：甲状腺危象的评估及处理

最新：甲状腺危象的评估及处理一、甲状腺危象的识别•甲状腺危象也称为甲亢危象，表现为甲亢症状的急骤加重和恶化，以多系统受累为特征，可危及生命，多器官功能衰竭是其常见死因，需要早期识别和紧急治疗[60-63]o常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等[60,64-65]o・1993年提出的Burch-Wartofsky评分量表（BWPS）目前被广泛应用于甲状腺危象的诊断（表3）[60-61,64,66],评分系统包括体温、心血管系统、中枢神经系统、消化系统症状，以及是否存在已确定的诱发因素[66]。BWPS评分245分提示甲状腺危象,需要积极治疗；25〜44分为甲状腺危象前期，因此评分的敏感度高而特异度偏低，故应基于临床判断是否采用积极治疗[61]；<25分不提示甲状腺危象。表3Bunh-Wartofsky评分址表（B\\PS）标准 分数TOC\o"1-5"\h\z体温用节障碍体温（七）37.2-37.7 537.8-38.3 1038.4〜38.8 1538.9-39.3 2039.4-39.9 25>40 30心加管系统心动过速（Ik/inin）100~109 5110~119 10120~129 15130~139 20才140 25心房颤动无 0有 10充女性心力衰竭无轻度中度困度消化系统武乱症状TOC\o"1-5"\h\z无 0中度（腹泻/腹痛/恶心/用吐） 10重度（黄痘） 20中抠神经系统杀乱症状无 0轻度（烦躁不安） 10中度（谦妄/精神错乱/件竦） 20*度（版痫/S■迷） 30诋因状态无 0有 10总分^45 甲状腺危象25〜44甲状腺危象前期<25 元甲状腺危象注:评分必不存在甲状腺赤症•推荐4-1:应在有全身失代偿症状的严重甲状腺毒症患者中考虑甲状腺危象，BWPS评分245考虑存在甲状腺危象，需要积极治疗。对于BWPS评分在25~44之间的患者，应基于临床判断是否采用积极治疗。(强推荐，中等质量证据)二、甲状腺危象的处理•甲状腺危象病死率高，应早期识别，积极综合治疗。治疗目标是降低甲状腺激素分泌和合成、减少甲状腺激素的外周效应、改善全身失代偿症状、去除诱因及治疗并发疾病［66］。治疗甲状腺危象的药物剂量和用法见表40应尽快使用ATDs,首选丙硫氧嚓咤(PTU),PTU或甲筑咪唾(MMI)的推荐剂量为600mg/d或60mg/d［67-68］,剂量可根据个体情况调整，PTU最大剂量为1600mg/d,MMI最大剂量为120mg/d。使用ATDs时，应密切监测潜在不良反应，如粒细胞缺乏、肝功能损害、皮疹等。在使用ATDs1h后给予无机碘化物，建议卢戈碘液(Lugol's碘液)4~8滴，每6~8h口服1次，症状控制后逐渐减量至停药，但已知对无机碘化物过敏的患者禁用［69］。建议给予糖皮质激素治疗，如氢化可的松50~100mg,每6~8h静脉滴注1次，或地塞米松2mg,每6~8h静脉滴注1次，在甲状腺危象缓解后，应逐渐减少并停用［70］。在应用糖皮质激素期间，应密切监测和预防潜在的不良反应，如高血糖、消化性溃疡和感染等。甲状

腺危象患者出现心动过速时，建议应用B-受体阻滞剂控制心率，如普蔡洛尔60~80mg,每4~6h口服1次。静脉注射艾司洛尔能够获得更快的效果，以0.25~0.5mg/kg作为负荷剂量，随后以0.05~0.1mg-kg-1-min-l的速度持续输注。但有心力衰竭时，使用0-受体阻滞剂需要密切监测血流动力学，可以使用选择性3-受体阻滞剂，如美托洛尔或阿替洛尔，重度心力衰竭者禁用［71］。对症治疗如降温、镇静、纠正水电解质紊乱等均十分重要。止匕外，发热需警惕感染，并及时抗感染治疗。在上述常规治疗效果不满意时，应考虑血浆置换治疗。对于有多器官衰竭的患者，建议联合使用TPE和连续性血液透析滤过［72-73］。•甲状腺危象的预防包括识别和积极避免常见诱发因素,避免突然中断ATDs治疗，并尽量保证患者在择期手术、分娩等可能处于应激状态时的甲状腺功能正常。表4甲状腺危象药物和剂量药物 剂量 评价两破耳喘院 200-4（）0mg/6~8h口服 抑制新激素合成阻断外周向口转换甲筑咪陛 20-30*6h口服 抑制新激素合成普莱洛尔 60~80*4~6h口服 建议对充血性心力衰弱患者进行有创血流动力学监测大剂址阻断外周T,向力转化替代药物:艾司洛尔船脉输注硬【卢戈碘液（3即舟硬液）］4~8滴（20滴/mL.8nig碘/滴）/6~8h口服 ATDs应用1硬【卢戈碘液（3即舟硬液）］抑制新激素合成抑制甲状腺激素释放宣化可的松地塞米松50700m〃6~8h砂脉滴注2mg/6-8h宣化可的松地塞米松50700m〃6~8h砂脉滴注2mg/6-8h神脉滴注替代药物:地