呈現學習單元的教材內容□簡介單元之重要性□資料蒐集整理□教學活動設計周延□□□□□□□16.熟練有效的教學技巧□講解□問答□討論□示範□參觀□訪問□表演□觀察□測量□紀錄□實驗□操作□角色扮演□分組報告□閱讀□資料蒐集