：肝癌微波固化治疗的机制与操作

最新：肝癌微波固化治疗的机制与操作经皮彳散波热;疑;台疗(procutaneousmicrowavecoagulationtherapy,PMCT)是一种重要的实体肿瘤微创介入治疗方法，用于临床肿瘤消融治疗。PMCT通过改进微波发射天线，使凝固坏死区由长轴转变为近球形,提高了消融治疗效果。本文对PMCT治疗机制、治疗方案设计、适应证和禁忌证、治疗方法、术后并发症，以及治疗后影像学改变进行总结，供读者学习参考。一、PMCT治疗机制PMCT治疗原理是微波产生的热效应和非热效应。微波是一种高效电磁波,具有波长短、可折射和漫射、穿透除金属以外的任何物体的特点。微波的电磁频谱介于红外线与射频之间，波长1mm~1m,频率300~30000MHz。微波波长增加，其透入的深度也增加。水分是吸收微波最好的介质。1、微波的热效应微波天线发射频率2450MHz的高频电磁波，可使组织细胞内荷电极性分子(水、离子、胶体蛋白)产生复杂的互撞运动，振荡摩擦生成热能，局部产生65~100℃的高温，导致蛋白质发生热凝固效应，使组织细胞固化坏死。动物实验表明，42~43T时癌细胞即可被杀死;54℃,1分钟可产生组织凝固；6℃即刻产生不可逆的组织改变；输出功率60~80W,作用时间200~300秒在微波天线长度27mm时,可形成3.0cmx2.0cm的完全坏死区。2、微波的非热效应肿瘤被微波凝固产生坏死，坏死的肿瘤在体内不断释放肿瘤抗原，诱导机体体液免疫，从而提高肿瘤的远期治疗效果。二、PMCT治疗方案设计PMCT治疗范围有限,直径＜3.0cm以下的肿瘤多可一次完成，但直径＞3.0cm的肿瘤在各层面的形态并不完全一致，需要在术前做精心设计。1、选择最佳治疗路径①PMCT的最佳穿刺点和进针路线是穿刺天线可达肿瘤中心，天线路径无大血管、大肝管，距离皮肤最短的距离，患者可以保持最舒服的体位。②通过对B超的实时检查、CT和MRI各层面测算,建立肿瘤的三维特征。依据肿瘤的特征，设计最佳穿刺点、进针路线和使用天线的数量。③肿瘤突出肝被膜或接近肝被膜生长时，穿刺针要经过正常肝组织到达肿瘤，防止撕裂肝被膜造成出血。2、治疗程序对于直径＞3.0cm的肿瘤，要考虑在三维空间上达到灭活。由于在PMCT治疗过程中，热效应能使组织产生微气泡，使肿瘤由中心向外膨胀，容易造成肿瘤的转移，因而，PMCT一次性灭活非常重要。直径＞3.0cm的肿瘤，形态多不规则，单天线的热场效应达不到微波固化的效应。热场组合可达到对较大的肿瘤一次性完全性覆盖原位灭活，这是提高疗效的关键。治疗程序应由深至浅，分段凝固，多点位、多部位、低功率、长时间分段治疗，能扩大范围治疗较大的肿瘤，可争取达到一次性凝固。两支天线（双导）同时辐射，使两热场互补相叠加，利用不同功率、时间的辐射，以及不同置入间距来实现对不同大小、形态肿瘤的全覆盖。对于大肿瘤的治疗，应多次进针，多点辐射，从而达到一次性的三维整体治疗。3、时间与温度的掌控微波固化治疗，肿瘤灭活与作用温度、作用时间呈正性相关。但温度过高、时间过长，在肿瘤局部可产生炭化，影响治疗效果。因此，达到治疗效果的低功率、长时间是最佳选择。另外，还要考虑到肿瘤邻近的大血管的"热沉效应"，需要适当地调整输出功率，以保证热场效应。三、PMCT适应证和禁忌证1、适应证①单发肿瘤直径＜6cm,多发肿瘤数量＜3个，直径＜3cm0最适用于直径在3.0cm以内的肿瘤。②肝癌术后复发性肿瘤，转移性肝癌。③手术困难的肝门部肿瘤。④无严重出血倾向和大量腹水者。⑤手术切除或TACE介入治疗后的补充治疗。2、禁忌证①Child-Pugh分级C级。②有严重出血倾向和大量腹水者。③肿瘤体积超过肝脏体积60%以上者。④有远隔转移和（或）门静脉血栓者。⑤伴有重度食管胃底静脉曲张者，或有上消化道大出血者。⑥患有严重心肾功能障碍疾病者。四、PMCT治疗方法临床常用波长12.5cm、频率2450MHz的微波。总体流程为：在B超的引导下，按预定穿刺点和路径将微波天线刺入至肿瘤的底缘,启动PMCT治疗仪进行固化治疗。直径＞3.0cm,可用双天线间距1.0cm刺入肿瘤内同时加热。固化范围超过肿瘤边缘1.0cm。无冷循环的天线，可外用冰敷针杆和皮肤降温。治疗完成后，退出微波天线时，对针道进行凝固防止出血。1、体位治疗体位以适宜穿刺治疗和保持患者舒服的体位为宜。肿瘤位于肝右前叶多用仰卧位，位于肝右后叶多用左侧卧位或斜卧位，位于肝左叶多用平卧位。2、麻醉多用局部麻醉、硬膜外连续阻滞，也可应用全麻。3、进针引导定位可选用的B超、CT或MRI,各有长处。临床上多选用B超。B超能实时显示肿瘤的大小、形态的动态变化以及治疗的效果，多普勒可显示周围血管网的血流变化。CT的连续层面观察，可反映肿瘤的立体状态，与周围毗邻关系，依此可设计出精确模拟进针线路。MRI能提供最大的肿瘤与正常组织之间对比度，清楚显示肿瘤的大小、外形、位置与周围组织器官的相关状态。可精确计算出进针深度、角度，定位的准确性为2~3mm。4、穿刺点选择肝左叶肿瘤常在剑突下1〜3cm;肝右前叶肿瘤多选5-7肋间；肝右后叶肿瘤常选7~11肋间，部分肿瘤可选在右肋缘下。5、微波固化设定微波功率30-80W,治疗时间60〜1800秒，中心温度＞65℃,周边温度45%O功率70-80W，加热时间3〜15分钟。加热时间10分钟,热凝直径＞2.0cm,15分钟直径可达＞3.0cmo五、PMCT术后并发症只要适应证选择适当尸MCT治疗术后很少出现并发症。常见并发症如下:①发热发热程度与微波固化的范围有关，一般在38（以下，可对症处理，1周内多自行消退。②皮肤灼伤：多在无冷循环的天线上存在，局部无菌处理。③局部疼痛：多为肋间神经受到损伤，可对症处理，2周左右可缓解。④出血：退出微波天线时，对针道进行凝固处理”余非有肝被膜撕裂，很少有出血。可在使用止血和降低门静脉压力药物的同时注意观察生命指标,必要时可开腹手术或腹腔镜下止血。⑤肝脓肿：为大肝癌凝固坏死后的液化所造成，可行穿刺引流和使用抗生⑥肝功能障碍：多为一过性ALT升高，经护肝治疗可好转。对于胆红素持续上升者，要注意慢性肝功能衰竭。六、PMCT治疗后影像学改变图片在PMCT的治疗中，除了使肿瘤凝固坏死外，能否封闭阻断肿瘤的血液供应是治疗的关键。PMCT治疗后影像学改变，血生化学（AFP及癌系列）动态变化以及必要的病理活检，是比较实际的客观指标。1、B超影像学治疗过程中的B超监视，可发现受热组织产生大量的微气泡，以天线为中心之间向外扩散，形成均匀一致的增强影像；停止加热后可见较宽的低回声带，与病理上的凝固坏死区相对应。治疗后早期的局部表现，中心针道呈条形强回声，周围有较宽均质性低回声带，外层可见薄层中、低回声带围绕。1周后检查可见周边已模糊且回声增高病灶较治疗前有所增大。2〜4周后肿瘤缩小，多普勒血流检查，肿瘤内无血流。2、CT影像学PMCT治疗后的CT影像学见病灶呈蜂窝状或形成空洞，以后则形成片状低密度灶，边界清楚；增强后的坏死区，在动脉期、门静脉期及平衡期均无强化表现；较小的病灶可逐渐变小乃至消失。3、MRI影像学坏死区在T1WI为低信号,T2WI为不均匀低信号中有局限性高信号，应用造影剂无强化改变。4、病理改变肝活体组织病理检查，呈完全性凝固坏死，大部分坏死及纤维组织中央夹杂少许散在的退行性变性的癌细胞。参考文献：GuoH,ChenB,LiW,etal.PercutaneousMicrowaveCoagulationTherapy:APromisingTherapeuticMethodforBreakingtheBarrieroftheIntertumorHeterogeneity.JHealthcEng.2021;20217773163.Published2021Nov19.IdoK,IsodaN,SuganoK.Microwavecoagulationtherapyforlivercancer:laparoscopicmicrowavecoagulation.JGastroenterol.2001;36(3):145-152.BalaMM,RiemsmaRRWolffRzKleijnenJ.Microwavecoagulationforlivermetastases.CochraneDatabaseSystRev.2013;(10):CD010163.Published2013Oct13.BoutrosC,SomasundarBGarreanSzSaiedA,EspatNJ.Microwavecoagulationtherapyforhepatictumors:reviewoftheliteratureandcriticalanalysis.SurgOncol.2010;