首次病程记录

姓名：鲁力风科室：内性别：男年龄：34病室：4床号：12住院病历号：3904首次病程记录2011-8-25 13:30患者鲁力风，男性，34岁，农民，主因“食欲不振、周身乏力1个月”于2011.08.2512：30以“低钾血症”由门诊收入院。病例特点患者于1个月前无诱因出现食欲不振，周身乏力，行走困难，无恶心、呕吐，无低热、盗汗，经村医给予液体静点（具体药物不详），症状略有缓解，但自觉近日乏力加重，为求系统诊治，遂于今日来我院就诊，急查电解质：K+2.2mmol/L。心电图：正常范围心电图。指血血糖：4.5mmol/L（入院即刻）。门诊以“低钾血症”收入我科住院治疗，刻下症：食欲不振，周身乏力，行走困难，无恶心、呕吐，无低热、盗汗。患者自发病以来精神状况欠佳，饮食差，睡眠差，二便可。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物及食物过敏史。查体：T36.6°CP68次/分R19次/分Bp120/80mmHg心肺腹（-）舌质淡，苔薄白，脉细弱。辅助检查：电解质：K+2.2mmol/L。心电图：正常范围心电图。指血血糖：4.5mmol/L（入院即刻）。辨病辩证依据：患者主因“食欲不振、周身乏力1个月”入院，入院症见：食欲不振，周身乏力，行走困难。患者年轻男性，病程较长，久虚不复成劳，形神衰败，食少厌食，脉虚无力，发为虚劳。西医诊断依据：病史：食欲不振、周身乏力1个月。症状、体征：食欲不振，周身乏力，行走困难，查体：心肺腹（-）舌质淡，苔薄白，脉细弱。辅助检查：急查电解质：K+2.2mmol/L。心电图：正常范围心电图。指血血糖：4.5mmol/L（入院即刻）。中医鉴别诊断：患者中医诊断为虚劳，虚劳与肺痨，肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽，咯痰，咯血，姓名：鲁力风科室：内性别：男年龄：34病室：4床号：12住院病历号：3904潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血.阴，阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。西医鉴别诊断：低钾血症与原发性醛固酮增多症相鉴别：原发性醛固酮增多症，临床上以高血压和低血钾为主要表现，可出现周期性麻痹。手足搐溺、血浆和尿中醛固酮明显升高，血浆肾素。血管紧张素活性降低、本病由于肾上腺皮质球状带肿瘤或增生，大量分泌醛固酮所致，依据上述特征与实验室检查可以诊断、但应注意与原发性高血压患者因应用排钾利尿剂或慢性腹泻等导致低血钾相鉴别、还应与急进性高血压。肾动脉狭窄患者因继发性醛固酮增多合并低钾血症相鉴别。初步诊断：中医诊断：虚劳脾胃阴虚西医诊断：电解质紊乱低钾血症诊疗计划：内科一级护理，辨证施膳，普食；中药治以养阴和胃为法，方药以益胃汤加减。本方中沙参、麦冬、生地、玉竹滋阴养液；白芍，乌梅、甘草酸甘化阴；玫瑰花醒脾健胃。口干唇燥，津亏较甚者，加石斛、花粉滋养胃阴；不思饮食甚者，加麦芽、具体处方如下：沙参15g麦冬10g生地20g玉竹15g白芍10g乌梅15g石斛20g花粉15g麦芽20g甘草10g2剂，水煎服，日一剂继观。3.5%GS500ml+脂溶性维生素2支+10%氯化钾10ml静点日一次补充维生素、营养，增强抵抗力，补钾；0.9%NS+泮托拉唑60mg日一次以抑酸，保护胃粘膜；5%GS500ml+维生素c2.0g+维生素B6200mg+10%氯化钾注射液10ml静点日一次；暂予5%GS500ml+三磷酸腺苷40mg+辅酶A100U+10%氯化钾注射液10ml静点以补液，补充电解质。姓名：鲁力风科室：内性别：男年龄：34病室：4床号：12住院病历号：3904杜林娜2011-8-26 9:00患者急查血生化结果回报：血K+2.3mmol/L，余（-），患者血钾仍低，继续补钾，并向患者家属交代病情：患者血钾偏低，症状随时可能加重，发生呼吸肌麻痹、呼吸困难，甚至室颤，危及生命。家属知情并理解。继续予以补钾，并监测电解质。杜林娜2011-8-2610:00患者入院第二天。杨金玲主治医师查房：患者精神欠佳，食欲不振，周身乏力，行走困难，夜间睡眠差。查体：心肺腹（-）。杨金玲主治医师查过病人，看过病历后指示：患者为年轻男性，以“食欲不振、周身乏力1个月”为主诉。结合其既往史、此次发病情况、刻下症、体征及辅助检查结果，考虑入院诊断为：中医诊断：虚劳脾胃阴虚西医诊断：电解质紊乱低钾血症治疗上给予养阴和胃中药及静点氯化钾，补液，增强抵抗力等对症治疗。根据患者目前病情，每天补钾量不应低于3g，因口服补钾剂胃肠道反应较大，为减少副作用，今日在原治疗基础上继续予5%GS500ml+三磷酸腺苷40mg+辅酶A100U+10%氯化钾注射液10ml静点以补液，补充电解质。复查电解质，待结果回报后再调整治疗方案，遵嘱执行，继观。杨金玲/杜林娜20