护理教学查房详解演示文稿

护理教学查房详解演示文稿当前第1页\共有26页\编于星期一\1点（优选）护理教学查房当前第2页\共有26页\编于星期一\1点3、现病史：

患者于瑞安中医院住院期间（左足跟钢板取出术）出现张口受限，伴有颈项强直，疼痛感，无明显四肢抽搐，无神志不清，无口吐白沫，无发热，无畏光、畏水，无胸闷、胸痛，后出现紫绀，呼吸困难，伴四肢抽搐痉挛，无神志不清等不适，遂转来我院急诊，于安定针镇静肌松，予舒普深抗感染、补液等对症处理，现为进一步治疗，拟“破伤风左跟骨骨折术后高血压病”收住入院当前第3页\共有26页\编于星期一\1点4、既往史：既往2年前左跟骨骨折，行钢板内固定术，1周前于瑞安中医院行钢板取出术；有高血压病史3年，长期口服药物，血压控制不详当前第4页\共有26页\编于星期一\1点入院情况T36.8P124BP161/109R20神志镇静状态，张口受限，稍刺激口唇紫绀明显。全身浅表淋巴结未触及，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心律齐，未闻及明显杂音，腹软，无压痛，四肢肌力不配合。双下肢无水肿。左足跟伤口清创，有少许渗血。当前第5页\共有26页\编于星期一\1点化验及特殊检查入院时———当前第6页\共有26页\编于星期一\1点化验及特殊检查当前第7页\共有26页\编于星期一\1点化验及特殊检查当前第8页\共有26页\编于星期一\1点诊疗计划1、予心电监护、气管插管、清创2、予安定针、鲁米那针镇静肌松，予马破伤风免疫球蛋白抗毒素，予舒普深针抗感染、补液、加强营养治疗3、其他对症治疗：沐舒坦、天晴甘美、米雅、耐信、瑞能、Kcl当前第9页\共有26页\编于星期一\1点护理诊断231有体液不足的危险：与反复肌痉挛消耗，水分摄入不足及大量出汗有关

有受伤的危险：与强烈的肌肉抽搐、自身控制无能有关有窒息的危险：

与呼吸肌和喉肌痉挛、呼吸道分泌道阻塞有关当前第10页\共有26页\编于星期一\1点护理诊断564营养失调，低于机体需要量：与不能进食、抽搐消耗有关。

潜在并发症:肺部和泌尿系感染,各系统衰竭

体温升高：与破伤风感染、肺部感染有关当前第11页\共有26页\编于星期一\1点【护理措施】⒈创造良好的修养环境：住隔离病房，保持安静，减少一切刺激，避光，防止噪音。在护理治疗中的操作尽量集中，并在应用解痉剂之后进行。第八章外科感染病人的护理当前第12页\共有26页\编于星期一\1点⒉重视支持疗法，加强营养：

给予高热量流质或半流质饮食，不能进食者静脉输液或鼻饲，必要时采用全肠外营养。补充水和电解质。第八章外科感染病人的护理当前第13页\共有26页\编于星期一\1点⒊密切观察病情变化：根据病情需要测生命体征、意识、尿量等变化，加强心肺功能的监护，警惕有无心力衰竭发生。监测体温变化，及时给与降温措施。病人抽搐发作时，观察、记录抽搐的次数、时间、症状，并告知医生。注意观察疗效，以利调整用药时间、剂量和更改药物。第八章外科感染病人的护理当前第14页\共有26页\编于星期一\1点⒋合理用药：

按医嘱准确、及时使用破伤风抗毒素（TAT）、破伤风人体免疫球蛋白、镇静解痉药、肌松剂、抗生素、降温药，观察并记录用药的效果。第八章外科感染病人的护理当前第15页\共有26页\编于星期一\1点⒌加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅急救准备：备气管切开包、吸氧装置有效排除呼吸道分泌物：翻身、扣背排痰、雾化吸入、吸痰应注意减少吸引时的噪音，对频繁抽搐者行气管切开，必要时进行人工辅助呼吸。频繁抽搐者，禁止经口进食，以防误吸。第八章外科感染病人的护理当前第16页\共有26页\编于星期一\1点⒍保护病人，防止意外损伤病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤。使用带护栏的病床，必要时加用约束带固定病人关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂。保护皮肤清洁，预防压疮第八章外科感染病人的护理当前第17页\共有26页\编于星期一\1点⒎排尿和导尿的护理：保持尿液引流通畅；同时做好尿道口及会阴部护理，防止感染。⒏严格消毒隔离：破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施，防止扩散。⒐给予心理支持:安慰病人及家属，讲解有关疾病知识，树立战胜疾病的信心。第八章外科感染病人的护理当前第18页\共有26页\编于星期一\1点小结⒉破伤风病人的护理措施：环境支持疗法密切观察病情变化合理用药保持呼吸道通畅保护病人，防止意外损伤排尿和导尿的护理严格消毒隔离给予心理支持当前第19页\共有26页\编于星期一\1点控制痉挛护理破伤风患者主要死因为喉痉挛窒息，故尽量使用镇静解痉药以控制和解除痉挛是治疗破伤风最重要、最关键的一环，应分秒必争地紧急处理。当前第20页\共有26页\编于星期一\1点控制痉挛护理采用安定、苯巴比妥交替使用，冬眠合剂静脉滴注效果较好。这类药物有抑制呼吸作用，使用镇静剂时护理人员要严密观察病情变化．特别要注意观察呼吸变化，防止呼吸中枢抑制，另外要密切观察患者抽搐情况，详细记录抽搐持续时间、抽搐程度、间歇时间。当前第21页\共有26页\编于星期一\1点保持呼吸道通畅的护理—吸痰破伤风患者抽搐频繁发作时，可发生喉肌、呼吸肌痉挛，痰液堵塞气道而导致窒息死亡，应立即给予氧气吸入．及时吸痰．保持呼吸道通畅!当前第22页\共有26页\编于星期一\1点吸痰吸痰应在镇静止痉剂使用后进行，选择细软的吸痰管，吸痰动作轻、柔，导管应由深部左右旋转向上提吸．禁止反复提插“拉锯式”动作。负压不宜过大，压力过高会损伤呼吸道黏膜，并减弱呼吸道抵抗力，而压力过低吸痰无效。每次吸痰时间不宜过长，不超过15s当前第23页\共有26页\编于星期一\1点吸痰吸痰时密切观察患者的SPO2、面色、呼吸情况以便及时处理。痰液粘稠者痰液不易吸出应给予雾化吸人后再吸痰，严格元菌操作。吸痰管使用最好一次一根，以防感染，贮液瓶应每班更换浸泡液。当前第24页\共有26页\编于星期一\1点痰液粘稠度判定稀痰：痰如米汤或泡沫样吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留中度粘痰：痰外观一度较粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净重度粘痰：痰外抽明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上有大量痰液，且不易被水冲净当