四川省失能老年人健康管理服务规范

I四川省失能老年人健康管理服务规范1范围本文件规定了65岁及以上失能老年人健康管理的服务目标、服务内容、服务流程、评估及保障支持、效果评价及工作指标、健康管理风险防范。本文件适用于提供失能老年人健康管理服务的相关机构。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T15624-2011服务标准化工作指南GB/T36733-2018服务质量评价通则DB21/T3346-2020安宁疗护基本服务规范DB22∕T2440-2016失能老年人居家长期照护服务规范DB4403/T107-2020居家护理服务规范T/SCNA0001-2021老年照护服务标准T/SCNA0002-2021老年照护服务质量评价标准3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1失能disability因年老、疾病、伤残等原因，导致人体的某些功能部分或全部丧失，从而正常的活动能力受到限制或缺失。3.2健康管理healthmanagement是指以人们的健康需要为导向，通过对个体和群体健康状况以及各种健康危险因素的全面监测、分析、评估及预测，向人们提供有针对性的健康咨询和指导服务，通过制定健康管理计划，协调个人、组织和社会行为，对各种健康危险因素进行系统干预和管理。3.3多重用药polypharmacy是指同时使用≥5种常规处方药，是一种常见的老年综合征，可显著增加老年人患痴呆、谵妄、跌倒、功能障碍以及死亡的风险，在共病老年人中较常见。3.4安宁疗护hospicecare是指疾病终末期患者在临终前通过控制痛苦和不适症状，提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务，以提高生命质量，帮助患者舒适、安详、有尊严离世的医疗照护方式。4服务目标对65岁及以上老年人开展失能等级和健康风险评估，制定健康管理服务方案，规范提供失能老年人健康管理服务，提升失能老年人健康水平和生活质量。5服务内容5.1老年人失能等级评估根据GB-T42195-2022《老年人能力评估规范》，服务机构对签约的社区、居家康养和到机构住院的65岁及以上老年人进行老年人能力评估，根据《失能老年人综合定级与健康管理分级服务对应表》（附录A.1）和《老年人能力等级划分》（附录A.2）,确定老年人失能等级，建立其健康档案。5.2失能老年人健康风险评估对确定了失能等级的老年人，服务机构参照《失能老年人健康风险评估表》（附录B.2）,评估其基本情况和常见照护风险，填写《失能老年人健康风险评估分值汇总及等级划分表》（附录B.1）确定其健康风险等级。5.3失能老年人综合定级与健康管理服务等级评定服务机构根据失能老年人的失能等级和健康风险等级，依据《失能老年人综合定级与健康管理分级服务对应表》（见附录A.1），按照评估内容，先确定老人失能等级及健康风险等级，找出与其对应的区间确定综合评定等级及健康管理服务等级。健康管理服务等级评定与失能老年人综合定级保持一致。5.4失能老年人健康管理服务服务机构内的健康管理团队在经许可或备案的服务范围内，参照《失能老年人健康干预项目建议清单》（附录C.1），根据健康管理服务等级选用对应等级的《失能老年人健康管理服务项目建议表》（附录C.2-C.5），为失能老年人提供常见慢性病（以下简称慢性病）管理、认知与情绪管理、日常生活照护和专业护理、功能维持与康复、安宁疗护等健康管理服务，必要时提供转诊、转介服务。5.4.1常见慢性病管理常见慢性病包括：心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等。健康管理服务应由从事老年医学的医师、护士、公共卫生等人员协同开展。定期随访、监测疾病症状、体征及相关指标，了解患者就诊和药物使用情况，评价药物疗效及用药合理性，及时给予调整。动态监测患者不良生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识。服务过程中如出现需转诊的情形，应及时迅速转向上级医院，若遇严重情况建议急救车转诊。5.4.2认知与情绪管理5.4.2.1提供失能老人认知、抑郁、焦虑情绪评估与服务评估失智老人走失、跌倒、冲动攻击、夜间严重异常行为等风险。5.4.2.2失智老人居家管理风险评估如居家环境不安全、容易走失、居家照料艰难等，建议送机构（或失智照护专区）管理。5.4.2.3严重精神行为问题幻觉妄想、冲动攻击、自伤自杀等，建议转精神卫生机构诊疗管理。5.4.3专业护理和日常生活照护5.4.3.1专业护理服务护理项目包括跌倒/坠床、压力性损伤、噎呛及管路管理和预防干预等。提供服务的护理人员应具备相应的执业资质和工作经验，应接受相关的培训及考核后方可开展服务。5.4.3.2日常生活照护照料项目包括更衣、进食进水的指导、口腔、头发、会阴部等局部及全身清洁方法指导、修剪指甲、体位移动、辅助器具、保暖及协助排痰等照料指导，同时，开展家属照护相关项目的知识培训。根据老人的健康状况及日常生活能力，对老人采取适宜、舒适的照护服务，必要时及时协助，防止出现老人身体暴露过久、义齿脱落等现象发生。5.4.4功能维持与康复服务包括传统康复、运动康复和心理康复服务。服务提供者应为具有有相应资质和工作经验的康复治疗师，部分如桥式运动、翻身训练、坐起训练等运动功能康复服务项目可由康复治疗师和照护人员共同完成，服务开展频次建议每日一次（或依据功能状况，由康复治疗师功能评估后确定）。5.4.5安宁疗护项目包括症状控制服务、舒适护理服务、社会心理支持、人文关怀服务和哀伤辅导。照护人员应接受相关的培训及考核后方可开展工作。应每日对症状控制进行评估并做出处理，舒适护理服务开展频次建议每日一次，社会心理评估和支持等在开展过程中可视老人具体情况酌情增加服务次数。6评估及保障支持6.1评估要求老年人失能评估由经过培训的医护人员完成，并及时将评估结果共享给其常住地所在基层医疗卫生机构。失能老年人的健康风险等级评估和失能综合定级由提供健康管理服务的团队人员共同完成。6.2信息管理服务机构应充分发挥信息化管理优势，及时、高效地提供失能老年人健康管理信息支持服务，动态掌握失能老年人健康状况，及时更新其健康档案资料。6.3服务经费65岁及以上失能老年人的健康管理服务，属于基层医疗卫生机构提供的国家基本公共卫生服务项目的，由相应项目经费予以保障；不属于前述项目的，服务机构可根据相关部门批准或备案的医疗服务价格或失能老年人健康管理签约服务包价格进行服务费用收取。7效果评价及工作指标7.1效果评价对于疾病稳定期的失能老年人，服务机构原则上每季度对其健康管理服务工作进行一次服务效果评估（见附录D），持续提升服务质量。7.2服务质量评价失能老年人健康管理服务技术质量评价应参照T/SCNA0002-2021执行。7.3工作指标65岁及以上失能老年人健康管理覆盖率=年内辖区内或本机构接受健康管理服务的65岁及以上常住失能老年人人数/年内辖区内应接受健康管理的65岁及以上常住失能老年人总人数×100%。65岁及以上失能老年人或失智老年人监护人对服务机构的服务满意率=（服务满意的人数/年内被服务的65岁及以上失能老年人及失智老年人总人数）×100%，服务满意度在85%以上为合格。8服务流程服务流程应符合图1的规定。服务机构对评估对象进行能力评估和老年综合征罹患情况评估，确定老年人失能等级，建立健康档案服务机构对评估对象进行能力评估和老年综合征罹患情况评估，确定老年人失能等级，建立健康档案对失能等级1-4级的老年人，评估其基本情况和常见照护风险，确定其健康风险等级根据评估对象的失能等级和健康风险等级，确定综合定级及健康管理服务等级根据评估结果制定健康管理服务方案评估结果有效期为6个月，期间如老年人身体、能力、疾病状况发生变化，应当及时进行重新评估。必要时转诊、转介。至少每6个月进行重新评估，必要时转诊、转介。疾病稳定期的失能老年人，原则上每季度进行服务效果评价，持续提升服务质量社区、居家康养和到机构住院的65岁及以上老年人图1服务流程9健康风险防范健康管理服务操作步骤及注意事项应参照T/SCNA0001-2021执行。

附录A.1（规范性）失能老年人综合定级与健康管理分级服务对应表评估机构：评估日期：老人姓名：性别：年龄：综合评定筛选分区综合评定等级健康管理服务等级能力等级健康风险等级□1级□一级□一级□一级□二级□二级□二级□三级□三级□三级□四级□四级□四级□2级□一级□二级□二级□二级□二级□二级□三级□三级□三级□四级□四级□四级□3级□一级□三级□三级□二级□三级□三级□三级□三级□三级□四级□四级□四级□4级□一级□四级□四级□二级□四级□四级□三级□四级□四级□四级□四级□四级最终健康管理等级□一级□二级□三级□四级确认签字老人签名：联系方式：监护人签名：与老人的关系：联系方式：评估员签名年月日说明：1.服务机构参照此表进行失能老年人综合定级，并确定健康管理服务等级。2.健康管理服务等级可作为服务机构确定健康管理服务项目和收取相关服务费用的参考依据。3.本表先确定老人能力等级及健康风险等级，与其对应的区间为综合评定等级及健康管理服务等级。附录A.2（规范性）老年人能力等级划分能力等级等级名称等级划分0能力完好总分901能力轻度受损（轻度失能）总分66〜892能力中度受损（中度失能）总分46〜653能力重度受损（重度失能〉总分30〜454能力完全丧失（完全失能）总分0-29说明1、处于昏迷状态者，直接评定为能力完全丧失（完全失能）。若意识状态改变，应重新进行评估。2、说明有以下情况之一者，在原有能力级别上应提高一个级别∶①确诊为痴呆（F00～F03）;②精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病（F04—F99）;③近30天内发生过2次及以上照护风险事件（如跌倒、噎食，自杀、自伤、走失等）。3、注∶说明2中F00～F99是ICD-10（国际疾病分类第10次修订本））精神和行为障碍诊断编码号。老年人能力等级评估结果£0级（能力完好）£1级（能力轻度受损（轻度失能））£2级（能力中度受损（中度失能））£3级（能力重度受损（重度失能））£4级（能力完全丧失（完全失能））备注：1.本表参考国家市场监督管理总局、国家标准化管理委员会2022-12-30发布的GB-T42195-2022《老年人能力评估规范》制定，生活自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与能力评估参照GB-T42195-2022《老年人能力评估规范》相关表格，评估老人得分。2.自理能力、基础运动能力、精神状态、感知觉与社会参与将以上述4个分量表得分相加得到老年人能力评估的总得分，对应得出老年人能力等级。

附录B.1（规范性）失能老年人健康风险评估分值汇总及等级划分表项目风险分值0分1分2分3分4分指标一：基本情况基础疾病□无既往病史与现存疾患□有既往病史，现存疾患有1-2种□有既往病史，现存疾患有3-4种□有既往病史，现存疾患5种或以上/皮肤状况□无异常□有1-3项□有4-5项□有6项及以上□有2处压力性损伤Ⅲ期及以上排泄情况□无异常□有1-2项□有3-4项□有5项及以上/心理精神□无异常□有危险因素/多重用药□无□有5-7种□有7-10种□有10种及以上/习惯□无□有1-3项□有4-6项□有7项及以上/慢性疼痛□无□轻微疼痛□中度疼痛□重度疼痛/指标二：压力性损伤风险□无风险□轻度危险□中度危险□高度危险□极度危险指标三：噎呛风险□正常□可疑/□异常/指标四：跌倒/坠床风险/□低危□中危□高危/指标五：营养风险□无营养不良风险或BMI、腰围指标正常□存在营养不良风险或BMI<18.5或24≤BMI<28、腰围指标正常/□存在营养不良或BMI≥28、腰围指标异常/指标六：导管滑脱风险□无风险□轻度风险□中度风险□高度风险□导管随时可能滑脱合计总分健康风险等级□一级：0-9分□二级：10-19分□三级：20-28分□四级：29-39分说明：根据指标一到指标六的每项评估情况，选择对应的评估结果，统计其得分，并将汇总分值填写在合计总分项，根据总分值在健康风险等级处选择对应的分值区间，得出对应的健康风险等级。老人签名：联系方式：监护人签名：与老人的关系：联系方式：评估员签名：评估日期：年月日

附录B.2（规范性）失能老年人健康风险评估表评估机构：评估日期：老人姓名：性别：年龄：籍贯:民族:婚姻状况：文化程度：职业：宗教信仰：现住址:身份证号:资料来源：□老人自述□照料者代述指标一：基本情况基础疾病既往病史□1.无□2.高血压病□3.Ⅱ型糖尿病□4.冠心病□5.慢性阻塞性肺疾病□6.恶性肿瘤□7.脑血管意外□8.阿尔茨海默病□9.严重精神障碍□10.骨质疏松症□11.压力性损伤□12.骨折、慢性心衰□13.其他现存主要问题（填写病种）£1.神经系统:□2.循环系统:□3.呼吸系统:□4.消化系统:□5.内分泌系统:□6.泌尿系统:□7.生殖系统:□8.血液系统:□9.免疫系统:□10.运动系统:□11.罹患老年综合征:□12.其他:风险分值□无既往病史与现存疾患，风险分值为0分□有既往病史，现存疾患有1-2种，风险分值为1分□有既往病史，现存疾患有3-4种，风险分值为2分□有既往病史，现存疾患5种或以上，风险分值为3分皮肤状况评估情况皮肤颜色：□正常□苍白□潮红□黄疸□紫绀□水肿□其他皮肤完整性：□完整□不完整（□皮疹□出血点□红臀□溃疡□破损□其他）压力性损伤：□无□有（□I期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□深部组织损伤□不明确分期损伤□医疗器械相关压力性损伤风险分值□无异常，风险分值0分□有1-3项，风险分值为1分□有4-5项，风险分值为2分□有6项及以上，风险分值为3分□有2处压力性损伤Ⅲ期及以上，风险分值为4分排泄情况评估情况排尿：□正常□尿裤□留置尿管□膀胱造瘘□失禁□其他排便：□正常□便秘□慢性腹泻□胃肠造瘘□失禁□其他风险分值□无异常，风险分值为0分□有1-2项，风险分值为1分□有3-4项，风险分值为2分£有5项及以上，风险分值为3分心理精神评估情况□健康□自杀倾向□攻击他人□其他心理精神疾病表现:风险分值□无异常，风险分值为0分□有危险因素，风险分值为3分多重用药评估情况□无□有（□5-7种□7-10种□10种及以上）风险分值□无，风险分值为0分□有5-7种，风险分值为1分□有7-10种，风险分值为2分□有10种及以上，风险分值为3分习惯评估情况不良嗜好：□无□吸烟□饮酒□喜吃零食□暴饮暴食£饮水不足□不合理膳食□运动不足□生活不规律□其他睡眠状态：□正常□睡眠不足或过剩□日夜颠覆□药物助眠风险分值□无，风险分值为0分□有1-3项，风险分值为1分□有4-6项，风险分值为2分□有7项及以上，风险分值为3分慢性疼痛评估情况1.脸谱评分法（FPS）：适用于文化程度较低，表达能力或认知功能受损的老人。说明：0表示无疼痛，2和4表示轻度疼痛，6表示中度疼痛，8和10表示重度疼痛。慢性疼痛评估情况2.数字评分法（NRS）：适用于文化程度较高，无意识障碍且语言表达正常的患者。说明：1.每个数字之间间隔相同，0-10表示无痛到剧痛，0表示无疼痛，10表示疼痛程度最重。2.0分：无痛；1-3分为轻度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰；4-6分为中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰；7-10分为重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。使用方法：□FPS□NRS得分：疼痛性质：□刺痛□刀割样痛£钝痛□胀痛□闷痛□绞痛□压痛□烧灼痛□触摸引起的疼痛□描述不清或无法描述风险分值□无，风险分值为0分□轻微疼痛，风险分值为1分□中度疼痛，风险分值为2分□重度疼痛，风险分值为3分指标二：压力性损伤风险危险因素评分及依据1分2分3分4分感知觉□完全丧失□大部分丧失□轻度丧失□没有损伤活动能力□卧床不起、医疗限制□活动受限/可坐椅子□可偶尔下床行走□可经常下床行走移动能力□无法自行翻身/行动□大部分他人协助翻身□少量协助翻身□可自行翻身潮湿□持续潮湿□潮湿□有时潮湿□很少潮湿营养□重度营养摄入不足□可能营养摄入不足□营养摄入适当□营养摄入良好摩擦力/剪切力□有此问题□有潜在问题□没有问题————高危评估得分说明：Braden评分总分为23分。无风险：18-23分；轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险；10-12分：极度危险：9分以下。根据量表内容，得分越低被评估人的活动能力等情况越差，发生压力性损伤的风险越大，得分越高被评估人活动能力等状况越好，发生压力性损伤的风险越小。风险分值：□无风险：风险分值为0分□轻度危险：风险分值为1分□中度危险；风险分值为2分□高度危险；风险分值为3分□极度危险：风险分值为4分指标三：噎呛风险 分级标准1级(优)□能顺利地1次将水咽下2级(良)□分2次以上，能不呛咳地咽下3级(中)□能1次咽下，但有呛咳4级(可)□分2次以上咽下，但有呛咳5级(差)□频繁呛咳，不能全部咽下说明：进行洼田饮水试验（患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况）评估噎呛风险。正常：1级、5秒之内咽下；可疑：1级、5秒以上咽下或2级；异常：3～5级。风险分值：□正常：风险分值为0分□可疑：风险分值为1分□异常：风险分值为3分指标四：跌倒/坠床风险评估内容评分（分）近3月有无跌倒∕视觉障碍□0＝无□25＝有使用助行器具□0＝否没有需要□0＝完全卧床□0＝护士扶持□15＝使用拐杖、手杖、学步车□30＝扶家具行走静脉输液∕置管∕使用药物治疗□0＝无□20＝有步态∕移动□0＝正常、卧床、轮椅代步□10＝乏力∕≥65岁/直立性低血压□20＝失调及不平衡精神状态□0＝了解自已能力□15＝忘记自己限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍总分：125分；得分：风险评估：说明：低危：小于25分；中危：25～45分；高危：45分及以上。风险分值：□低危：风险分值为1分□中危：风险分值为2分□高危：风险分值为3分指标五：营养风险既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少？□0（严重的食量下降）□1（轻度的食量下降）□2（无食量下降）既往3个月内体重下降情况？□0（体重丢失超过3kg）□1（丢失重量不清楚）□2（丢失在1～3kg之间）□3（无体重下降）活动能力□0（需卧床或长期坐轮椅）□1（可下床或离开轮椅，但不能外出）□2（能独立外出）在过去的3个月内，是否遭受精神创伤或急性疾病？□0（是）□2（否）精神问题□0（严重智力减退痴呆或抑郁）□1（轻度痴呆）□2（无精神心理问题）肥胖判断指标身体质量指数(BMI)=体重/身高(kg/m2)□0（BMI<18.5）□1（18.5≤BMI<24）□2（24≤BMI<28）□3（BMI≥28）腰围男性<90cm，女性<85cm腰臀比男性平均0.81，女性平均0.73说明：1.MNA-SF（微营养评估法）≥12，无营养不良风险；8≤MNA-SF≤11，存在营养不良风险；MNA-SF<8，存在营养不良。2.BMI<18.5，体重过低；18.5≤BMI<24，正常；24≤BMI<28，超重；BMI≥28，肥胖。3.腰围男性≥90cm、女性≥85cm，腰臀比男性>0.81、女性>0.73，易患肥胖病。风险分值：□无营养不良风险或BMI、腰围指标正常，风险分值为0分□存在营养不良风险或BMI<18.5或24≤BMI<28、腰围指标正常，风险分值为1分□存在营养不良或BMI≥28、腰围指标异常，风险分值为3分指标六：导管滑脱风险（本量表仅针对带管道的人群评估，未带管道的人群可不做评估。）导管脱落风险项目风险分值导管类型□气管切开导管□“Ｔ”型引流管（多条管道可累计计分）3□胸腔引流管□中心静脉导管（多条管道可累计计分）2□胃管□氧气管□导尿管□外周静脉导管（多条管道可累计计分）1年龄□70岁以上（70岁以下不得分）2意识□烦躁□谵妄2□嗜睡□意识模糊3□昏迷□使用镇静剂2精神状态□精神行为异常□抑郁状态3□痴呆□认知障碍2病史□自杀史□拔管史3导管固定方式□胶布3□固定器2□纱布条1活动□绝对卧床□定时翻身1□使用助行器□行动不稳2□完全自主活动1□有约束指征未约束2疼痛/或不适□疼痛1级□有不适，可耐受1□疼痛2-3级□有不适，不能耐受2合作性□差、不配合3□间断配合1得分：风险评估：说明：1.导管类型中如有多条管道可累计计分，其余项目不累计计分；评分为1-7分，无风险；评分≤8分，轻度风险；评分9-12分，中度风险；评分≥13分，高度风险；评分≥19分，导管随时可能滑脱。风险分值：□无风险：风险分值为0分风险:□轻度风险：风险分值为1分□中度风险：风险分值为2分□高度风险：风险分值为3分□导管随时可能滑脱：风险分值为4分附录C.1（规范性）失能老年人健康干预项目建议清单（试行）老人姓名：性别：年龄：综合定级：健康管理服务等级：□健康管理一级□健康管理二级□健康管理三级□健康管理四级项目健康干预计划健康管理□健康教育指导□疾病知识专项教育□疾病管理服务指导□基础疾病的辅助管理□营养膳食指导□营养支持管理□生活习惯指导□生活习惯管理□中医药保健服务指导□中医药管理□自我康复指导□非侵入性康复项目服务□疼痛知识教育□疼痛辅助治疗管理□皮肤护理指导□皮肤护理管理□吸氧知识指导□吸氧使用管理□跌倒/坠床教育□防跌倒/坠床指导□噎呛家庭指导□防治噎呛针对性管理□压力性损伤预防□压力性损伤治疗管理□自我急救方法指导□自我急救管理□排痰指导□排痰管理□口腔护理指导□口腔护理管理□皮肤护理指导□皮肤护理管理□导管护理指导□导管护理管理□服药指导□服药管理□意外风险防范指导□意外风险防范管理□心理管理指导□心理管理服务（必要时）□其他：照护管理□居家照护培训□生活照护服务□进食指导□进食管理□排泄指导□排泄管理□辅助器具使用指导□辅助器具使用管理□环境安全照护指导□环境安全管理□身体清洁指导□身体清洁管理□安全防护指导□安全防护管理□睡眠照护指导□睡眠管理□会阴清洁指导□会阴清洁服务□排痰指导□排痰管理□管饲照护指导□管饲管理□失禁照护指导□失禁管理□其他：个性需求护理（需要时提供）□无创辅助通气□雾化吸入□吸痰□静脉留置针护理□CVC维护□PICC维护□引流管□造瘘管□营膳浆或营养制剂治疗□安宁疗护服务（口健康教育□症状控制□舒适照护□心理辅导与人文关怀□门诊服务□居家服务□不良事件预防□生存期评估□生前预嘱□哀伤辅导）□其他：转诊服务□根据综合定级情况开展机构或社区、居家健康管理服务，必要时转上级医院。□病情稳定后经评估适合出院（转出）的，下转到基层医疗卫生机构或医养结合机构开展健康管理服务。出院管理服务□家庭医生团队服务□常见慢性病及共病随访管理□认知与情绪管理家属培训指导□家属日常生活照护技能培训□疾病复诊指导□其他：服务人员签名注：1.根据老年人失能综合定级，参照此表制定管理计划。2.失能1级、2级建议居家管理，以指导服务为主，1级侧重于对老人个人指导，2级侧重于对其家属和陪护指导。3.失能3级、4级建议在机构管理，开展医疗、护理、照护的辅助支持及照护管理，以干预服务为主。

附录C.2（规范性）失能老年人健康管理一级服务项目建议表（试行）老人姓名：性别：年龄：服务类别服务项目服务内容说明健康管理□健康教育指导1.常见慢性病、多发病的预防及保健。2.常见生命体征居家监测方法。□疾病管理服务指导1.针对所患疾病的健康指导。2.随访建议服务。□营养膳食指导1.老年人膳食营养搭配指导。□生活习惯指导1.养成良好生活习惯重要性。2.饮食、运动、休息注意事项。□中医药保健服务指导1.养生保健知识指导。2.中药药膳、茶饮、浴足服务。□自我康复指导1.常见居家康复训练方法指导。□皮肤护理指导1.皮肤清洁方法指导。2.老年人常见皮肤问题识别和处理方法。□吸氧知识指导（必要时）1.家庭制氧机的使用管理。2.吸氧方法及吸氧时机普及。□跌倒/坠床教育或指导1.跌倒坠床的风险识别方法、预防措施。2.发生跌倒、坠床的处理方法。□噎呛家庭指导1.吞咽功能障碍的识别方法。2.吞咽功能训练方法。3.食物性状选择。4海姆立克急救法培训。□自我急救方法指导1.居家常用的自我急救方法，如烫伤、晕厥、常见外伤等。□服药指导1.安全用药管理、建立家庭药箱。2.老人常用药品使用方式及注意事项。□意外风险防范指导1.识别意外事件风险。2.意外伤害防范措施。□心理管理指导（必要时）1.老年人心理问题识别。2.自我心理疏导的方法。3.必要时就医管理。□其他：照护管理□居家照护培训1.老年人常见居家照护的方法及注意事项。□进食指导1.食物种类选择、合适进食体位摆放指导。□排泄指导1.老年人便秘的预防及处理方法、注意事项。2.养成良好排泄习惯。□辅助器具使用指导1.老年人合适的辅助器具选择。2.使用方法、注意事项管理。□居住环境安全照护指导1.居家环境布置方法、注意事项。2.危险区域及安全区域区别。3.识别居家环境安全隐患。□安全防护指导1.掌握防诈骗方法，预防老年性投资诈骗。2.提升安全防护意识，防火、防盗。□睡眠照护指导1.安全舒适的睡眠环境布置。2.良好的睡眠习惯管理。□其他：个性需求护理（需要时提供）□无创辅助通气□雾化吸入□吸痰□静脉留置针护理□CVC维护□PICC维护□引流管□造瘘管□营膳浆或营养制剂治疗□安宁疗护服务（口健康教育口症状控制口舒适照护口心理辅导与人文关怀口门诊服务口居家服务口不良事件预防口生存期评估口生前预嘱口哀伤辅导）□其他：转诊服务□根据综合定级情况开展机构或社区、居家健康管理服务，必要时转上级医院。□病情稳定后经评估适合出院（转出）的，下转到基层医疗卫生机构或医养结合机构开展健康管理服务。出院管理服务□家庭医生团队服务□常见慢性病及共病随访管理□认知与情绪管理家属培训指导□家属日常生活照护技能培训□疾病复诊指导□其他：服务开始时间服务终止时间健康管理员签名年月日服务机构说明：本表用于轻度失能老年人健康管理服务参考，指导服务工作主要针对老年人进行。

附录C.3（规范性）失能老年人健康管理二级服务项目建议表（试行）老人姓名：性别：年龄：服务类别服务项目服务内容说明健康管理□健康教育指导1.常见慢性病、多发病的预防及保健。2.常见生命体征居家监测方法。□疾病管理服务指导1.针对所患疾病的健康指导。2.随访建议服务。□营养膳食指导1.营养膳食搭配。2.治疗饮食使用方法及原则。3.膳食种类及营养制剂选择。4.常见营养风险识别方法。□生活习惯指导1.养成良好生活习惯的方法。2.不良习惯管理。3.饮食、运动、休息注意事项。□中医药保健服务指导1.中医四季饮食、体质调养，中医防病等养生保健知识。2.中药药膳、茶饮、浴足服务。□自我康复指导1.康复方法及注意事项管理。2.居家康复训练方法服务。□皮肤护理指导1.皮肤清洁方法，合适的皮肤保护方法。2.常见皮肤问题的识别、老年性皮肤病的预防及处理措施。□吸氧知识指导（必要时）1.家庭制氧机的使用方法及注意事项管理。2.吸氧方法及时机普及。□跌倒/坠床教育或指导1.跌倒、坠床的风险识别。2.预防措施管理。3.居家环境的危险因素管理。□噎呛家庭指导1.老年人吞咽功能障碍的识别方法。2.噎腔误吸的居家急救方法，海姆立克急救法培训。3.吞咽功能训练的方法。□自我急救方法指导1.居家常见自我急救方法，如老年人晕厥、突发疾病等。□服药指导1.定期清理老年人药品。2.指导老年人遵医嘱服药。3.家庭急救药箱的建立。□意外风险防范指导1.居家常见意外事件的风险识别。2.预防措施，如烫伤、走失等。□压力性损伤预防1.压力性损伤的风险识别。2.掌握预防方法，健康教育、加强营养、皮肤保护、皮肤减压方式管理。□排痰指导1.掌握排痰的方法。□口腔护理指导1.口腔护理的方法及注意事项管理。2.异常口腔情况及气味的识别。□心理管理指导（必要时）1.常见老年心理问题疏导的方法。□其他：照护管理□居家照护培训1.常见居家照护的方法及注意事项培训，如：沐浴、如厕、基础生活照护等内容。□进食指导1.老人进食种类、进食体位管理。2.噎呛/误吸海姆立克急救法紧急处理。□排泄指导1.便秘的预防及处理方法、注意事项。2.良好排泄习惯养成及操作方法。3.坐便器使用方法、更换护理垫、尿不湿方法。□辅助器具使用指导1.辅助器具选择，如拐杖、助行器等。2.使用方法及使用注意事项管理。□居住环境安全照护指导1.居家环境布置方法、注意事项。2.危险区域及安全区域区别。3.安全隐患的方法。□安全防护指导1.掌握防诈骗方法，预防老年性投资诈骗。2.提升安全防护意识，防火、防盗。□睡眠照护指导1.睡眠环境布置。2.睡眠时间、助眠方式、良好的睡眠习惯管理。3.音乐疗法、芳香疗法等助眠方式服务。□其他：个性需求护理（需要时提供）□无创辅助通气□雾化吸入□吸痰□静脉留置针护理□CVC维护□PICC维护□引流管□造瘘管□营膳浆或营养制剂治疗□安宁疗护服务（口健康教育口症状控制口舒适照护口心理辅导与人文关怀口门诊服务口居家服务口不良事件预防口生存期评估口生前预嘱口哀伤辅导）□其他：转诊服务□根据综合定级情况开展机构或社区、居家健康管理服务，必要时转上级医院。□病情稳定后经评估适合出院（转出）的，下转到基层医疗卫生机构或医养结合机构开展健康管理服务。出院管理服务□家庭医生团队服务□常见慢性病及共病随访管理□认知与情绪管理家属培训指导□家属日常生活照护技能培训□疾病复诊指导□其他：服务开始时间服务终止时间健康管理员签名年月日服务机构说明：本表用于轻度失能老年人健康管理服务参考，指导服务工作主要针对家属或陪护进行。

附录C.4（规范性）失能老年人健康管理三级服务项目建议表（试行）老人姓名：性别：年龄：服务类别服务项目服务内容说明健康管理□针对疾病的专项教育1.基础疾病的注意事项、健康教育。2.定时巡诊，实时调整用药方案。□基础疾病的辅助管理1.疾病评估，定期随访。2.疾病转归，并发症预防方法指导。□营养支持管理1.营养状况评估。2.制定合适的营养管理方案。3.膳食种类、肠内、肠外营养制剂提供。□生活习惯管理1.纠正不良习惯。2.合理饮食、戒烟限酒、适当运动，保持心理平衡管理。□中医药服务管理1.中医四季饮食、起居，体质调养、中医防病等养生保健知识管理。□非临床康复服务1.定期康复评估。2.制定或调整管理方案。3.肢位摆放、翻身训练、关节被动活动等服务。□疼痛辅助管理1.音乐疗法、芳香疗法、环境控制、行为治疗、情感支持治疗等非药物管理。□皮肤护理针对性管理1.全身营养支持，增加机体抗病能力。2.清洁皮肤，防止干裂。3.保护皮肤，防止受伤。□吸氧使用指导1.防止鼻氧管滑脱。2.鼻氧管导致的压力性损伤预防。3.选择合适氧流量。□跌倒/坠床指导1落实预防措施。2.加强居室管理。3.提升应对跌倒的能力。4.定期评估风险，动态调整措施。□噎呛针对性管理1.合适食物选择、进食速度管理。2.进餐时减少外来因素的影响。3.发生噎食、误吸第一时间进行急救。4.定期风险评估、吞咽功能锻炼、进食训练。□压力性损伤管理1.落实预防措施。2.翻身辅具、气垫床等器具使用。3.发生压力性损伤根据伤口状况落实换药。□排痰管理1.训练老人有效咳嗽，定时叩背，必要时进行机械排痰、肺功能训练。□口腔护理管理1.口腔护理。2.老人口腔情况观察，异常口腔气味识别、上报。□导管护理管理1.评估脱管风险。2.管道固定方法合适，定期消毒，定时巡查。3.检查管道刻度是否脱出。□服药管理1.口服药发放，自备药品管理。2.定期清理药柜、查对服药单。3.观察老人服药不良反应。□意外风险防范管理1.落实风险防范措施、高危风险标识。2.重点交接，预防意外事件发生。□心理管理服务（必要时）1.心理评估，制定个性化管理措施。2.提供心理关怀服务、心理支持。□其他：照护管理□生活照护管理1.定期进行个人卫生管理。2.保持老人床单元、衣物干净。3.做好保暖指导、定期清理过期食品。□进食管理1.每餐餐食服务。2.摆放合适的进食体位。3.食物选择，协助进食、进水，餐具清洗消毒。□排泄管理1.如厕方式管理。2.便秘的护理及预防，必要时人工排便。3.失禁性护理。□辅助器具使用管理1选择合适的辅助器具如助行器、轮椅等。2.使用方法及注意事项管理。□身体清洁管理1.定期清洁老人身体、头发、口腔、颜面部。2.保持老人身体清洁、无异味。□安全防护管理1.落实安全防护措施。2.提升有意识老人的安全防护意识。□睡眠照护管理1.控制日间睡眠，增加日间活动。2.注意环境，灯光适宜。3.必要时辅以药物助眠。□会阴清洁管理1.会阴部的擦洗或冲洗。2.观察会阴部情况，异常情况上报。□管饲照护管理1.经管道（鼻饲管、鼻肠管、经皮胃造瘘管、空肠造瘘）灌注适宜的流质食物、水分和药物。2.管道固定妥善。□其他：个性需求护理（需要时提供）□无创辅助通气□雾化吸入□吸痰□静脉留置针护理□CVC维护□PICC维护□引流管□造瘘管□营膳浆或营养制剂治疗□其他□安宁疗护服务（口健康教育口症状控制口舒适照护口心理辅导与人文关怀口门诊服务口居家服务口不良事件预防口生存期评估口生前预嘱口哀伤辅导）□其他：转诊服务□根据综合定级情况开展机构或社区、居家健康管理服务，必要时转上级医院。□病情稳定后经评估适合出院（转出）的，下转到基层医疗卫生机构或医养结合机构开展健康管理服务。出院管理服务□家庭医生团队服务□常见慢性病及共病随访管理□认知与情绪管理家属培训指导□家属日常生活照护技能培训□疾病复诊指导□其他：服务开始时间服务终止时间健康管理员签名年月日服务机构说明：本表用于重度失能老年人在院期间的健康管理服务参考。

附录C.5（规范性）失能老年人健康管理四级服务项目建议表（试行）老人姓名：性别：年龄：服务类别服务项目服务内容说明□基础疾病的辅助管理1.基础疾病的注意事项、健康教育。2.定时巡诊，实施调整用药方案。□营养支持管理1.营养评估，制定方案。2.膳食种类选择。3.肠内、肠外营养制剂。4.肠内外营养制剂保存管理。□生活习惯管理1.不良习惯管理，合理饮食、戒烟限酒。2.保持心理平衡。□中医药服务管理1.中医体质调养、中医防病管理。2.养生保健、食疗药膳、情志调摄体质调养等中医健康管理。□非临床康复服务1.定期康复评估，制定或调整管理方案。2.良肢位摆放、翻身训练、关节被动活动等服务。□疼痛辅助管理1.舒适的体位摆放、舒适环境布置。2.遵医嘱给予止痛药，观察药物疗效和不良反应。3.开展疼痛教育，鼓励老人主动讲述疼痛，教会老人疼痛自评方法。4.告知疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的其他方法。5.音乐疗法、注意力分散法、自我暗示法等放松