小讲课脑梗死溶栓指南

小讲课课件脑梗死溶栓指南第一页，共四十三页，编辑于2023年，星期二目录1认识脑梗死2脑梗死急救处理流程3溶栓治疗4其他治疗与护理第二页，共四十三页，编辑于2023年，星期二PART1认识脑梗死第三页，共四十三页，编辑于2023年，星期二定义

又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血流供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害,导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。第四页，共四十三页，编辑于2023年，星期二病因脑动脉粥样硬化脑动脉炎其他第五页，共四十三页，编辑于2023年，星期二病因血管壁病变血液动力学改变血液成分改变第六页，共四十三页，编辑于2023年，星期二临床表现好发于中老年人。起病突然，多数在安静休息时，部分在睡眠中。头晕、头痛、失语、三偏症。第七页，共四十三页，编辑于2023年，星期二PART2脑梗死急救处理流程第八页，共四十三页，编辑于2023年，星期二病例

患者男性，张某，60岁主诉：吐词不清，右侧肢体运动障碍，反应迟钝1小时。病程：患者1小时前在家休息时，无明显诱因，出现吐词不清，饮水后呛咳，右侧肢体运动障碍，站立不稳，反应迟钝。无呕吐，不伴

发热，畏寒，咳嗽，腹痛，腹泻等。入院时平车送入病房。体征：T36.5，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。

神志模糊，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。全身皮

肤无黄染，头颈部无畸形，口唇无发绀，颈软，胸廓无畸形。双

肺呼吸音粗未闻及干湿啰音。律齐。

第九页，共四十三页，编辑于2023年，星期二神经系统查体：口角无歪斜，吐词不清，双侧瞳孔等大能圆约0.3cm，

对光反射灵敏，四肢肌张力不高，右侧肌力0级，左侧

肌力4级。右下肢巴氏征（+）。头颅CT：头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影。血常规，大小便常规，电解质,肝肾功,血脂均正常,随机血糖12.2mmol/L。心电图(09.5.7)：窦性心律，心电轴左偏，广泛ST-T低平。尿常规(09.5.8)：尿糖2+，余正常。第十页，共四十三页，编辑于2023年，星期二肌力评定标准

0级完全瘫痪，肌力完全丧失。Ⅰ级可见到或触摸到肌肉轻微的收缩，但无肢体运动。Ⅱ级肢体可在床上移动，但不能抬起。Ⅲ级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。Ⅳ级能作对抗阻力的运动，但肌力减弱。Ⅴ级肌力正常第十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期二脑梗死急救处理流程第十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期二431265若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：双眼向一侧凝视，意识障碍或抽搐，说话不清或理解语言困难一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜既往少见的严重头痛、呕吐/眩晕伴呕吐一侧或双眼视力丧失或模糊中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会脑血管病学组《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》右侧肢体运动障碍，站立不稳。右侧肌力0级，左侧肌力4级吐词不清，饮水后呛咳反应迟钝，神志模糊第十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期二脑梗死急救处理流程第十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期二医生护士病史及查体；NIHSS评分(住院医师初评)；意识障碍：Glasgow评分（15

分钟内完成）入院告知：签署各种告知书入院评估（意识状态；生活自理能力；压疮、跌倒、坠床评估；生活习惯及陪护通知）生命体征监测；GCS评分；心电监护，吸氧建立静脉通道第十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期二脑梗死急救处理流程头颅CT示左侧基底节区小片状稍低密度影第十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期二评估与诊断对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。——《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》第十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期二缺血性卒中的初步诊断出血？缺血？第十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期二第十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期二大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的地方，表现病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退、同向偏盲，优势半球受累可产生失语。梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝，甚至死亡。基底动脉主干闭塞则出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等小脑后下动脉闭塞表现为眩晕，恶心，呕吐，眼震，同侧面部感觉缺失第二十页，共四十三页，编辑于2023年，星期二脑梗死急救处理流程第二十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期二PART3溶栓治疗第二十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期二溶栓治疗对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。——《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》0－3小时：静脉溶栓0－4.5小时：静脉溶栓0－6小时：动脉溶栓0－8小时：介入治疗8－12小时：NeuroFlo第二十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期二

溶栓中时间窗的概念

缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗。第二十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期二再灌注治疗的目的早期恢复供血缩短缺血损害的时间缩小梗死体积使可逆性损害的缺血组织恢复改善神经损害TIMEISBRAIN第二十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期二

溶栓的适应症对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者（rtPA)，或6小时内（尿激酶）（Ⅱ级推荐，B级证据）。脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重，NIHSS评分4-25分。头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。18—80岁。患者或者家属签署知情同意书。第二十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期二溶栓的禁忌症不可用于有高危出血倾向者已知出血体质；口服抗凝血药，INR大于1.5；目前或近期有严重的或危险的出血；已知有颅内出血史或疑有颅内出血；疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态；近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺；严重的未得到控制的动脉高血压；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；出血倾向的肿瘤；严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；最近3个月内有严重的创伤或大手术。第二十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期二

rt-PA溶栓原理

rt-PA即重组组织型纤溶酶原激活剂，它是利用重组DNA技术生产的具有人体组织型纤溶酶原激活剂氨基酸序列的糖蛋白，其是一种内源性酶，能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面的纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而对循环中非结合的纤溶酶原无作用。第二十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期二溶栓前的护理A护士:根据病人的体重及剂量表进行爱通立药物配置B护士:再开通一处静脉通路A护士:rtPA0．9mg／kg(最大剂量为90mg)，将总剂量的10%在1min内静推，剩余剂量在60min内微泵用完血压>185/110mmHg,切勿给予rt-PA，使用利喜定。血糖>11mmol/L时应治疗：胰岛素第二十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期二溶栓过程的护理体位：取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，可用冰帽或冰袋降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化：

出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症，另外再闭塞等。第三十页，共四十三页，编辑于2023年，星期二3、监测生命体征： 血压控制在180∕105mmhg以下4、观察有无出血倾向： 开始溶栓后2小时及之后视需要每6小时进行1次有关凝血及纤溶系统各项血标本采集和送检。注意有出血倾向。第三十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期二24小时内BP、HR、R的监测2小时内每15分钟监测一次6小时每30分钟监测一次16小时每1小时监测一次

第三十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期二

24h内观察要点意识、瞳孔、肌力吞咽、言语生命体征、血糖穿刺部位有无渗血皮肤黏膜出血情况头痛心理状态第三十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期二注

意避免插管禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷禁用肝素（甚至没有预防性剂量）禁用华法林避免中心静脉和动脉穿刺避免剃须第三十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期二溶栓并发症颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血）身体其他部位出血致命性再灌注损伤和脑水肿溶栓后再闭塞药物过敏第三十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期二溶栓并发症-出血（24h内出现）危险因素预防措施溶栓治疗距发病时间超过6~12小时对缺血性脑卒中发病3h内(1级推荐，A级证据)和3～4．5h(1级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗溶栓治疗前CT已经显示大片脑梗塞根据适应证严格筛选患者未控制的高血压（BP>180~200/100mmHg）1.减少可能使血压增高的因素。2.溶栓治疗前、后应每10-30min测量血压一次，并详细记录，6h后每1小时测血压一次。如果收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg应增加测量血压的频率，按医嘱给予降压药物。溶栓药剂量过大1.根据医嘱按0.9mg/kg总剂量2.时间大于1分钟静脉推注完10%的剂量，余液加入100ml建立静脉通道3.rt-PA的半衰期为2O～30分钟，做到药液现用现配。第三十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期二溶栓并发症-出血（24h内出现）表现对策颅内出血头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪体征停止用药紧急复查CT或MRI确认颅内出血和病人及家属协商转入神经外科治疗保守治疗颅外出血症状：腹部疼痛或不适，恶心，明显的出血体征：鼻粘膜、牙龈出血，穿刺部位渗血，血尿，皮肤瘀斑，呕血或咯血等。局部止血处理管理血压血容量管理病情观察：BP、HR、R、面色、意识、皮肤色泽外科处理第三十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期二溶栓并发症--再灌注损伤原因：急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而导致血管源性脑水肿形成颅内高压。表现：患者出现困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿对策：立即报告医生予降颅压治疗。第三十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期二溶栓并发症--过敏反应表现：突发面色苍白、意识淡漠、血压下降、皮疹、瘙痒、烦躁、生命体征改变对策：停止输液，肾上腺素、氢化可的松缓解过敏症状，保持气道通畅，维持足够的氧合，需要插管的立即电话联系第三十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期二其他药物治疗改善脑循环抗血小板、抗凝、降纤、扩容、扩血管、其他改善脑循环的药物神经保护其他疗法中医中药第四十页，共四十三页，编辑于2023年，星期二PART4其他治疗护理第四十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期二急性期并发症的处理脑水肿与颅内压增高卧床，床头可抬高至20°-45°。避免和