门诊部医疗质量管理-持续性改进记录

门诊部医疗质量管理（持续性改进记录）1、 科室质控小组由科室负责人及质控医师2-5人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、 在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量；4、 做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。门诊部医疗质量管理小组工作制度1、 质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、 质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、 对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，强化质量和安全意识；4、 对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。年

门诊部医疗质量管理（持续性改进记录）主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2015.01.10 记录者：本次活动内容：门诊交接班制度的落实情况质控发现的问题:部分医护人员不重视门诊交接班改进目标和措施:1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，每次迟到罚款100元。2组织学习交接班制度具体内容，让门诊部人员充分认识到交接班的重要性。3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2015.02.5 记录者：本次活动内容:知情谈话制度的落实质控发现的问题：1对知情谈话的重要性认识不足2谈话的技巧性不够3知情谈话不到位，不能抓住重点改进目标和措施:1、组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围2、 谈话前要有提纲，突出重点3、 年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过一月份的学习活动以后，大家都能提前15分钟接班，让值班人员做到心中有数，及时处理各种突发问题，避免了门诊不良事件的发生。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2015.03.10 记录者：本次活动内容： 抗生素的合理使用质控发现的问题：1使用时间过长现象2抗菌素使用中各种标本送检率不达标3感冒也使用抗生素改进目标和措施:1已和医院的抗生素使用管理规定一致2坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检。3规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨论后决定。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过二月份的活动大家充分认识到知情谈话的重要性，沟通是医务人员的基本功，是所有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保护的，大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧，取得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2015.04.9 记录者：本次活动内容:查对制度的落实质控发现的问题：查对制度落实环节中有缺陷，病人身份核实制度未做到2项以上改进目标和措施：学习有关文件，清楚落实查对制度的重要性，医嘱必须查对无误后及时执行。各科室对与自己相关的查对制度认真学习并落实病人身份核实制度做到2项以上结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过三月份的活动都已按规定使用各种抗生素，进口抗生素使用率明显下降。已按院感规定送检标本，及时根据药敏选用抗生素。杜绝了抗生素使用过长现象。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2015.05.10 记录者：本次活动内容：医疗质量管理责任追究制度质控发现的问题:各级医务人员在医疗活动中，对医疗质量管理的核心落实不到位。改进目标和措施: 医务人员应认真选择正确的诊断治疗手段，采取适当的医疗措施，保证患者的合法权益不受侵犯尽量避免医疗风险，严格执行医疗事故防范、处理预案。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过四月份的活动各科都已按自己科室的特点，学习并落实查对制度，及时发现安全隐患，有效防范医疗缺陷，保障患者利益，确保医疗质量和医疗安全的一项重要制度，避免不良事件的发生。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2015.06.10 记录者：本次活动内容：门诊医疗文件完成情况质控发现的问题:1、 字迹潦草，有涂改现象。2、 化验单的黏贴不规范整齐。3、 门诊病历书写不够及时完整。改进目标和措施:开展门诊病历书写规范培训，进一步健全相关制度及门诊病历检查标准，保证病历的规范书写。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过五月份的活动，医务人员树立以质量为生命的指导思想，把医疗质量作为核心，认真加强对医疗、护理质量的控制，保证正常医疗工作的开展，保证患者的合法权益不受侵犯。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2015.07.11 记录者：本次活动内容：门诊管理制度落实情况质控发现的问题:1、部分门诊病例检查过多、用药不合理2、部分门诊医师未按时上班，有随意换班及顶替现象发生。3、 查阅排班本。副高以上医师出门诊每周不少于3次。4、 2份门诊病历字迹潦草、诊断及治疗难以辨识。改进目标和措施：对不按时上班，迟到早退的现象给予一定的经济处罚，并适当的扣除当月绩效。认真学习《抗菌药物临床应用管理办法》和《医疗机构合理用药指标》结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:通过六月份的专项活动，各科室的医生按时完成门诊病历的书写，完整填写病历的各项内容，字迹清晰，无涂改现象。化验单黏贴整齐。减少医疗纠纷的发生。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2015.08.8 记录者：本次活动内容：门诊医生激素的应用质控发现的问题:个别医务人员激素药物使用不合理，对老人和小孩普通的过敏性疾病也使用激素类的药物输液；激素应用档次过高，时间过长，没有阶段性的减量停药。改进目标和措施：1已和医院的激素使用管理规定一致2对老人和小孩激素的使用需经讨论后决定。3规定一般激素使用不得大于1周，特殊严重的过敏性疾病可以短期使用。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过七月份的专项活动，各科室医生都能准时上岗，无迟到早退的现象发生。保证了门诊医疗工作的安全有序进行。治疗中杜绝了不合理的检查及不规范的药物使用，保证了患者的医疗安全。九月份门诊部医疗质量管理小组职责活动记录主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2015.09.10 记录者：本次活动内容：合理安全用药质控发现的问题:抽查每个医生20份门诊处方，抽查2名医生毒性药品、麻醉药品、精神药品的门诊处方。部分门门超剂量使用用药存在超剂量、超范围使用情况。未及时上报1份药物不良反应。改进目标和措施:全科医生认真学习《麻醉药品管理暂行条例》和《医疗性毒性药品管理办法》，麻醉药品、医疗性毒药品与精神药品处方，一次剂量一般不超过常用量。毒性药品一次处方总量不得超过一日极量。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过八月份的活动都已按规定使用各种激素，进口激素使用率明显下降。严格控制激素的使用时间，杜绝激素使用过长疾病停药以后出现反跳现象。对老人、小孩激素的使用达到了规定的要求。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2015.10.7 记录者：本次活动内容：门诊环境卫生问题质控发现的问题:室内桌面、橱柜留有部分卫生死角长时间不清理打扫，卫生间面盆擦洗不彻底；窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积；院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。改进目标和措施:各科室医生对本科室室内的卫生要及时清洁，保证早晚各一次。对门诊大厅和走廊卫生死角要求保洁员及时清理。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过九月份的专项活动，门诊医生对麻醉药品、医疗性毒药品与精神药品的使用都以达到规范的要求，杜绝超剂量用药的情况。对出现的药物不良反应不隐瞒及时上报医务科。减少了医疗事故的发生。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2015.11.12 记录者：本次活动内容：门诊医疗文书书写规范落实质控发现的问题:随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历，没有向患者书写病历：出诊病人无现病史;无诊断或明显诊断错误；无任何处理意见；无医生的签名；未及时完成门诊病历记录。改进目标和措施:认真填写门诊病历的各项内容，做到准确无误；组织全体医生认真学习《病历书写基本规范》，完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过十月份的专项活动，门诊各科室及大厅走廊的卫生得到彻底的清理，保证干净整洁的办公环境。不仅使医院门诊面貌焕然一新，而且也为患者营造了良好的医疗氛围。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2015.12.8 记录者：本次活动内容： 院感管理质控发现的问题：1手卫生不到位2执行无菌操作欠规范3自身防护不认真改进目标和措施:1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作必须穿工作服戴口罩帽子。3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过十一月份的专项活动，门诊医生都能按照规定客观、准确、真实、及时、完整的书写门诊病历的各项内容，书写工整，字迹清晰，表述准确。年

门诊部医疗质量管理（持续性改进记录）主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2016.01.10 记录者：本次活动内容：核心制度一一交接班制度的落实质控发现的问题:不重视交接班改进目标和措施:1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，每次迟到罚款100元。2学习交接班制度具体内容，让门诊部人员充分认识到交接班的重要性。3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：十二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行6步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2016.02.5 记录者：本次活动内容:知情谈话制度的落实质控发现的问题：1对知情谈话的重要性认识不足2知情谈话不到位，不能抓住重点3谈话的技巧性不够改进目标和措施:1、组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围2、 谈话前要有提纲，突出重点3、 年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过一月份的学习活动以后，大家都能提前15分钟接班，让值班人员做到心中有数，及时处理各种突发问题，避免了门诊不良事件的发生。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2016.03.10 记录者：本次活动内容：抗菌药物的合理使用质控发现的问题：1抗菌素使用中各种标本送检率不达标2使用时间过长现象改进目标和措施:1已和医院的抗生素使用管理规定一致2坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检。3规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨论后决定。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过二月份的活动大家充分认识到知情谈话的重要性，沟通是医务人员的基本功，是所有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保护的，大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧，取得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2016.04.9 记录者：本次活动内容:核心制度一一查对制度质控发现的问题：查对制度落实环节中有缺陷，病人身份核实制度未做到2项以上改进目标和措施：1.学习有关文件，清楚落实查对制度的重要性，医嘱必须查对无误后及时执行。各科室对与自己相关的查对制度认真学习并落实病人身份核实制度做到2项以上结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过三月份的活动都已按规定使用各种抗生素，进口抗生素使用率明显下降。已按院感规定送检标本，及时根据药敏选用抗生素。杜绝了抗生素使用过长现象。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2016.05.10 记录者：本次活动内容：医疗质量管理责任追究制度质控发现的问题:各级医务人员在医疗活动中，对医疗质量管理的核心落实不到位。改进目标和措施: 医务人员应认真选择正确的诊断治疗手段，采取适当的医疗措施，保证患者的合法权益不受侵犯尽量避免医疗风险，严格执行医疗事故防范、处理预案。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过四月份的活动各科都已按自己科室的特点，学习并落实查对制度，及时发现安全隐患，有效防范医疗缺陷，保障患者利益，确保医疗质量和医疗安全的一项重要制度，避免不良事件的发生。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2016.06.10 记录者：本次活动内容：医疗文件完成问题质控发现的问题:1、 门诊病历书写不够及时完整。2、 化验单的黏贴不规范整齐。3、 字迹潦草，有涂改现象。改进目标和措施:开展门诊病历书写规范培训，进一步健全相关制度及门诊病历检查标准，保证病历的规范书写。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过五月份的活动，医务人员树立以质量为生命的指导思想，把医疗质量作为核心，认真加强对医疗、护理质量的控制，保证正常医疗工作的开展，保证患者的合法权益不受侵犯。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2016.07.11 记录者：本次活动内容：门诊管理质控发现的问题:1、部分门诊医师未按时上班，有随意换班及顶替现象发生。2、部分门诊病例检查过多、用药不合理3、 查阅排班本。副高以上医师出门诊每周不少于3次。4、 2份门诊病历字迹潦草、诊断及治疗难以辨识。改进目标和措施：对不按时上班，迟到早退的现象给予一定的经济处罚，并适当的扣除当月绩效。认真学习《抗菌药物临床应用管理办法》和《医疗机构合理用药指标》结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:通过六月份的专项活动，各科室的医生按时完成门诊病历的书写，完整填写病历的各项内容，字迹清晰，无涂改现象。化验单黏贴整齐。减少医疗纠纷的发生。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2016.08.8 记录者：本次活动内容：激素的门诊使用情况质控发现的问题:个别医务人员激素药物使用不合理，对老人和小孩普通的过敏性疾病也使用激素类的药物输液；激素应用档次过高，时间过长，没有阶段性的减量停药。改进目标和措施：1已和医院的激素使用管理规定一致2规定一般激素使用不得大于1周，特殊严重的过敏性疾病可以短期使用。3对老人和小孩激素的使用需经讨论后决定。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过七月份的专项活动，各科室医生都能准时上岗，无迟到早退的现象发生。保证了门诊医疗工作的安全有序进行。治疗中杜绝了不合理的检查及不规范的药物使用，保证了患者的医疗安全。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2016.09.10 记录者：本次活动内容：安全用药质控发现的问题:抽查每个医生20份门诊处方，抽查2名医生毒性药品、麻醉药品、精神药品的门诊处方。部分门门超剂量使用用药存在超剂量、超范围使用情况。未及时上报1份药物不良反应。改进目标和措施:全科医生认真学习《麻醉药品管理暂行条例》和《医疗性毒性药品管理办法》，麻醉药品、医疗性毒药品与精神药品处方，一次剂量一般不超过常用量。毒性药品一次处方总量不得超过一日极量。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过八月份的活动都已按规定使用各种激素，进口激素使用率明显下降。严格控制激素的使用时间，杜绝激素使用过长疾病停药以后出现反跳现象。对老人、小孩激素的使用达到了规定的要求。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2016.10.7 记录者：本次活动内容：门诊环境卫生问题质控发现的问题:室内桌面、橱柜留有部分卫生死角长时间不清理打扫，卫生间面盆擦洗不彻底；窗玻璃不洁净、窗台、窗槽有灰尘垒积；院内墙体有小孩乱涂、乱画现象；部分上墙制度有灰尘、粘胶脱落。改进目标和措施:各科室医生对本科室室内的卫生要及时清洁，保证早晚各一次。对门诊大厅和走廊卫生死角要求保洁员及时清理。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过九月份的专项活动，门诊医生对麻醉药品、医疗性毒药品与精神药品的使用都以达到规范的要求，杜绝超剂量用药的情况。对出现的药物不良反应不隐瞒及时上报医务科。减少了医疗事故的发生。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2016.11.12 记录者：本次活动内容：门诊医疗文书书写规范质控发现的问题:随机从门诊就诊患者处抽查门诊病历，没有向患者书写病历：出诊病人无现病史;无诊断或明显诊断错误；无任何处理意见；无医生的签名；未及时完成门诊病历记录。改进目标和措施:认真填写门诊病历的各项内容，做到准确无误；组织全体医生认真学习《病历书写基本规范》结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过十月份的专项活动，门诊各科室及大厅走廊的卫生得到彻底的清理，保证干净整洁的办公环境。不仅使医院门诊面貌焕然一新，而且也为患者营造了良好的医疗氛围。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2016.12.5 记录者：本次活动内容：抢救室药品器材检查质控发现的问题:1、 药品地塞米松注射液有2支过期2、 一个氧气瓶压力不足。湿化瓶里面的水没有每天及时更换。3、 抢救箱里面缺乏9号留置针。改进目标和措施:对抢救室现有的全部药品使用期限全面检查一次，及时更换即将过期或过期的药品。压力不足的氧气瓶及时充氧。更换新的一次性气管插管切开包；对各种抢救仪器从新合理的摆放。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过十一月份的专项活动，对每位患者都认真的书写门诊病历，病历书写得到极大的改善，各项内容都及时准确的填写并加盖医生的手戳。完整的门诊病历为患者复诊时对疾病的诊断有良好的帮助。年

门诊部医疗质量管理（持续性改进记录）主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2017.01.10 记录者：本次活动内容：门诊感染管理质控发现的问题：1七步洗手法不到位；2无菌操作执行不规范3棉签、碘伏没有记录开包日期。换药室、配药室的治疗台有污渍。5医疗垃圾有混放现象。6.治疗车摆放混乱，卫生不清洁。改进目标和措施:1、 所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽2、 治疗室门口放谿拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。3、 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过十二月份的专项活动，抢救室全部药品都达到临床抢救使用要求，抢救仪器摆放合理都可以正常工作，为抢救急危重患者奠定了良好的医疗基础。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2017.02.12 记录者：本次活动内容：危急值报告登记检查质控发现的问题:1、 个别门诊科室无危急值报告登记本2、 个别医生对危急值结果登记流程不熟悉。改进目标和措施:危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各门诊科室均应建立检验（查）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：一月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行6步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤。并在治疗室门口放谿拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减少环境污染发生。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2017.03.10 记录者：本次活动内容：抗生素的合理使用质控发现的问题:1、轻症用重药2、联合用药不当3、用药时间过长4、用药剂量过大5、预防性用药过滥6、药物选择不当改进目标和措施:1增强医务工作者合理使用抗生素的深入理解2规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨论后决定。3充分评估，对不同病原菌采取不同抗感染措施结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：二月份通过危急值报告检查专项活动门诊医生都认识到危急值报告的重要性，对危急值报告的流程认真学习，熟练掌握。临床医师得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2017.04.10 记录者：本次活动内容：交接班制度的落实质控发现的问题:1夜班接班人员未能提前到班2不重视交接班，不详细，口头交班不到位3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞改进目标和措施:1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性。3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点4完善交接班记录书写合格率的统计工作结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：通过三月份的活动门诊医生都以按规定使用各种抗生素，避免长时间、多联、多次使用抗生素，进一步控制好抗生素分线使用管理，三线药物合理利用，根据规范使用。儿科抗生素和进口抗生素使用率明显下降。抗生素合理使用率＞90%。减少抗生素耐药的发生。主持者：李树建参加人员（签名）：时间：2017.05.10 记录者：本次活动内容：医患沟通制度的落实质控发现的问题:1谈话的技巧性不够熟练2医患沟通不到位，不能抓住说话重点3对医患沟通的重要性认识不足改进目标和措施:1