哮喘的防治 讲课课件

哮喘的防治—

0-5岁儿童哮喘相关内容哮喘定义新版指南以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史；伴有可变的呼气气流受限呼吸道症状和强度可随时间而变化；强调其异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气气流受限是哮喘定义的核心要素GINAupdated2014儿童哮喘的诊断症状类型咳嗽喘息体征呼气相为主的哮鸣音疾病史或家族史过敏史治疗效果使用低剂量ICS和按需SABA进行治疗性试验GINAupdated2014.诱发因素上呼吸道感染过敏原暴露剧烈运动、哭闹反复发作性时间节律性夜间、凌晨季节性秋冬季节或换季5岁以下儿童哮喘的分型症状为基础的分类喘息-呼吸道病毒感染出现喘息-在睡眠、活动、笑、哭时出现病程演变趋势分类早期一过性喘息早期起病持续的喘息迟发性喘息/哮喘

只能通过回顾性分析确定两种表型中有交叉、转换这部分病人大多在生后3岁内消失，可能与肺发育不成熟有关；主要见于早产儿和父母吸烟有关；早期一过性喘息早期起病持续的喘息患儿反复喘息与呼吸道病毒感染相关，此类病人无过敏症，也没有家族过敏史，喘息症状一般持续至2～5岁，部分病人在12岁时仍有症状。＜2岁与呼吸道合胞病毒感染有关；部分病人与2～5岁时其他病毒感染有关；迟发性喘息/哮喘这类病人持续到儿童期直至成人，病人具有典型的过敏症背景，多伴有湿疹，气道有典型哮喘病理特征。5岁及以下儿童哮喘的诊断病毒诱发喘息的诊断病毒感染后症状（咳嗽、喘息、沉重的呼吸声）小于10d1年发作2～3次发作间期无症状者哮喘的诊断而症状大于10d1年发作大3次和（或）夜间加重，发作间期运动或大笑后出现症状具有特应性体质或家族哮喘史者预测指标喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：多于每月1次的频繁发作性喘息；活动诱发的咳嗽或喘息；非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；喘息症状持续至3岁以后。哮喘预测指数（API）主要危险因素：父母有哮喘病史医生诊断为特应性皮炎有吸入变应原致敏的依据次要危险因素：有食物变应原致敏的依据与感冒无关的喘息外周血中嗜酸性粒细胞≥4%在过去的一年喘息≥4次，具有以下1项主要危险因素或2项次要危险因素，则为API阳性对API阳性患儿必须定期（3~6个月）重新评估5岁及以下儿童哮喘的诊断辅助诊断检测：治疗性试验过敏原的检测胸部X线肺功能检测呼出气一氧化氮检测GINAupdated2014.风险评估：

5岁及以下喘息患儿发展为持续性哮喘的风险评估：哮喘预测指数APIAPI阳性儿童在6-13岁发展为哮喘的几率是API阴性儿童的4-10倍试验性治疗：升级治疗三个月或降级治疗三个月后，评估哮喘控制及肺功能，来确定是否符合哮喘诊断高阴性预测值低阳性预测值症状消失≠没有后遗症无法预测治疗反应在不同人群中有效频繁被用作诊断标准API特点重视过敏背景过敏性状态的检测5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断常见的哮喘鉴别诊断类型：呼吸道病毒感染复发胃食管返流吸入异物气管软化肺结核先天性心脏病囊性纤维化原发性纤毛运动障碍血管环支气管肺发育不良免疫缺陷提示其他诊断的特征：新生儿期或很早期出现症状与呼吸道症状相关的呕吐持续喘息哮喘控制药物无效局灶性肺部症状或心血管疾病症状，或杵状指达到良好的控制，保持正常的活动水平将未来急性发作的风险、肺发育的损害及药物的副作用最小化低龄儿童哮喘管理GINA20155岁及以下儿童哮喘管理目标第一级第二级第三级第四级优选控制治疗方案

每日低剂量ICS低剂量ICS剂量加倍继续使用控制药物&由专家评估其他治疗方案LTRA间歇性ICS低剂量ICS+LTRA联用LTRA增加ICS剂量联用间歇性ICS缓解治疗按需使用SABA（所有儿童）0-5岁以下儿童哮喘的长期管理5岁及以下儿童吸入型糖皮质激素的每日低剂量药物低剂量（µg）二丙酸倍氯米松（HFA）100布地奈德（pMDI+储雾罐）200雾化吸入布地奈德500丙酸氟替卡松（HFA）100环索奈德160糠酸莫米松4岁以下儿童中无研究曲安奈德5岁及以下儿童中无研究GINAupdated2015.2015CSACI（加拿大过敏及临床免疫学会）共识ICS抑制哮喘小儿肾上腺皮质，证实具有局部和全身不良反应激素对肾上腺皮质的抑制作用慢性暴露（治疗时间）高剂量CSACI推荐：儿童ICS剂量（丙酸氟替卡松）≥12岁：低：≤250ug/d,中：251-500ug/d,高：＞500ug/d＜12岁：低：≤200ug/d,中：201-399ug/d,高：≥400ug/dGINA推荐剂量（雾化布地奈德）：≥6岁：低：≤500ug/d,中：500-1000ug/d,高：＞1000ug/d＜6岁：低：500ug/dIssa-El-KhouryK,etal.AllergyAsthmaClinImmunol.2015,11(1):9.Pedersen&O'Byrne,Allergy1997;52(39):1–34期望效果副作用效应

剂量利：弊比值吸入激素疗效与副作用剂量效应曲线

ICS抗炎作用机制——经典途经、非经典途径细胞外细胞质皮质类固醇延迟反应（基因/经典途径）快速反应（非基因/非经典途径）蛋白质合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABLBDDBDLBDDBDRENF-κBAP-1细胞核G.Horvathetal.Inhaledcorticosteroids:effectsontheairwayvasculatureinbronchialasthma.EurRespirJ2006;27:172–187无接受控制药物治疗0-5岁以下儿童哮喘的治疗方案0-5岁以下儿童哮喘的治疗方案第一级：不频繁的病毒性喘息，间歇期无或很少症状。第二级：有典型的哮喘症状，且控制不佳；或≥3次/年的恶化，虽然没有典型哮喘症状，但喘息发作频繁，6-8周一次，可给予3个月诊断性治疗；第三级：诊断为哮喘，并且低剂量ICS控制不佳；第四级：双倍ICS控制不佳；GINA2015年儿童哮喘的长期治疗方案初诊或既往没接受控制药物治疗患者：评估控制水平大多数没有接受过规范治疗的持续哮喘患者，建议应用GINA第二级进行起始治疗；个别症状严重的未控制哮喘患者，则应用GINA第三级进行起始治疗。已接受控制药物治疗0-5岁以下儿童哮喘的治疗方案儿童哮喘的长期治疗方案已启动控制药物治疗的患者：评估目前控制水平未控制哮喘升级治疗直至达到哮喘控制控制哮喘并维持至少3个月→降级治疗部分控制哮喘考虑→升级治疗5岁及以下儿童哮喘控制评估表症状控制哮喘症状控制水平在过去4周内，患者是否：控制良好部分控制未控制白天出现哮喘症状多于一次/周均未出现出现1-2项出现3-4项

任何一次因哮喘而活动受限？需要使用缓解药物多于一次/周？

任何一次夜间因哮喘而醒来或咳嗽？GINAupdated2015.GINA2014对升级治疗的推荐即使哮喘控制2-3月后，一旦患者出现持续症状或急性发作，需要考虑升级治疗。在采用升级治疗之前，首先应评估患者：吸入技术依从性有无合并症持续环境暴露（过敏原、烟草、空气污染、药物NSAIDs等）不正确的哮喘诊断GINA2014GINAupdated2014.低剂量ICS控制不良患儿不同升级方案的疗效比较结论：白种人对LABA的升级治疗最敏感，黑人对ICS升级方案最敏感，而LTRA升级治疗方案对其他人种更有效。LABA升级治疗组产生最佳疗效的可能性明显高于LTRA和ICS升级治疗组但约30％患儿对LTRA升级方案的疗效反应优于LABA升级方案约25%患儿对ICS升级方案的疗效反应优于LABA升级方案LemanskeRF,etal,NEnglJMed.2010;18;362(11):975-85人种：疗效：个体化”精准”治疗——哮喘治疗的必然趋势

2014GINA对降级治疗的推荐GINAupdated2014.症状和肺功能稳定3个月或者以上。若病人有加重的危险因素或者固定的气流受限，无密切观察指导不能降级；选择合适的时机：无呼吸道感染，未旅行,对于多数病人，三个月降低25-50%ICS的量是安全可行的；哮喘控制治疗药物新版指南首先强调了未控制或重度哮喘同样会影响患儿生长及成年身高，所以不能一味担心其副反应，而忽视了其治疗作用。一般认为每日100～200μgICS不会影响儿童生长；1哮喘控制评估（症状控制和未来不良结局的风险）评估过去4周的症状控制情况

识别任何其他导致急性发作、固定性气流受限或副反应的危险因素在做出诊断、治疗开始、控制治疗开始后3-6个月时检测肺功能，并定期检测2评估治疗问题记录患者现有的治疗级别

观察吸入器使用技术，评估依从性和副反应

核查患者是否写下了哮喘行动计划

询问患者对于哮喘和治疗药物的态度和治疗目标3并发症的评估

鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑可导致症状的出现和生活质量不佳，有时还会导致哮喘控制不佳哮喘评估5岁及以下儿童哮喘控制评估表导致未来不良哮喘结局的危险因素未来几周内哮喘急性发作的危险因素：哮喘症状控制不佳在过去一年内出现一次及以上哮喘严重的急性发作通常儿童哮喘易发季节开始时暴露于烟雾、室内或室外空气污染物、室内过敏原，尤其是在病毒感染期间儿童或其家庭成员的主要心理或社会经济问题使用控制药物的依从性差或吸入技术掌握不佳固定性气流受限的危险因素：因重度哮喘而数次住院毛细支气管炎病史发生药物副反应的危险因素：全身：经常使用OCS，高剂量和/或强效ICS局部：中/高剂量或强效ICS，吸入技术掌握不佳，通过雾化器或面罩+储雾罐给予ICS时未能保护好皮肤或眼睛未控制哮喘常见原因吸入技术(80%的社区病人）和依从性（50-60%进行长期治疗的患者至少部分时间无法按处方正确使用药物）是常见问题发现病人依从性不佳的方法：咨询病人上次处方日期和服药日期抢先治疗GINA2015--改动点仅供医学专业人士参考

考虑到学龄前儿童频繁发生呼吸道感染，目前在处理学龄前儿童的哮喘急性发作或喘息时，不常规鼓励使用短期口服激素或吸入高剂量激素，主要是因为激素有潜在的长期全身性不良反应，尤其是频繁使用时更是如此。哮喘控制情况治疗策略气道慢性炎症气道重塑急性发作急性发作急性发作期慢性持续期+临床缓解期急性发作期慢性持续期+临床缓解期SABA等缓解药物控制药物控制药物按需SABA抢先治疗SABA等缓解药物控制药物控制药物按需SABALTRA研究急性期治疗长期治疗抢先治疗AIMS研究17PRE-EMPT研究4September研究5若哮喘控制并维持≥3个月，可考虑降级直至最小剂量(或在医生指导下逐渐停用控制药物)1.HarmanciK,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2006;96(5):731-735.2.蔡昀庭等.儿科药学杂志2013,19(7):6-10.3.GarciaGarciaML,etal.Pediatrics.2005;116(2):360-368.4.RobertsonCF,etal.AmJRespirCritCareMed.2007;175(4):323-329.5.JohnstonNW,etal.Pediatrics.2007;120(3):e702-e712.14.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志2008,46:745-753.15.BisgaardH,etal.AmJRespirCritCareMed.2005;171:315-322.16.BérubéD,etal.AllergyAsthmaClinImmunol.2014;10(1):21.17.BacharierLB,etal;CARENetwork.JAllergyClinImmunol.2008;122(6):1127-1135.先于喘息发作的早期呼吸道疾病征象TattersfieldAE,etal。AmJRESPIRCRITCAREMED,1999:160:594-599.

12～53月龄儿童,过去一年≥4次喘息发作，API(+)过去1年至少有1次发作需要应用全身激素或需急诊或住院者长期规律使用ICS

vs间断足剂量ICS“抢先治疗”对患儿父母进行调查指导，使其识别先于喘息发作呼吸道先兆征象，当出现先兆征象时即启动7天疗程的足剂量布地奈德治疗ZeigerRS,etal,NewEnglJMed,2011;365(21):1990-20001MISTstudy

API阳性的反复喘息儿童，间断足量雾化BUD“抢先治疗”，能有效减少急性发作和急诊次数，减少全身激素使用。间断足量ICS“抢先治疗”疗效与长期规律吸入ICS相当。结论

GINA2015对LTRA推荐的研究

AIMS研究总计239名12-59月龄的中-重度间歇性喘息儿童；一旦出现呼吸道相关症状立即在沙丁胺醇基础上加用布地奈德混悬液(1mgbid：被定义为高剂量)孟鲁司特(4mgqd)或安慰剂治疗7天主要终点为12个月内无哮喘症状发作的天数P<0.001P=0.001P=0.007P=0.001P=0.0493.BacharierLB,PhillipsBR,ZeigerRS,etal;CARENetwork.Episodic