2022医学课件冠心病-河北-张成虎

冠状动脉粥样硬化性心脏病河北讲师：张成虎第一页，共六十二页。概述冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指由于冠状动脉血管腔狭窄导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。第二页，共六十二页。心脏的解剖结构右心房右心室左心房左心室主动脉肺动脉肺静脉上腔静脉下腔静脉第三页，共六十二页。心脏血流图第四页，共六十二页。第五页，共六十二页。冠状动脉分布图AORCAPDALCXLADDiagOMXOM1第六页，共六十二页。病因主要因素：高脂蛋白血症高血压吸烟糖尿病高密度脂蛋白过低第七页，共六十二页。病因次要因素：肥胖、从事体力活动少而脑力活动紧张、进食高热量和高动物脂肪以及遗传因素。第八页，共六十二页。病理生理早期动脉内膜脂质沉着，内膜增厚成黄色斑块。斑块不断扩大，其中心软化、坏死、崩解、与脂质混合成粥样灶逐渐引起血管腔狭窄，甚至阻塞导致冠状动脉血流减少，心肌缺血缺氧。当冠状动脉发生痉挛、急性阻塞、血管腔内形成血栓，使局部心肌严重持久的缺血，造成局部心肌坏死，即心肌梗死。第九页，共六十二页。血栓形成第十页，共六十二页。血栓形成第十一页，共六十二页。病理基础斑块破裂血栓形成急性闭塞第十二页，共六十二页。冠状动脉狭窄直径与横截面积第十三页，共六十二页。临床表现1心绞痛轻者无病症，重者冠状动脉血流量可减少到只能满足静息时的心肌需氧量；但在情绪冲动、体力劳动或饱餐时，那么可因心肌需氧量增加而引起，甚至加重心肌供血供氧缺乏的表现，而出现心绞痛的病症。第十四页，共六十二页。临床表现2心肌梗死突发的剧烈，持续心前区绞痛、可伴恶心、呕吐、大汗、发热、心律失常、发绀、血压下降、休克、心力衰竭或心室壁破裂等。有较高的死亡率。陈旧性心肌梗死的病人，因坏死心肌被斑痕组织代替，病变的心室壁薄弱，日后可形成室壁瘤。假设病变累及乳头肌或键索坏死断裂，即可并发二尖瓣关闭不全。假设病变累及室间隔，可因穿孔而致室间隔缺损。第十五页，共六十二页。临床表现3心功能不全心肌可因长期缺血缺氧而发生广泛变性和纤维化，引起心肌扩张。临床出现一组以心功能不全为主的综合征，包括心脏扩大、心力衰竭和心律失常称之为缺血性心肌病，预后较差。第十六页，共六十二页。急性心肌梗死〔AMI〕心肌缺血与心肌坏死第十七页，共六十二页。急性心肌梗死-及时诊断典型临床表现持续胸痛>30’大汗淋漓恶心呕吐面色苍白心率节律紊乱第十八页，共六十二页。心电图心电图体表描记判断各种心律失常，辅助诊断冠心病，是术前诊断、术后复查的主要方法之一。第十九页，共六十二页。急性心肌梗死-及时诊断ECG动态演变:ST或CLBBB第二十页，共六十二页。急性心肌梗死-及时诊断

酶学诊断价值：病症不典型与ECG难以判断第二十一页，共六十二页。急性心肌梗死-及时诊断急诊与心肌酶学检查第二十二页，共六十二页。X线检查X线检查直观了解心脏大小，初步判断病变程度，了解肺部情况，是术前诊断、术后复查的主要方法之一。第二十三页，共六十二页。心脏超声心脏超声(UCG)体外无创术前根本明确诊断地最主要方法，是确定手术方案的最主要依据，是术后复查的主要方法。第二十四页，共六十二页。冠状动脉造影通过冠状动脉造影了解冠状动脉的狭窄和通畅情况，术者决定手术以及在术中确定靶血管是必不可少的检查手段第二十五页，共六十二页。诊断病史体征心电图(ECG)超声心动图(UCG)心血管造影心肌显像SPECT第二十六页，共六十二页。处理原那么药物治疗介入治疗外科手术治疗第二十七页，共六十二页。药物治疗目的缓解病症，减缓冠脉病变的开展。常用药物有：１防栓药物：阿司匹林，抑制血小板聚集，防止血栓形成。２硝酸脂类：硝酸甘油，扩张血管，改善心肌供血。3B-受体阻滞剂：美托洛尔，可缓解心肌收缩力，降低心肌耗氧。４调脂治疗：辛伐他汀，可降低血脂。５钙离子拮抗剂：合心爽，可抑制血管痉挛。第二十八页，共六十二页。介入治疗方法：该治疗技术是通过应用心导管技术，在冠状动脉造影的根底上经皮穿刺血管，将导管送达冠状动脉并以球囊扩张狭窄的病变，到达解除狭窄，增加血供和使闭塞的血管再通的目的。第二十九页，共六十二页。介入治疗包括：１经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)２冠状动脉内支架置入术(STENT)适应症:单支或局限性血管病变，以及急性急性心肌梗死。第三十页，共六十二页。介入手术入路右挠动脉；右尺动脉；左挠动脉；左尺动脉→肱动脉→锁骨下动脉→冠状动脉右股动脉；左股动脉→髂总动脉→腹主动脉→主动脉弓→升主动脉→冠状动脉第三十一页，共六十二页。前降支术前术后比较第三十二页，共六十二页。右冠术前术后比较第三十三页，共六十二页。盘旋支术前术后比较第三十四页，共六十二页。手术治疗目的：主要通过冠状动脉旁路移植手术〔CABG〕为缺血心肌重建血运通路，以改善心肌供血、供氧，改善心肌功能，延长寿命。第三十五页，共六十二页。我国冠心病发病率正在逐渐上升,已成为严重影响劳动力和威协生命的主要疾病。患者一旦患有该病，不仅反复受到心绞痛的折磨，逐渐丧失工作能力，而且心理上更是经常处在对心肌堵塞的恐惧之中。内科治疗虽有一定的效果，但伴随的各种限制常使患者的生活质量很差。目前，由于冠状血管造影和人工心肺机体外循环技术的不断改进，冠状动脉外科已广泛应用于临床。凡在合理的药物治疗下不能控制的致残性心绞痛伴左、右冠状动脉主干狭窄及冠状动脉多支多处病变者是最主要的适应症。此类病员，由于预后恶劣，应争取手术。第三十六页，共六十二页。冠脉搭桥术是采用病人自身大隐静脉或胸廓内动脉连接于升主动脉和狭窄远端冠状动脉之间，使足够的氧合血跨过狭窄部位直接流入狭窄远端冠状动脉，以供给缺血心肌，从而缓解病症，改善心脏功能。冠脉搭桥术是治疗冠心病的一种积极有效方法，可延长病人生命，改善患者的生活质量，搭桥病人，尤其是多支冠状动脉梗阻的重症病人，术后生存率明显高于单纯药物治疗，随着技术的开展，冠脉搭桥这种手术方法已变得日益平安、可靠。第三十七页，共六十二页。冠状动脉搭桥术是治疗冠心病、心肌堵塞的主要方法之一。传统的冠状动脉搭桥术需体外循环心脏冷停跳，其创伤大，恢复时间长，手术死亡和并发症发生率高。微创冠状动脉搭桥术是通过胸骨正中切口或肋间小切口，在不使用体外循环、心脏跳动下，完成冠状动脉血管吻合，从而增加病人的手术平安性，大大降低手术死亡率和并发症，是九十年代开展的冠状动脉搭桥术革命性技术，其技术要求高，难度大。

第三十八页，共六十二页。CABG适应症1

心绞痛

经内科治疗不易缓解、影响正常的工作和生活，又经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或主要分支有70%以上狭窄，且其远端通畅者。左冠状动脉主干严重狭窄者容易发生猝死，应视为冠状动脉搭桥术的适应症。第三十九页，共六十二页。CABG适应症：2急性心肌堵塞急性心肌堵塞6小时以内行急诊主动脉-冠状动脉搭桥术，可改善堵塞区心肌血运，缩小坏死区。近来，这种手术的危险性已接近择期手术。3冠状动脉严重狭窄冠状动脉三个主要分支〔前降支、盘旋支、右冠状动脉〕有重度狭窄者〔狭窄程度超过75%〕。第四十页，共六十二页。CABG危险因素年龄大于70岁的患者

女性患者

药物不能控制的不稳定型心绞痛近期发生过心绞痛，左室功能低下心脏扩大，尤其是左室射血分数低于25％伴有充血性心力衰竭左主干病变以及弥漫性三支病变急症手术二次手术

第四十一页，共六十二页。合并其他重要脏器功能障碍：如肾功能不全等此外合并糖尿病、高血压、吸烟导致呼吸功能低下、肥胖等亦可增加术后并发症的发生率，行冠状动脉搭桥术危险较高。第四十二页，共六十二页。CABG禁忌症患者以心衰为主，心绞痛病症不明显，冠状动脉病变弥漫，左心室射血分数小于25％，心肌细胞广泛坏死，行冠状动脉搭桥术不仅风险高，且手术效果亦差。合并其它不能治疗的晚期疾病患者不适宜接受冠状动脉搭桥术。第四十三页，共六十二页。CABG桥血管的取材IMA橈动脉大隐静脉胃网膜动脉人工血管第四十四页，共六十二页。旁路材料的选择策略长度足够到达冠脉靶血管血管内径为2-3mm直径与冠脉大小为1：1到2：1血管壁厚小于1mm不易发生粥样硬化、钙化、纤维化最好带蒂血管仅作一个吻合口能保持良好的远期通畅率，10年应大于80%第四十五页，共六十二页。旁路材料的选择策略1964年Kolesov应用IMA1967年Favoloro首先使用大隐静脉1971年Carpentier首先使用橈动脉第四十六页，共六十二页。Operation进入手术室，对病人施行全麻，建立静脉、动脉通路、摆好体位，消毒，铺单。手术者及助手开胸建立体外循环行心脏手术操作〔修补；换瓣；搭桥....)关胸，止血，病人返回ICU监护。第四十七页，共六十二页。手术方式升主动脉－冠状动脉的大隐静脉旁路移植术胸廓内动脉远端与左冠状动脉吻合术第四十八页，共六十二页。第四十九页，共六十二页。CABG示意图LIMA--LADAO-DiagAO--PDA第五十页，共六十二页。Aortocoronarybypasssurgerymeansthatoneormorebypassgraftsareimplantedbetweentheaortaandthecoronarybloodvessel.Ifocclusivevasculardiseaselimitsthebloodflowto

theheart,thebypassgraftbridgestheoccludedordiseasedheartbloodvessel(coronaryartery)andbringsnewbloodtotheheart.Saphenousveins(fromtheleg)orarteries(liketheIMA=internalmammaryartery)arecommonlyusedasgraftsforcoronarybypasssurgery.

第五十一页，共六十二页。大多数医院冠状动脉搭桥手术1个月的生存率在96.5%以上，1年为95%，3年为88%，10年75%，15年为60%。第五十二页，共六十二页。护理诊断知识缺乏：缺乏有关冠心病围手术期护理知识。潜在病发症：心肌梗死、出血、肺部并发症、肾衰竭等。第五十三页，共六十二页。护理措施术前护理

１术前3-5天停服抗凝剂。２注意休息，应用药物改善心功能，常给予硝酸甘油，氯化钾。３饮食：低脂低胆固醇饮食，心功能欠佳者限制食盐摄入．进食较少者可经静脉补充营养和液体，注意纠正水电解质失衡。４桥血管保护５心理护理第五十四页，共六十二页。术后护理

１按心脏术后护理常规护理，对术前心功能不良者，要适当延长呼吸机应用时间。２连续监测动脉压，中心静脉压和心电图变化，要及时纠正心律紊乱与心功能不全。３抗凝治疗术后进食即给予阿司匹林口服，以防止吻合口血栓形成。４术后取大隐静脉处用弹力绷带包扎，次日即开始活动肢体。第五十五页，共六十二页。健康教育用药指导饮食指导注意休息定期复查第五十六页，共六十二页。心脏康复—影响预后的两大因素社会环境

社会支持第五十七页，共六十二页。运动

93第五十八页，共六十二页。享受生活，控制生活