肱骨远端骨折术后康复课件

Distalhumeralfractures

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rehabilitation肱骨远端骨折术后康复1肱骨远端解剖骨折分类损伤机制固定方式康复方案常见问题2肱骨远端解剖3Intraarticularfractures关节面骨折Extraarticularfractures非关节面骨折Singlecolumn单髁骨折Twocolumn双髁骨折Extracapsular关节囊外骨折Intracapsular关节囊内骨折Medialcondyle内髁骨折TintercondylarT型髁间骨折Supracondylar髁上骨折Transcondylar经髁骨折Lateralcondyle外髁骨折YintercondylarY型髁间骨折MandLepicondylar内外上髁骨折4损伤机制Intraarticularfractures关节面骨折主要是肘关节的直接外力暴力接触点和接触角度的不同造成不同的内外髁的骨折沿尺骨长轴到达肱骨滑车的暴力造成髁间的劈裂Extraarticularfractures非关节面骨折（髁上骨折）跌倒时肘关节在微屈或伸直位，手掌先着地，暴力自地面向上经前臂传导至肱骨髁部，将肱骨髁推向后上方，由上而下的身体重力将肱骨干推向前方，而造成伸直型骨折。骨折严重移位时，容易损伤肱动脉和神经。跌倒时肘关节在屈曲位，肘尖先着地，暴力由肘后下方把肱骨髁推向前上方，造成屈曲型骨折，很少并发血管、神经损伤。

5肱骨髁上骨折关节面外关节囊外骨折常见于儿童90%伸直型，屈曲型，粉碎型多见于成年人肿胀加骨折移位易发骨筋膜室综合征常伴有血管神经损伤常继发肘内翻畸形多非手术治疗6肱骨内上髁骨折关节面外关节囊外骨折前臂屈肌和旋前肌的起点因关节囊和旋前肌有撕裂，内侧软组织易形成疤痕，影响肘关节活动尺神经沟易形成疤痕和骨痂，引起尺神经炎7肱骨髁间骨折关节面骨折摔倒时肘关节屈曲，肘后直接着地，鹰嘴突冲入两髁之间，造成劈裂骨折分为Y型和T型常伴有关节囊和软组织大面积撕裂，极易关节僵硬，对康复造成挑战8治疗目标手术目标关节面的复位（提携角，防止创伤性关节炎）骨折复位后关节的稳定性康复治疗目标关节活动度(肩肘关节活动度和提携角）关节附近肌肉肌力保持病人基本生活自理motionnormalfunctionFlexion130°90°Extention0°~-5°滞后20-30°Pronation90°50°supination90°50°9骨折恢复预期时间8到12周当开放骨折或行切开复位内固定术后，骨折愈合时间将延迟康复需介入时间12到24周10不同的骨折固定治疗方式Castorposteriorsplint石膏夹板固定Percutaneouspinningwithcastorsplint克氏针固定后石膏夹板固定Openreductionandinternalflxation切开复位内固定Externalfixation外固定Skeletaltraction骨牵引11Castorposteriorsplint

石膏夹板固定适用于无移位骨折或复位后稳定骨折保留提携角于屈肘90°正中位用颈腕带悬吊固定无移位骨折固定3周后在指导下行rom锻炼4-6周复位后固定需4-6周制动，x-ray复查骨枷形成后才可开始康复锻炼12Percutaneouspinningwithcastorsplint

克氏针固定后石膏夹板固定

用在儿童骨折患者多于成人适用于肱骨远端非关节面骨折克氏针固定4-6周取针后影像学证实骨折牢固后可在指导下康复锻炼13Openreductionandinternalflxation切开复位内固定提供应力遮挡骨折一期愈合适用于关节面内骨折和关节面外骨折复位后不稳定者如植入物固定在尺神经沟处需做尺神经移位术14

Externalfixation外固定伤口开放严重污染时Skeletaltraction骨牵引当复位后不能取得良好复位为手术前争取正常骨长度和排列高于头顶位固定牵引后需再石膏夹板固定

15骨折后特殊问题关节活动度的丧失复位不全骨化性肌炎（早期prom？）疤痕年龄老年人易关节僵直关节炎使得内固定牢度降低创伤性关节炎愈合不良异常成角恢复易损伤神经关节脱位或韧带损伤肱骨滑车脊骨折=脱位常合并韧带和关节囊损伤开放骨折软组织需更久恢复康复治疗更久尺骨鹰嘴骨切割后延迟或不愈合张力带或螺钉内固定张力带提供压应力避免单独螺钉内固定16合并损伤神经损伤尺神经损伤最常见手术必须小心处理手术后造成的神经症状需立即探查血管损伤肱动脉损伤常见于髁上和双髁骨折继发缺血性肌萎缩17术后不同时期的康复18两周内注意疼痛，肿胀，感觉异常，手指活动术后4天仍肿胀需取下夹板防止骨筋膜室综合症避免负重手指和掌指关节主动活动肩部钟摆运动，避免肩内外旋手指的屈伸外展内收肌力练习上肢悬吊健侧手负责日常生活避免PROM以防止骨化性肌炎Bonehealing骨膜和韧带替代骨性稳定性清创术，血肿和炎症吸收无骨痂19两周内石膏夹板固定/克氏针固定避免肘关节活动手指主动活动，肩部钟摆，避免肩内外旋切开复位内固定3-5天后，各关节主动活动（固定牢固）锻炼后支具和后侧石膏加以保护避免肩内外旋如骨质不好，需固定，但易发关节僵直202-3周注意疼痛，肿胀，感觉异常，手指活动持续的肿胀易发压迫性神经肿胀手指和掌指关节主动活动肩部钟摆运动，避免肩内外旋如手指肿胀增加向心性按摩增加手指肌力练习避免负重避免PROM以防止骨化性肌炎Bonehealing早期骨痂形成开始自身修复微弱的骨性稳定212-3周石膏夹板固定/克氏针固定如稳定骨折，肘关节可耐受Arom（2-3周）如复位骨折，肘后保护下练习大于90°屈肘避免肩膀与前臂旋转伸型的髁上骨折需绝对制动切开复位内固定增加AROM避免关节僵直避免PROM以防止骨化性肌炎224-6周检查肘关节rom和关节僵硬程度前臂的等长运动，肩部钟摆运动避免肩内外旋增加抓握肌力练习指导患者回家后继续锻炼避免负重避免PROM以防止骨化性肌炎Bonehealing骨痂形成增加骨性稳定薄层骨形成骨痂连接明显234-6周石膏夹板固定=克氏针固定X-ray显示骨折复位牢固，开始监护下ROM练习克氏针去除，除锻炼外需佩戴护具切开复位内固定各关节主动活动（固定牢固）锻炼前热疗改善关节僵硬增加屈伸练习避免关节僵直248-12周检查肘关节rom和关节僵硬程度开始部分负重，3个月后可全部负重PROM结合AROMPROM引起骨化性肌炎的可能性减小关节僵硬可增加热疗ADL功能性锻炼当X-ray显示骨折愈合，去除支具Bonehealing骨性稳定编织骨形成骨折线逐渐消失25骨折后遗留问题无论关节面或非关节面骨折，ROM的丧失都是常见的。原因有关节囊挛缩和骨化性肌炎等伸直受限较屈曲受限更容易被忽略关节囊挛缩和骨化性肌炎都需要再次手术松解切除。骨化性肌炎在一年左右成熟后才能再次手术关节活动受限后往往很难再达到良好ROM术后适当的康复治疗是防止以上问题的最好办法26OlecranonFractures

andRehabilitation尺骨鹰嘴骨折术后康复27分为横向，斜向，粉碎，稳定和不稳定关节面内外骨折，骨折是否脱位尺骨鹰嘴骨折后影响伸肘机制常合并喙突骨折、肘关节脱位关节面骨折大量渗出和严重血肿老年人多非关节面骨折28损伤机制尺骨鹰嘴皮下无保护摔倒时肘关节屈曲撞击，肱三头肌猛烈收缩高能量直接暴力高能量外力撞击常伴发桡骨头骨折，肘关节脱位29治疗重点准确复位固定强度要大，允许早期活动早期活动，骨痂在生长中塑型，关节面光滑防止创伤性关节炎强调恢复伸肘力量30治疗目标关节活动度肌力，尤其是伸肘肌力即使存在伸肘障碍，日常生活可以自理motionnormalfunctionFlexion150°90°Extention-5°~0°滞后20-30°Pronation90°50°supination90°50°31

骨折恢复预期时间

10到12周康复需介入时间

10到12周32不同的骨折固定治疗方式Castorposteriorsplint石膏夹板固定Openreductionandinternalflxation切开复位内固定ExcisionandTricepsadvancementandreattachment鹰嘴突骨折碎片切除术33Castorposteriorsplint

石膏夹板固定适用于无移位骨折或复位后稳定骨折于屈肘90°用颈腕带悬吊固定4周当固定不牢固时必须切开手术影像检查34Openreductionandinternalflxation切开复位内固定提供应力分担骨折二期愈合适用于关节面内骨折和关节面外骨折复位后不稳定者8字弹力带内固定最常用粉碎性骨折适合钢板内固定允许早期关节活动35ExcisionandTricepsadvancementandreattachment

鹰嘴突切除重建术

骨折不连接可能性完全消除创伤性关节炎可能性降低但仅限于骨折小和冠状突没有骨折的老年患者36骨折后特殊问题年龄手术方式对老年人非常重要关节炎使得内固定牢度降低鹰嘴突切除重建术更适合老年患者关节面关节面不平整将影响愈后疼痛和关节受限是主要问题手术治疗尽量恢复解剖复位37合并损伤尺神经损伤发生率为2-10%手术中要保护尺神经如尺神经症状无改善，立即行神经减压术如喙突和MCL损伤，术中需修复，不然将引起关节不稳定38术后不同时期的康复39一周内注意疼痛，肿胀，感觉异常，手指活动防止骨筋膜室综合症避免负重肩，手指和掌指关节主动活动手腕等长运动如手指肿胀增加向心性按摩健侧手负责日常生活Bonehealing炎症期清创术，血肿和炎症吸收无骨痂40一周内石膏夹板固定避免肘关节活动手指主动活动，肩部钟摆，避免肩内外旋切开复位内固定3-5天后，肘关节主动活动0-90°（固定牢固）鹰嘴突切除重建术邻近关节主动活动，肘关节制动413-4周注意石膏夹板没有特别的压力点影像检查有无移位防止骨筋膜室综合症避免负重肩部，手指和腕关节主动活动腕关节和肱二头肌等长肌力练习健侧手负责日常生活Bonehealing骨膜和韧带替代骨性稳定性清创术，血肿和炎症吸收早期骨痂形成423-4周石膏夹板固定支具固定，等长屈肘肩部，手指主动活动避免锻炼伸肘切开复位内固定去除固定支具肘关节主动屈肘鹰嘴突切除重建术邻近关节主动活动，肘关节制动佩戴后侧支具434-6周注意异位骨化避免负重，使用接触面积大的手杖手指和掌指关节主动活动肱二肱三头肌等长收缩主动或助动活动关节避免肘关节PROMBonehealing骨痂形成增加骨性稳定薄层骨形成骨痂连接明显444-6周石膏夹板固定肘关节等长收缩切开复位内固定肘关节主动屈肘开始逐渐主动伸肘鹰嘴突切除重建术邻近关节主动活动，肘关节制动457-8周检查肘关节rom和关节僵硬程度如果尺神经麻痹持续，关节镜探查肘屈伸抗阻肌力训练开始部分负重功能性锻炼康复训练较之前没有变化Bonehealing骨性稳定编织骨形成骨折线逐渐消失468-12周完全负重去除支具固定肘关节各方向活动肘关节伸直受限时被动牵张练习鹰嘴突切除重建术患者开始主动关节活动练习Bonehealing骨性稳定薄层骨形成骨折线逐渐消失47骨折后遗留问题屈肘对于日常生活更重要，所以伸肘受限可以忍受移位骨化将直接导致肘关节活动受限骨化性肌炎在一年左右成熟后才能再次手术48RadialHeadFracture

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Rehabilitation桡骨头骨折康复4950桡骨小头上微凹的关节面与肱骨小头形成肱桡关节桡骨小头与尺骨桡切迹形成尺桡关节参与屈伸肘和前臂旋转桡骨小头碎裂后，关节面不平整，影响ROM，易发骨关节炎常伴发肱骨远端骨折51分型1.稳定无移位骨折2.桡骨小头关节面骨折，或成角断裂3.桡骨小头脱位4.肘关节脱位合并以上骨折52损伤机制桡骨小头与肱骨小头产生外翻挤压力前臂旋前、微屈或伸直时最易发生53治疗目标关节复位，保持提携角桡骨小头防止肘关节外翻，骨折后易造成外翻畸形维持日常生活功能活动motionnormalfunctionFlexion150°90°Extention-5°~0°滞后20-30°Pronation90°50°supination90°50°54骨性愈合预期时间关节面骨折，愈合慢，需6-8周康复需要时间骨性稳定非常重要越早康复，功能恢复越快55治疗方法Aspiration，earlyrangeofmotion，sling

减压后悬吊Excisionoffracturefragmentsorentireradialhead桡骨头切除或桡骨头置换Openreductionandinternalflxation切开复位内固定56Aspiration，earlyrangeofmotion，sling提供应力分担，二期愈合减压，悬吊和支具固定仅限于无移位骨折悬吊5-7天后去除支具，可耐受下肌力和活动度练习57Excisionoffracturefragmentsorentireradialhead支具提供应力分担，二期愈合最近研究建议修复骨折端，提供关节稳定性如术后关节不稳需再次手术58Openreductionandinternalflxation应力遮挡，一期愈合当二型骨折伴有移位2-3mm，25%-30%涉及关节面螺钉内固定，微型或T型接骨板应修复环状韧带59骨折后特殊问题年轻病人和运动员必须切开复位内固定以获得关节稳定老年病人关节僵硬多发粉碎性骨折愈合慢，活动度丧失严重三联症（桡骨头骨折，喙突骨折，内侧韧带断裂）术中关节重获稳定性非常重要四型（关节脱位合并骨折）愈后握力差，腕痛，关节不稳，易发滑膜