院内获得性肺炎抗生素治疗策略课件

院内获得性肺炎的抗生素治疗策略北京协和医院呼吸科曹彬0203/5医院获得性肺炎(HAP)的定义住院后48小时发生的肺炎发热白细胞升高脓性分泌物胸片新出现的浸润影发病率:5-10/100次住院气管插管病人:比例增加20倍·病死率:高达70%1/3-1/2由感染直接造成病死率更高:合并菌血症,绿脓或不动杄杆菌感染0203/5HAP的感染途径和危险因素感染途径口咽部定植菌的微量吸入气管插管气囊上方污染分泌物的积聚(VAP)危险因素病人本身基础疾病各种急慢性疾病、昏迷、营养不良、长期住院感染控制措施不当不洗手、呼吸治疗仪器消毒不严各种千预措施·镇静药物、激素和免疫抑制剂、气管插管、复杂大手术、抗生素滥用、胃管肠内营养0203/5HAP的诊断步骤第一步:是不是HAP?50例气管插管患者:发热、肺部浸润影,怀疑HAP·19例(38%确诊为HAP8例(36%其他部位的感染例(16%没有感染,其他原因引起的发热。Chest1994106:221类似HAP的其他临床问题·心衰、肺不张、肺血栓栓塞、药物反应、肺泡出血、ARDS诊断方法·详细的病史询问和体格检查胸片(正、侧位)、血气和生化检查血培养、胸水的常规检查和培养0203/5CPISClinicalpneumoniainfectionscore评分CPIS评分0气道分泌物多+脓性胸片无浸润弥漫性浸润局灶性浸润体温(C)>36.5and<384385and<389390r<36白细胞(mm3)24000and-1000040001000<40000-11000+杆状核50%Pao2/Fio2>240orARDS240无ARDS气道吸出物1+或没有生长>1+>1+,并且同革兰染色结果一致细菌培养AmRevrespirdis,1991:143,11210203/5GuidelinesforHAP.SeminRespirCritCareMed2002,23:4576HAP的诊断步骤第二步:HAP的病原菌?咯痰直接涂片,革兰染色、抗酸染色,为经验性抗生素的选择提供线索可以为可能的耐药菌提供药敏结果经气管插管吸痰培养阳性仅代表上、下呼吸道的细菌定植阴性结果具有更大的临床意义结合纤维支气管镜的定量培养·PSB>103CFU/mlAL>104CFU/m0203/5HAP的诊断步骤第三步:确定HAP的严重程度?重症HAP的定义收入ICU机械通气,或需要FO2>35%以维持PaO2>90%CXR迅速进展,呈多叶改变,或腔空洞形成严重全身性感染休克(SBP<90mmHgorDBP<60mmHg)应用血管收缩药物>4hr·尿量<20m/h或4h总量<80ml急性肾功能衰竭需要进行透析0203/5AmJRespirCritCareMed.1996:153.725决定HAP预后的危险因素高龄、疾病终未期、快速进展的致死性疾病高度耐药细菌的感染胸片:双侧肺浸润呼吸衰竭不恰当的抗生素治疗(最重要因素,OR58)Torres.AmRevRespirDis1990:142:5230203/5HAP抗生素治疗面临的困难细菌定植-气管支气管炎-HAP气道分泌物经常培养出多种耐药细菌确保抗生素能覆盖所有可能的致病