常见内外科危重病人的护理常规

内容提纲一、昏迷护理常规二、脑出血护理常规三、心肌梗死护理常规四、糖尿病酮症酸中毒护理常规当前第1页\共有51页\编于星期六\5点

昏迷护理常规

昏迷是很多疾病的重危阶段共同的临床表现。浅昏迷的临床特点：意识大部分丧失，无自主运动但对强的疼痛刺激（如按压眶上神经）可表现出表情或运动反应，不能被唤醒；瞳孔对光反射正常，角膜反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。深昏迷的临床特点：意识全部丧失，对外界各种刺激均无反应，眼球固定，瞳孔放大，角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失当前第2页\共有51页\编于星期六\5点护理评估：1.询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。2.评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼吸中有无异味。3.检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称、皮肤色泽、肢体温度等。4.检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激症。5.观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。当前第3页\共有51页\编于星期六\5点护理措施：1、患者取平卧，头偏向一侧，取下活动义齿，保持呼吸道通畅。2、密切观察病情变化，经常呼唤昏迷者，以了解意识情况。病床使用床栏，对于躁动不安、谵妄患者，必要时使用约束带；对于痉挛或抽搐者，可用开口器或牙垫置于两臼齿之间，防舌咬伤；对于舌后坠者，应用舌钳将舌拉出，以免舌根后坠阻碍呼吸。3、保持床单平整、清洁、干燥，每两小时更换体位或翻身，有条件者睡气垫床。床上擦浴每天1次，保持全身皮肤清洁。病情许可的情况下，给予肢体被动活动，防肢体萎缩和足下垂。当前第4页\共有51页\编于星期六\5点4、对于眼睑不能闭合者，可用湿盐水纱布盖眼，防止角膜损伤。5、口腔护理2次/日，酌情选用漱口水。对于口唇干裂者，涂润滑油膏；张口呼吸者，以湿盐水纱布敷盖口鼻。6、保持大小便通畅。对于留置导尿管者，用1：1000的苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次/日，及时倾倒尿液和更换尿引流袋。7、记录24小时出入水量，做好床头交接。8、配备抢救药品和器械。当前第5页\共有51页\编于星期六\5点脑出血护理常规内囊出血的临床特点：急性起病，迅速出现剧烈头疼、呕吐、对侧肢体完全弛缓性偏瘫，常伴有头和眼转向出血的病灶侧、呈“凝视病灶”状和“三偏”症状（偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲）另外病侧瞳孔放大。当前第6页\共有51页\编于星期六\5点护理评估：1.病史评估：有无高血压史（高血压是脑出血最常见的病因）、发病前有无情绪变化、活动、用力等；有无剧烈头痛史、有无脑卒中家族史等。2.身体评估：意识、瞳孔（两侧呈“针尖样”缩小是脑桥出血的特征性表现）、语言功能、肌力、生命体征、脑膜刺激征等。当前第7页\共有51页\编于星期六\5点肌力分级法0级完全瘫痪1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体能在床面上移动，但不能抬起3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级能做抗阻力动作，但较正常差5级正常肌力当前第8页\共有51页\编于星期六\5点护理措施：1.急性期绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头15°~30°以减轻脑水肿。头冰袋可降头部温度，增加脑组织对缺氧的耐受力。发病后24~48小时内避免搬动，保持病室安静，限制探视；对谵妄躁动病人加保护性床栏。

2.给予低盐、低脂、低胆固醇、丰富维生素及易消化的食物。有意识障碍者及吞咽困难者给予鼻饲流质饮食。3.根据医嘱治疗和观察药物疗效。静脉滴注20﹪甘露醇时应防止药物外渗并观察尿量，如24小时内尿量400mL应报告医生。当前第9页\共有51页\编于星期六\5点4.严密观察病情变化预防再出血、消化道出血、脑疝等并发症。及时记录生命体征、神志、瞳孔变化监测尿量和水、电解质变化。如出现头痛、呕吐、血压升高、意识障碍加深、脉搏变慢、呼吸不规则等应警惕脑疝形成。若患者出现呃逆、腹部饱胀胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化道出血应立即通知医师处理。5.保持呼吸道通畅，给予吸氧。神志不清者头偏向一侧,适时吸痰防异物及痰液堵塞。定时翻身拍背预防吸入性肺炎和肺不张。当前第10页\共有51页\编于星期六\5点6.保持大便通畅，避免用力排便，可进行腹部按摩，遵医嘱应用导泻药物，但禁止灌肠（以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血）。7.保持瘫痪肢体功能位，尽早进行肢体功能和语言康复训练，使病人尽可能恢复生活自理能力。保持床单平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。8.给予心理安抚和支持，鼓励患者积极治疗。当前第11页\共有51页\编于星期六\5点健康指导：1.坚持低盐低脂饮食，多食新鲜蔬菜水果保持大便通畅；戒烟酒忌、暴饮暴食；避免过度劳累情绪激动突然用力过度等不良刺激预防再出血。

2.遵医嘱服药控制血压血脂等。高血压者不应自行增减或停用降压药。

3.指导肢体功能瘫痪者尽早进行肢体功能康复训练。

当前第12页\共有51页\编于星期六\5点心肌梗死护理常规1.疼痛：为最早出现的最突出的症状，病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始表现为休克或急性心力衰竭2.全身症状有发热、心动过速、白细胞增高等3.胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有恶心，呕吐和上腹胀痛4.心率失常多发生于起病1-2周内，可伴有头晕、乏力等症状5.休克：收缩压低于80㎜Hg，烦躁不安，面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少等症状当前第13页\共有51页\编于星期六\5点护理评估：1.诱发因素（如情绪激动、血压突然升高、饱餐、用力排便）。2.心前区疼痛的性质、程度、持续时间，有无放射到其他部位。3.血压、脉搏、心率、心律变化。4.病人对疾病的认识程度及心理承受能力。当前第14页\共有51页\编于星期六\5点护理措施：

1、卧床休息：发病后1～3天内应绝对卧床休息，自理活动如洗漱、进食、排便、翻身等由护士协助完成。向病人、家属说明绝对卧床休息目的是减少心肌耗氧量、减轻心脏负荷，随病情好转可逐渐增加活动量。

2、疼痛护理：疼痛使患者烦躁不安，可加重心脏负担，易引起并发症发生，需要尽快止痛，遵医嘱给予吗啡或哌替啶皮下或肌肉注射，可同时使用硝酸甘油持续静脉滴注或口服硝酸异山梨醇酯。并随时询问病人疼痛变化。

3、吸氧：给予2～4L／分持续吸氧，以增加心肌氧的供应。当前第15页\共有51页\编于星期六\5点4、保持情绪稳定：病人心前区疼痛剧烈时，应有专人陪伴在病人身边安慰病人，给予心理支持。5、饮食护理：最初2～3天以流食为主，随病情好转逐渐改为半流食、软食及普食。饮食应低脂、易消化食品，需少量多餐。6、病情观察：监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心律、心率及尿量，发现异常立即报告医生并协助抢救。当前第16页\共有51页\编于星期六\5点7、排便护理：指导病人养成每日定时排便的习惯，也可遵医嘱给予缓泻剂，嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。8、溶栓护理：心肌梗死发生在6小时之内者，可遵医嘱进行溶栓治疗，其目的是使闭塞冠脉再通，心肌得到再灌注。护理工作包括：①询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证②遵医嘱迅速配制并输注溶栓药物，使用链激酶需做皮试；③注意观察用药后有无过敏反应如发热、皮疹等；用药期间是否发生皮肤、粘膜及内脏出血，尤应注意消化道出血；④用药后监测心电图、心肌酶及出凝血的时间，以判断溶栓疗效。当前第17页\共有51页\编于星期六\5点健康指导：

1.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏运动等不良因素。

2.合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。

3.避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。

4.注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。

5.按医嘱服药，并定期门诊随访，坚持治疗。

6.指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。当前第18页\共有51页\编于星期六\5点糖尿病酮症酸中毒护理常规临床表现：初感疲乏无力、极度口渴、多尿多饮，严重酸中毒时出现深大呼吸有烂苹果味、嗜睡、烦躁，病情进一步发展出现严重脱水、尿量减少、皮肤干燥、脉搏细速及血压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷。当前第19页\共有51页\编于星期六\5点糖尿病酮症酸中毒护理常规护理评估：1.有无恶心、呕吐、厌食、极度口渴等表现。2.有无呼吸困难，呼气中有无烂苹果味。3.皮肤弹性，眼球有无下陷，精神状态等。4.诱因：胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当等当前第20页\共有51页\编于星期六\5点护理措施：1、绝对卧床休息，安排专人护理，密切观察病情变化。2、恶心、呕吐的护理：快速建立静脉通路，观察尿糖和酮体情况。3、加强病情观察，如神志状态，瞳孔大小及反应、体温、呼吸、血压和心率等，监测并记录血糖、血酮、血气分析的变化，协助医师治疗。4、注意安全，意识障碍者应加床挡，定时翻身，保持皮肤完整性。5、遵医嘱给予胰岛素静脉注射治疗。6、感染的护理：做好口腔及皮肤护理，保持清洁。当前第21页\共有51页\编于星期六\5点健康指导：1、指导病人胰岛素的注射方法、位置、剂量、尿液检查法等。2、指导病人如出现神志恍惚、恶心、呕吐、食欲不振、极度口渴等需要立即就医。3、指导病人正确使用胰岛素，定期复查。4、保持情绪稳定，生活规律，适当运动，避免劳累过度。当前第22页\共有51页\编于星期六\5点谢谢大家当前第23页\共有51页\编于星期六\5点外科常见病的护理

当前第24页\共有51页\编于星期六\5点目录外二科常见病的定义一外二科疾病一般护理常规二颅内血肿术前术后的护理三4CompanyLogo当前第25页\共有51页\编于星期六\5点一、外二科常见病的种类1.脊柱及四肢骨折2.颅脑损伤3.软组织损伤4.烧伤5.腰椎间盘突出症CompanyLogo当前第26页\共有51页\编于星期六\5点1.四肢骨折的定义发生于四肢长骨，由于外伤或疾病所引起的骨结构的完整性或连续性受到破坏，以疼痛、肿胀、功能障碍、畸形及可扪及骨擦音、异常活动等为主要临床表现的疾病。骨折的专有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感

CompanyLogo当前第27页\共有51页\编于星期六\5点2.颅脑损伤的定义颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤临床表现：意识障碍、头痛、呕吐、瞳孔的变化、生命体征的改变CompanyLogo当前第28页\共有51页\编于星期六\5点3.软组织损伤的定义各种急性外伤或慢性劳损以及自己疾病病理等原因造成人体的皮肤、皮下浅深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊、椎间盘、周围神经血管等组织的病理损害

CompanyLogo当前第29页\共有51页\编于星期六\5点4.烧伤的定义一般指热力，包括热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损害，主要指皮肤和/或黏膜，严重者也可伤及皮下或/和黏膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。烫伤是由热液、蒸气等所引起的组织损伤，是热力烧伤的一种。CompanyLogo当前第30页\共有51页\编于星期六\5点5.腰椎间盘突出症的定义

腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的一系列临床症状和体征，俗称“腰突症”，是临床的常见病和引起腰腿痛最主要的原因，常给患者的生活和工作带来诸多痛苦，甚至造成残疾，丧失劳动能力。CompanyLogo当前第31页\共有51页\编于星期六\5点二、外二科疾病专科护理常规

1.骨科疾病一般护理常规

2.骨牵引护理常规

3.石膏固定护理常规CompanyLogo当前第32页\共有51页\编于星期六\5点1.骨科疾病一般护理常规（1）、按外科疾病一般护理常规（2）、除急诊手术禁食禁饮外，其他患者给予高钙、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，鼓励患者多饮水。（3）、根据病情正确安置体位，抬高患肢（高于心脏水平），卧硬板床或气垫床硬档、保持关节功能位。（4）、密切观察病情变化，监测生命体征、意识状态、出入量及患肢末梢血液循环、感觉运动情况，发现异常及时报告医生。采取适当的护理措施、准确，及时做好记录。CompanyLogo当前第33页\共有51页\编于星期六\5点（5）、对新牵引或打石膏的病人应列为交班项目。保持固定效果，观察石膏、夹板牵引装置是否妥当。

（6）、脊柱骨折合并截瘫者，应按时翻身。翻身时保持躯干成一直线，避免因屈曲、扭转使椎体错位加重损伤。

（7）、骨折患者注意固定骨折部位，限制局部活动，根据骨折及固定情况适时地协助或指导患者进行被动或主动的功能锻炼。防止肌肉萎缩、关节强直。

（8）、对长期卧床者，加强基础护理、心理护理、营养调配，嘱多饮水，多吃粗纤维食物。（9）、预防压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染和深静脉栓塞、肌肉萎缩及关节僵直等并发症。CompanyLogo当前第34页\共有51页\编于星期六\5点2.骨牵引护理常规（1）、对牵引病人认真交接班，每班严密观察患肢血液循环及肢体运动、感觉情况。（2）、保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与患肢长轴平行，牵引绳上不能放置枕头、被子等物，以免影响牵引效果（3）、牵引的重量应根据病情需要调节，不可随意增减，否则易造成牵引失败而影响治疗。CompanyLogo当前第35页\共有51页\编于星期六\5点（4）、做好病人的基础护理，防止发生坠积性肺炎和褥疮。（5）、指导并协助病人做主动和被动训练，防止废用综合症。（6）、鼓励病人多饮水，多吃粗纤维食物，定时按摩腹部,防止发生泌尿系统结石和便秘。（7）作骨牵引病人，床尾或床头应抬高15-30cm使形成与牵引力方向相反的反牵引力.CompanyLogo当前第36页\共有51页\编于星期六\5点3.石膏固定护理常规

（

(1)、石膏固定时，松紧适宜，患肢如有苍白、厥冷、发绀等情况，应及时汇报并采取措施。

(2)、石膏未干之前，尽量不要搬运病人；搬动时，要用手掌平托，不可用手抓捏。切勿牵拉、压迫、活动，也不可在石膏上放置重物。温度低、湿度大时可用灯或电吹风吹干。

(3)、石膏干后搬动时应平托，翻身或改变体位时应加以保护。

CompanyLogo当前第37页\共有51页\编于星期六\5点

(4)、边缘应修理整齐、光滑，保持床单及石膏整洁。

(5)、伤口出血时可用笔做记号，注意出血外渗的速度。

(6)、如石膏内有腐臭味，应通知医生及时换药。

(7)、石膏固定后就可以指导病人做固定内的肌肉收缩运动。

(8)、病情允许鼓励病人下床站立，再扶拐短距离行走，循序渐进。CompanyLogo当前第38页\共有51页\编于星期六\5点三、颅内血肿清除术后的护理

（一）体位

体位引流期间应绝对卧床四周以上，对术后意识不清者，将其床头抬高15～30°，有利静脉血的回流，降低颅内压，减轻脑水肿。。CompanyLogo当前第39页\共有51页\编于星期六\5点（二）病情观察

术后应密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化及肢体活动情况，分析判断颅内压及脑水肿的改善情况。若发现病人有瞳孔变化、意识障碍加深，应考虑有再出血的可能，应及时通知医生进行处理，注意观察体温变化，分析是中枢性发热还是感染性发热。发现中枢性发热应及时采取降温措施，以降低脑细胞代谢，保护脑组织。CompanyLogo当前第40页\共有51页\编于星期六\5点（三）管道的护理（1）头部引流管引流管要妥善固定，高度不超过床沿，严防躁动患者将引流管自行拔出。搬动患者时，应先暂时夹管，以防逆行感染。更换接管，敷料时应严格无菌操作。保持引流管畅通，严防引流管受压、成角、折叠。如引流管引流不畅，一般为血凝块堵塞，可用生理盐水、尿激酶冲洗。严密观测引流量及性质。术后引流液一般呈淡红色，如引流管内有新鲜血液流出，要考虑再出血的可能，如血量减少后突然出现无色液体，要考虑有引流出脑脊液的可能，应报告医生及时处理。CompanyLogo当前第41页\共有51页\编于星期六\5点（2）气管切开术后，气道吸人气体的过滤，加温及湿化作用降低，不仅易引起气管黏膜干燥，分泌物粘稠，形成痰痂或痰栓堵塞套管，而且肺部感染率亦随之升高。故应保持室内空气湿度60～70％，以维持气管纤毛运动的生理要求，保持气道持续湿化，按时翻身扣背，及时有效吸痰。加强套管局部护理，保持通畅，气管内套管每天煮沸消毒20分钟，一天两次。躁动患者，防止将套管自行拔出。CompanyLogo当前第42页\共有51页\编于星期六\5点（四）并发症的观察

护理颅内血肿术后患者因长期卧床，及气管切开，易发生坠积性肺炎，护理上应保持呼吸通畅，鼓励患者咳嗽，定时翻身叩背，充分有效吸痰，必要时给予雾化吸入。消化道出血是此病常见并发症，术后连续3～4d抽取胃液观察及做大便潜血实验，如无异常尽早给予胃肠道营养，以保护胃黏膜。如有出血症状，应停止鼻饲、