《药品经营许可证》零售换证申请表

《药品经营许可证》（零售）换证申请表*药店名称（盖章）东莞市莞城鸿鹄药店*经营地址东莞市城区金牛路45号*负责人张三*负责人身份证号码*药店固定22337385*联系人章竺*固定22337385*移动传真东莞市城区金牛路45号邮政编码523010电子邮件卧填菜表掉说蒙明建带＊逝项目惊为必鞋填项梁目。滚申请棒人应呆保证鸟所提编交文战件、春证件限等材醒料的不真实深性、站有效蝶性和姥合法谨性。镇其他角需提逗供的缺申报现材料塞，请育使用猫A4迅型纸拥打印块或复遥印，坝按顺驱序装塞订成此册。矿提供犬材料答属复然印件纸的，户均需嫌提供她原件赤核对括，原稳件核夜对后科退回涛。裤申请呈人提芬交的固材料恶和表阵格应掏当打济印，凉或用裙钢笔奸、签裂字笔溜认真债填写秆。缎内容峰填写奸应准胖确、仰完整愧，不岭得涂崭改。胜有选废项的耻，请优在闹□匙打锹“柳√”摇。多申请灵日期箭深现滤秤年允合吼月质柄国迎日局广东蠢省东替莞市零食品蝇药品菌监督捐管理贵局制裕《药名品经嚷营许粪可证傅》世（零卷售）缠换证丰申请膊表胀企业舟名称周东莞街市莞怪城沟鸿鹄车药店发法定拔代表驾人阴经营短地址奋东莞末市城嘱区金赢牛路央45厕号螺负责播人酒张三当仓库庭地址父--趋--斑--划质量岛负责苹人坚李四写经营的方式跌零售娇营业坏场所富面积农(㎡石)识80某仓库冠设置军□麻无晶□兄有策板混旗侦狱(㎡递)泥许可脑证号吴GS烘P认搞证疫证书彻编号钥联系刮人发章竺业联系忧肚22刻33雀73族85吸经营腿范围脉经营深类别炒经营月类别披□酷处方恢药纠□潜非处队方药享□述乙类踩非处测方药妻□皮中药括材茎计僚冈趣□监中药冠饮片赤肥昨□绞中成誉药诉□羊化学拐药制漂剂睛苍替□就抗生嚷素制厨剂咱盯□吹生化丛药品夕□芽生物名制品旨（预韵防性欺生物洪制品游除外单）火企转业昼人蜓员哑情扣况约总人轰数铜岗位批或职映务牢姓碑歇名星性别底学眉历奖执业男资格景或职北称怜身份扭证号库码白法定逢代表烧人诵企业怠负责美人寨张三杂高中碰药师被xx锡xx旁xx贤xx阳xx丽xx而xx汤xx歼xx省质量让负责厘人隶李四济本科户执业客药师灰xx扫xx揉xx复xx磨xx依xx匆xx保xx声xx益其他番药学匹专业窝技术则人员箩王五删本科巾执业觉药师缓xx制xx舌xx盘xx如xx武xx事xx头xx爱xx矛营业筝员花设施熊设备秩电脑狱、从冰箱饥、空勺调、怖小票渠机、像货柜量、温谢湿度风计、茄天平战、灭诱火器句、灵计算碧工具移、衡项器、缝防尘学、防鲜虫、温防潮洲等设马施设巴备墨现场瓶检查租审核抖意见侄：讽验收山人员渐验收锻日期式换发混许可驾证核跳准登奉记内尚容事响项菌企业矮名称址注册苹地址技仓库丢地址普--鸡--觉--闲经营库方式稀企业亡法人训负责兴人惊质量屈负责窑人捆许可竖证号处经营饮范围工经营荣类别寺经营嫁类别眯□协处方越药炉□家非处啦方药渗□扎乙类识非处州方药愈□鸭中药侧材贺加次鸽捧□筝中药阻饮片域华早□梢中成乳药倒□圾化学哭药制泻剂拾止努□其抗生辰素制棚剂裤朵□墨生化地药品鸡□钱生物够制品秆（预咐防性伙生物弯制品就除外蛾）状主办搅部门忘审核薯意见腿：做签名民：服斗狮来荡义垫染年傅汉月屠抚日（山盖章脱）疏局劝领导萄审