多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展

皮肌炎/多肌炎诊治进展孙凌云整理ppt第一页，共三十五页。概要临床特征发病机制诊断治疗整理ppt第二页，共三十五页。PM/DM定义横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害，PM/DM常累及多种脏器，可伴发肿瘤和其它结缔组织病。1863年Wagner首次报道一例PM，1887年Unverricht描述了第一例皮肌炎的皮肤病症，1891年命名本病为皮肌炎直到近50年，随着诊断、治疗及实验技术的提高，对本病的认识才比较全面。整理ppt第三页，共三十五页。PM临床特征隐袭起病，数周至数月内逐渐进展。年龄>18岁近段肢体肌无力和颈屈肌无力，眼肌及面肌很少累及食管功能障碍和环咽部阻塞吞咽困难、误吸(少见)PM并不常见，易将包涵体肌炎〔IBM〕误诊为PM整理ppt第四页，共三十五页。颈屈肌无力整理ppt第五页，共三十五页。DM临床特征特征性皮损：向阳性皮疹、Gottron征、披肩征、V字征、甲小皮增厚、皮下钙质沉着肌无力病症轻重不一，以股四头肌最为突出无肌炎性皮肌炎〔dermatomyositissinemyositis〕〔疾病开展不同阶段〕无皮炎性皮肌炎〔dermatomyositissinedermatitis〕〔无皮损、病理符合DM、易误诊为PM〕整理ppt第六页，共三十五页。向阳性皮疹Gottron征整理ppt第七页，共三十五页。V字征披肩征甲小皮增厚，甲皱襞僵直毛细血管扩张整理ppt第八页，共三十五页。A化脓性炎症办钙质沉着〔箭头〕BX线平片示皮下或肌内钙质沉着NEJMOct12,1995P978整理ppt第九页，共三十五页。IBM临床特征发病年龄>50岁早期即可出现肢体远端功能障碍股四头肌往往最早受累，上肢以屈腕和屈指肌无力为主肌无力和肌萎缩对称性差实验室指标CK正常或轻度异常炎症指标通常无异常整理ppt第十页，共三十五页。IBM患者，早期出现指屈肌〔C〕和指伸肌〔D〕受累。整理ppt第十一页，共三十五页。肌外表现发热、晨僵、关节痛、乏力等肺〔肺间质病变，10%，与抗合成酶抗体有关〕抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手〞心脏〔房室传导阻滞，心动过速，急性期还可出现心肌炎，心力衰竭等〕肾脏〔少见〕整理ppt第十二页，共三十五页。肌炎与恶性肿瘤总体来说，DM伴肿瘤发生率要高于PM整理ppt第十三页，共三十五页。发病因素免疫介导触发环境因素感染:CoxsackieB1,HIV,HTLV-1,HepatitisB,Influenza,Echovirus,Adenovirus药物:statins,hydroxycholoquine,cochicine,procainamide,phenytoin,ACEInhibitors,D-penicillamine

遗传因素HLAA1,B8,DR3整理ppt第十四页，共三十五页。PM和IBM的免疫病理机制CD8+T细胞侵入表达MHC-I类抗原的肌纤维B细胞和NK细胞似乎在PM和IBM中作用不大PM和IBM肌纤维的MHC-I类分子表达明显上调两者不同之处：IBM炎症消退后，病理检查可发现边缘空泡，肌纤维萎缩和弯曲，电镜下可发现丝状结构整理ppt第十五页，共三十五页。PM中T细胞穿过细胞壁并识别肌纤维抗原过程中涉及的分子、受体和配体MHC-Ⅰ类分子过度表达整理ppt第十六页，共三十五页。DM的免疫病理机制体液免疫占主导地位抗原主要靶位为肌内膜毛细血管的内皮细胞炎性细胞〔B细胞和CD4+T细胞〕围绕血管周围浸润在抗原引导下，CD4+T细胞辅助B细胞产生抗体，在补体参与下引起微血管损害肌束膜下肌纤维萎缩是DM的病理特征之一，其反映肌束膜下纤维血流灌注缺乏，肌纤维缺血坏死最终，肌纤维周围毛细血管数量显著减少，剩余毛细血管管腔代偿性扩张。整理ppt第十七页，共三十五页。DM的免疫病理改变肌纤维血管数量减少，剩余血管代偿性扩张肌纤维血管数量减少，剩余血管代偿性扩张整理ppt第十八页，共三十五页。诊断-辅助检查心肌酶谱肌电图肌肉活检皮肤活检整理ppt第十九页，共三十五页。心肌酶谱CK、ALD、AST、ALT、LDH——对诊断不具有特异性CK水平升高是由于肌坏死或细胞膜渗漏，主要为MM同工酶增高偶尔，在无病症的个体出现CK增高，可能与运动、药物、溶血或肌营养不良有关肌酶水平通常与疾病活动性一致DM患者病情活动时，肌酶水平有时并不升高PM病情活动时，肌酶水平总是升高的糖皮质激素本身可以使CK水平降低，糖皮质激素治疗后肌酶常可明显下降，但不一定出现肌力改善整理ppt第二十页，共三十五页。肌电图肌电图纤颤波正锐波插入激惹高频放电短时限低电压多相运动电位无特异性可指导肌活检部位MRI如肌电图不能直到肌活检，应考虑行MRI检查整理ppt第二十一页，共三十五页。DM肌肉病理

炎性细胞沿血管周围或肌束膜浸润肌束膜下肌纤维萎缩晚期，毛细血管数量显著减少，剩余毛细血管管腔代偿性扩张DM晚期毛细血管正常毛细血管整理ppt第二十二页，共三十五页。PM肌肉病理多灶性淋巴细胞浸润和侵入正常肌纤维组织CD8/MHC-I复合体MHC-I表达上调〔绿色〕CD8+T细胞侵犯表达MHC-I肌纤维(橙色)整理ppt第二十三页，共三十五页。IBM实验室检查和病理Labs:CK正常或<10倍正常值炎症指标正常Pathology边缘空泡包涵体20-30%活检阴性整理ppt第二十四页，共三十五页。药物治疗方案选择整理ppt第二十五页，共三十五页。常用的免疫抑制剂整理ppt第二十六页，共三十五页。IVIG静脉输注丙种球蛋白(1g/kg，2天或0.4g/kg，5天；每月一次)根据理论机制，免疫球蛋白应对DM最为有效可改善局部PM患者的肌无力病症〔70%〕副作用较少，但费用昂贵整理ppt第二十七页，共三十五页。其它免疫抑制剂-骁悉整理ppt第二十八页，共三十五页。整理ppt第二十九页，共三十五页。T细胞特异性免疫抑制剂环孢素A和FK506〔FK506作用强度=100*CsA〕炎性肌病可伴发肺间质病变〔ILD,10%〕,其机制不清，有研究认为CD8+T细胞在其中发挥重要作用T细胞特异性免疫抑制治疗可能为新的治疗途径KAZUKI等研究认为，除DM合并急性ILD时，CsA+激素均对大局部患者有效对于难治性ILD〔包括使用过CsA〕，FK506仍然有效〔5refractoryPM/DMpatientswithILD[includingCsA]，treatedwithFK506；3improvedpromptly,1graduallyandsteadily,andanothercaserespondedslowlyafterprednisolonedosewasincreased.Nonedevelopedadverseeffects〕整理ppt第三十页，共三十五页。整理ppt第三十一页，共三十五页。生物制剂CD28/CTLA-4的单克隆抗体TNF-α单克隆抗体Rituximab整理ppt第三十二页，共三十五页。整理ppt第三十三页，共三十五页。谢谢！整理ppt第三十四页，共三十五页。内容总结皮肌炎/多肌炎诊治进展。近段肢体肌无力和颈屈肌无力，眼肌及面