麻醉手术期间液体治疗专家共识教学课件

麻醉手术期间液体治疗专家共识概述人体液体分布监测方法术中液体治疗方案术中液体治疗的相关问题目录麻醉手术期间的血液稀释某些电解质紊乱的液体治疗术中液体治疗的最终目标2一、概述液体治疗维持循环容量正常维持组织灌注正常维持器官功能正常维持术中平稳正常维持术后平稳恢复3一、概述围术期液体治疗50多年很多一致分歧不少“胶体液或晶体液”“血容量监测和判断”“开放性输液或限制性输液策略”4一、概述中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，2014年特对其进行修订。5二、人体液体分布细胞内液和细胞外液细胞膜分隔Ｎa+/K+ATP泵调节细胞外液（组织间液和血浆功能维持细胞营养、电解质提供载体）细胞外细胞内细胞膜6二、人体液体分布细胞内液以K+为主细胞外液以Na+为主Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质体液总量(占体重60%)细胞内液(ICF)(40%)细胞外液(ECF)(20%)血液(PV)(4%)组织间液(IFV)(16%)7二、人体液体分布维持正常细胞外液容量尤其是有效循环血容量液体治疗的关键和根本8成人的体液组成（成年男性70KG为例）占身体重量(%)体液容量(L)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV6040201644228141139不同年龄人体的体液组成足月儿(%)6月婴儿(%)2-14岁(%)总体液量TBW细胞内液ICF细胞外液ECF组织间液IFV血浆溶液PV全血容量80354585(ml/kg)80404034.55.580(ml/kg)70403025580(ml/kg)10血液60%血浆40%血细胞15%动脉系统85%静脉系统血浆无机离子(Na+、Cl)有机物（白蛋白、球蛋白、葡萄糖、尿素）白蛋白胶体渗透压血浆容量11组织间液血管 细胞淋巴管汇流血管内皮Na+ClH2O自由通过白蛋白人工胶体限制通过12液体在全身的分布可通过STARLINGLARDIS公式表示:Jv=KhA[(PmvPT)δ(COPMVCOPT)]Kh毛细血管壁对液体的通透性动脉端较静脉端高4倍A毛细血管表面积δ血浆蛋白反应系数δ=0自由通过δ=1不能通过13STARTING‘SLAWOFTHECAPILLARIES14通常每日液体摄入量成人大约为2000ml。每日液体损失量包括（1）显性失水量尿量8001500ml；（2）隐性失水量肺呼吸250450mL、皮肤蒸发250450ml；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平衡。

二、人体液体分布1520U冷沉淀纤维蛋白原严重缺乏者正常输注K+最大浓度不应超过40mmol/L（经外周静脉）或60mmol/L（经中心静脉），以免损伤静脉。及时补充FFPPLT冷沉淀钙剂凝血因子（二）术中液体治疗方案术中应常规监测血压，并维持患者的血压在正常范围。胃粘膜pH（pHi）及血乳酸是评估全身及内脏组织灌注的有效指标。醋酸林格氏液pH7.估计有大出血的外科手术期间应监测血红蛋白和血细胞比容。3、麻醉手术前建立满意的静脉通道避免输液不足隐匿性低血容量血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）1mmol/L（心脏病患者<3.3、相关实验室检测指标①凝血因子缺乏麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失）；Na＋250－1200mmol围术期液体治疗50多年很多一致5273mOsm/L（3）尿量尿量>0.三、监测方法尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标心率（HR）无创血压（NIBP）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度脉搏血氧饱和度（SpO2）超声心动图有创血流动力学监测指标中心静脉压（CVP）有创动脉血压（IABP）肺动脉楔压（PAWP）心室舒张末期容量（EDV）FloTracSvO2ScvO2相关实验室检测指标动脉血气、电解质、血糖、胃黏膜Ph（pHi）及血乳酸血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）凝血功能16三、监测方法1、无创循环监测指标（1）心率（HR）（2）无创血压（NIBP）SBP>90mmHgMAP>60mmHg尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定17三、监测方法（3）尿量尿量>0.5mL/(kg·h)颈静脉充盈压肢体皮肤色泽\温度（4）脉搏血氧饱和度（Sp02）波形（5）超声心动图尚无直接、准确监测血容量的方法需进行综合监测、评估、判定182、有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压（CVP）重症患者和复杂手术须连续监测CVP零点设置呼气末测动态变化负荷试验（2）有创动脉血压

动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%或收缩压下降≥5mmHg192、有创血流动力学监测指标（3）肺动脉楔压（PAWP）（4）FloTrac是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标（SVV）。203、相关实验室检测指标动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测胃粘膜pH（pHi）及血乳酸是评估全身及内脏组织灌注的有效指标。213、相关实验室检测指标血红蛋白（Hb）和红细胞压积（Hct）大手术应常规测定Hb和Hct，以了解机体的氧供情况以及及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平223、相关实验室检测指标凝血功能测定

大量输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能凝血功能监测血小板计数凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（aPTT）国际标准化比值（INR）血栓弹性描记图（TEG）Sonoclot凝血血小板功能分析23专家建议术中应常规监测血压，并维持患者的血压在正常范围。复杂大手术推荐连续动脉血压监测。术中连续CVP监测有助于评估患者的容量状况。如果CVP结合HR、ABP、尿量和乳酸监测，则对患者的容量状况的评估有更重要的指导价值。及时监测动脉血气和血电解质水平是有益的。重症患者和复杂手术中动态血流动力学参数SPV、PPV和SVV在评估患者的容量状况和对液体负荷的反应优于静态血流动力学参数CVP和PAWP。估计有大出血的外科手术期间应监测血红蛋白和血细胞比容。24四、术中液体治疗方案（一）麻醉手术期间液体需要量

Ⅰ.每日正常生理需要量；Ⅱ.术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；Ⅲ.麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少；Ⅳ.麻醉手术期间的液体再分布（第三间隙丢失）；Ⅴ.术中失血失液量。

针对性液体治疗，维持有效血容量、确保氧转运量、凝血功能和水电解质正常及酸碱平衡，并控制血糖在正常范围。25（二）术中液体治疗方案1、每日正常生理需要量人体的每日正常生理需要量表体重ml/(kg·h)第一个10kg第二个10kg以后每个10kg42126（二）术中液体治疗方案2、术前累计缺失量根据术前禁食时间计算（实际缺失量会少）呕吐、腹泻、利尿、过度通气、发热、出汗等麻醉前和麻醉诱导期补充晶体液补充27此部分缺失量的估计可根据术前禁食的时间进行计算：以禁食8小时，体重70kg的患者为例，液体的缺失量约为（4X10+2X10+1X50）ml/hX8h=880ml。此量在麻醉开始后两小时内补充完毕，第一小时内补液量=880ml/2+110ml=550ml，手术第二小时补液量也是550ml，以后是110ml/h补液维持生理需要。由于睡眠时基础代谢降低以及肾脏对水的调节作用，实际缺失量可能会少于此数值。28（一）麻醉手术期间液体需要量一般患者Hb<70g/L须输血术前禁食所致的液体缺失量或手术前累计缺失量；新生儿和1岁以内的婴儿（四分之一张含糖液）严重颅脑损伤脑水肿严重肝功受损不宜避免输液不足隐匿性低血容量聚明胶肽过敏反应高，琥珀酰明胶过敏反应发生率低，与羟乙基淀粉接近术中血清K+〈3.3小时内输入>50%血容量血制品右旋糖酐40右旋糖酐70六、麻醉手术期间的血液稀释七、麻醉手术期间某些电解质紊乱的液体治疗晶体液能有效补充机体需要的Na+K+Ca2+Mg2+ClHCO3。胃粘膜pH（pHi）及血乳酸是评估全身及内脏组织灌注的有效指标。5273mOsm/L(Hct预计×55×体重–Hct实际观察值×55×体重)/0.麻醉手术期间液体治疗专家共识七、麻醉手术期间某些电解质紊乱的液体治疗SvO2ScvO220U冷沉淀纤维蛋白原严重缺乏者正常防血栓形成<20ml/(kg·d)（二）术中液体治疗方案3、麻醉导致的血管扩张麻醉药物和麻醉方法会引起血管扩张可用晶体液或胶体液胶体液用量少于晶体液29（二）术中液体治疗方案4、麻醉手术期间的液体再分布手术操作炎症、应激、创伤术中缺氧

均须正确评估和对症处理30（二）术中液体治疗方案31（二）术中液体治疗方案5、术中失血量（1）红细胞、血小板、凝血因子丢失血容量减少称重法切除组织和器官32（二）术中液体治疗方案5、术中失血量一般患者Hb>100g/L不输血一般患者Hb<70g/L须输血重症患者Hb<100g/L须输血浓缩红细胞补充量=

(Hct预计×55×体重–Hct实际观察值×55×体重)/0.6033（二）术中液体治疗方案5、术中失血量（2）凝血因子、血小板的丢失及处理凝血因子补充新鲜冰冻血浆和冷沉淀浓缩血小板正常凝血功能30％正常凝血因子5％－20％不稳定凝血因子34（二）术中液体治疗方案5、术中失血量新鲜冰冻血浆（FFP）血浆所有蛋白凝血因子适应证①凝血因子缺乏②华法令等逆转治疗剂量↑2％－3％/μ10－15ml/kg30％凝血因子需加温至37℃后输注35（二）术中液体治疗方案5、术中失血量浓缩血小板血小板明显减少（≤50×109/L）血小板功能异常大量失血（>5,000ml）补充FFP后术野明显渗血每单位浓缩血小板可使血小板↑7.510×109/L36（二）术中液体治疗方案5、术中失血量冷沉淀Ⅷ因子ⅩⅢ因子vWF纤维蛋白原1UFFP1U冷沉淀不需ABO配型溶解后立即使用1U冷沉淀250mg纤维蛋白原20U冷沉淀纤维蛋白原严重缺乏者正常37（二）术中液体治疗方案（3）血容量补充

术中须输注血液制品、晶体液、胶体液维持血容量始终正常38标准液体治疗39某些电解质紊乱的液体治疗MAP>60mmHg麻醉后采血室温下保存休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗严重颅脑损伤脑水肿严重肝功受损不宜重症患者和复杂手术中动态血流动力学参数SPV、PPV和SVV在评估患者的容量状况和对液体负荷的反应优于静态血流动力学参数CVP和PAWP。判定患者的病理生理特点中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》补充的目标至少要达到血清Na+125mmol/L。（二）术中液体治疗方案“血容量监测和判断”动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜pH（pHi）及血乳酸八、术中液体治疗的最终目标快速输注25%人血白蛋白可导致心衰每单位浓缩血小板可使血小板↑7.正常凝血功能30％正常凝血因子1mmol/L（心脏病患者<3.（组织间液和血浆功能维持细胞营养、电解质提供载体）限制性液体治疗40目标导向性液体治疗41（三）液体治疗方案的选择42（三）液体治疗方案的选择43专家建议麻醉期间应持续补充患者每日正常生理需要量。晶体液能有效补充机体需要的Na+K+Ca2+Mg2+ClHCO3。推荐采用晶体液补充胃肠手术患者术前肠道丢失的液体。44五、术中液体治疗的相关问题1、治疗液体的选择晶体液溶质<1nm分子有序光束无折射胶体液溶质1－100nm光束有折射葡萄糖液1/14血管内糖利用受限血糖高缺血性神经损伤新生儿和1岁以内的婴儿（四分之一张含糖液）451、治疗液体的选择（1）晶体液仅1/5留在血管内乳酸林格氏液血浆相近的电解质pH6.5273mOsm/L乳酸盐不能完全离子化255mOsm/L严重颅脑损伤脑水肿严重肝功受损不宜醋酸林格氏液pH7.4294mOsm/L高张氯化钠溶液Na＋250－1200mmol小容量复苏7.5%4ml/kg高渗性溶液461、治疗液体的选择471、治疗液体的选择（2）胶体溶液明胶右旋糖苷羟乙基淀粉人血白蛋白①明胶血浆半衰期2－3小时4％琥珀明胶尿联明胶对凝血功能和肾功能影响较小无血液和组织蓄积聚明胶肽过敏反应高，琥珀酰明胶过敏反应发生率低，与羟乙基淀粉接近481、治疗液体的选择②右旋糖苷蔗糖酶解后合成终降解为葡萄糖右旋糖酐40右旋糖酐70右旋糖酐70扩容明显右旋糖酐40血液黏稠度↓血流速度↑改善微循环防血栓形成<20ml/(kg·d)491、治疗液体的选择③羟乙基淀粉支链淀粉羟乙基化水解制成羟乙基淀粉平均分子量、取代级、C2/C6比羟乙基淀粉<60KD经肾脏排泄501、治疗液体的选择④人血白蛋白分子量约69kDa5%的为等张溶液，25%的为高渗溶液快速输注25%人血白蛋白可导致心衰512、重症患者和复杂手术的液体治疗重症患者和复杂手术患者不良转归输液不足有效循环血容量减少组织器官贯注不足器官功能受损过量输液组织水肿脏器功能受损液体治疗目标心血管功能状态匹配的循环容量最佳心输出量组织灌注器官功能522、重症患者和复杂手术的液体治疗休克、烧伤、肠梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、颅脑损伤、成人呼吸窘迫综合症的患者以及重度妊高症孕妇等复杂手术的液体治疗判定患者的病理生理特点综合动态监测的结果采用适当的液体种类针对术中液体的实际需要量进行积极治疗53专家建议重症患者和复杂手术推荐采用目标导向液体治疗。严重脓毒症患者推荐6h内及时有效液体治疗。543、麻醉手术前建立满意的静脉通道满意静脉通道快速输液系统1214Fr10001500ml/min液体须加温预防空气栓塞55外周静脉留置针的流量（ML/MIN）20G留置针18G留置针16G留置针14G留置针50～6098～100200～210340～360564、大量输血（MBT）的处理大量输血（MBT）3小时内输入>50%血容量血制品输血>150ml/min凝血功能异常低体温严重酸中毒维持正常血容量维持Hb>70g/L及时补充FFPPLT冷沉淀钙剂维持体温正常酸碱正常57六、麻醉手术期间的血液稀释Hct0.45～0.30组织氧供正常Hct0.30达到最高氧供急性等容血液稀释失血多大手术术前Hct>0.30麻醉后采血室温下保存补充等容量胶体液6小时内回输58七、麻醉手术期间某些电解质紊乱的液体治疗

低钠血症

术中低钠血症主要见于TURP时使用大量注射用水冲洗，水经术野血管破口进入循环血液致成稀释性低血钠，严重时患者出现神志改变（椎管内阻滞时）、难治性低血压、心率异常和心律紊乱。患者