第七版精神病学配套课件-09-神经症性障碍

精神病学第7版《精神病学》(第7版)配套课件第九章神经症性障碍NeuroticDisorder精神健康的人，总是努力地工作及爱人。只要能做到这两件事，其它的事就没有什么困难。--西格蒙德·弗洛伊德《精神病学》(第7版)4第九章神经症性障碍第一节概论

Introduction

5第九章神经症性障碍一、神经症概念的演变1、Cullen英国神经精神病学家1769年Neurosis—神经症2、Pinel

法国精神病学家1788年功能性和躯体性、moralneurosis3、Bernheim

法国心理治疗家1884年精神神经症(神经官能症)、心因性学说4、S.Freud

精神分析理论(1856~1939)潜意识、人格构成6第九章神经症性障碍神经症性障碍在ICD-10中的编码和本书的对应章节

ICD-10分类本教材F40恐怖性焦虑障碍第三节恐怖症F41其他焦虑障碍

F41.0惊恐障碍

F41.1广泛性焦虑障碍第二节惊恐障碍第四节广泛性焦虑障碍F42强迫障碍第五节强迫障碍F43严重应激反应及适应障碍第十一章应激相关障碍F44分离（转换）性障碍第十章分离性障碍F45躯体形式障碍第十章躯体形式障碍F48其他神经症性障碍

F48.0神经衰弱第六节神经衰弱7第九章神经症性障碍二、神经症的概念神经症旧称神经官能症，是一组以精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑、抑郁、恐怖、强迫症状、分离症状、转换症状或各种躯体不适感为主要表现的精神障碍。神经症性障碍是一组患病率较高的疾病。年患病率据报道为2.4％～12.0％。8第九章神经症性障碍三、流行病学各类神经症患病率（‰）城市患病率乡村患病率总患病率神经衰弱14.0212.0513.03癔症2.095.003.55抑郁性神经症2.094.123.11焦虑症1.491.471.48恐怖症0.600.590.59强迫症0.300.290.30疑病症0.3000.15合计22.219第九章神经症性障碍五、共同特征1、一般没有明显或持续的精神病性症状2、症状没有明确的器质性病变基础3、患者对疾病体验痛苦4、社会心理因素、病前性格在神经症性障碍的发生发展中起一定作用10第九章神经症性障碍六、病因外部因素：精神应激强度不大，但数量多，反复发生主要是引起内心冲突的应激事件理念上知道怎样处理，但不能付诸行动更多的应激来源于内在的心里欲求不满足11第九章神经症性障碍六、病因内部因素：个体素质个体的心理与躯体易感素质内心冲突与需求的不满足遗传、边缘系统病变等等12第九章神经症性障碍七、发病机制强迫症焦虑直接体验恐惧症焦虑症分离性障碍分离出意识转化障碍隔离转化躯体症状转向外部世界精神动力学理论本我（唯乐原则）—自我（现实原则）—超我（道德原则）自我（潜意识）不足以抵御本我和超我的冲突即产生莫名焦虑13第九章神经症性障碍七、发病机制新精神分析学说：批评了以弗洛伊德为代表的精神分析观点。

1、荣格把神经症的行为看作是个人的无意识情感和集体无意识之间错综复杂冲突的结果。集体无意识是全人类所积聚起来的智慧和动机。2、阿德勒认为神经症是一种广布的使人虚弱的"自卑情结"，是一个人在企图得到主宰他的环境和生活而未获得成功的结果。14第九章神经症性障碍新精神分析学说

3、埃里克森提出焦虑是儿童心理社会发展失败的结果。他主张每个儿童为了学习自我控制，进取精神和信任，尤其为了要确定他们自己的同一性，都有必要经过几个发展阶段。如果儿童没有细心关怀的父母来抚育，而是遭到忽视、抛弃、敌视和心理矛盾，这些感觉使儿童面对生活中正常的紧急事件时会产生焦虑，长大后就会不信任别人，不信任周围环境，尤其不信任自己的能力。如果父母独断地制定绝对而详尽的规定或僵硬的要求，将会产生反叛或因敌意和攻击所引起的焦虑。15第九章神经症性障碍行为主义理论刺激——反应（stress—response）条件反射：Watson的恐惧症试验（小孩锣和动物）行为治疗：系统脱敏、厌恶疗法、阳性强化法等七、发病机制16第九章神经症性障碍七、发病机制17第九章神经症性障碍认知心理学理论惊恐障碍：灾难化的解释自己的躯体和心理体验恐怖症：夸大认识处境的危险性强迫症：不确定、不安全、不完美抑郁症：对自己、世界、前途的负性认识焦虑症：体会到自己的躯体或心理将受到威胁七、发病机制18第九章神经症性障碍认知学说（cognitivetheories）认知心理学家强调，情绪与行为的发生，一定要通过认知的中介作用，而不是通过环境刺激直接产生。歪曲的认知神经症性症状认知心理学理论SCR19第九章神经症性障碍认知心理学理论创立认知心理治疗的美国心理学家Beck认为，一些神经症患者有许多不恰当的认知方式：①非此即彼。认为不成功则成仁，看不到有"柳暗花明又一村"的时候。②灾难化。出了一点问题就认为到了"世界末日"，自己哪怕有一点点不适，便认为是患了不治之症。③以偏概全。把一时出现的事情当成会持续发生的事情，或以小见大，把枝节、部分当作全部。④情绪推理。没有事实根据，仅凭情绪或感觉下结论，即所谓"跟着不良感觉走"。20第九章神经症性障碍认知心理学理论⑤选择性。病人往往只看到对自己不利的一面，而忽视其他相反的证据；只看到事物的阴暗面，只看到缺点与挫折，只回忆自己失败的经历，而忽视事物的正面和成功的经历。⑥先入为主。在毫无根据或仅仅有似是而非的证据下突然冒出一个结论，作为一个先入为主的观念来分析事物。⑦个人化。把一切错误、责任归咎于自己，即使是与自己无关的事也如此。抑郁症患者的这些认知方式更多见于有抑郁个性素质的人，即神经症性抑郁患者；也见于其他神经症如焦虑症患者。所以，认知心理治疗重在分析与改变病人这些错误的认知方式。21第九章神经症性障碍七、发病机制人本主义理论：以罗杰斯等人为代表的人本主义心理学认为，每个人与生俱来地拥有自我实现和自我完善的能力，只是由于环境因素有形无形、有意无意地干扰与阻碍，才会使得这些潜力得不到合理的发挥，是个人性格形成与认识格局出现歪曲和畸变。临床所见的神经症，都是成长的缺陷，就其本源，都不过是自我完善潜力遭到压抑，发生扭曲的外在表现而已。个人的自我观念外界价值观念焦虑冲突22第九章神经症性障碍八、鉴别1、器质性精神障碍鉴别点:有明确的器质性疾病有器质性精神障碍的症状:如意识、智能、记忆障碍及人格改变可伴有精神病性症状:如幻觉、妄想等

23第九章神经症性障碍2、精神分裂症早期可出现类神经症性症状很难鉴别，往往容易误诊。鉴别点：对自身症状的漠视、自知力的缺乏、社会功能的受损程度以及是否还伴有其他精神病性症状等。3、心境障碍心境障碍有其特有的症状群，是以抑郁或躁狂为主要临床相；社会功能受损程度也是其重要鉴别点。4、应激相关障碍有重大应激事件，且症状是个体对应激事件的直接反应。24第九章神经症性障碍九、治疗1、药物治疗主要以抗焦虑和抗抑郁药物为主，可以单独或合并抗精神病药物，注意用药前的解释工作防脱落治疗。2、心理治疗心理治疗对神经症患者非常重要，不同的心理学派对神经症发病机制有不同的解释和治疗方法。目前最常用的是认知行为治疗和人际关系在治疗。25第九章神经症性障碍一、概念CarlWestphal

（1871）首创agoraphobia一词，此后恐怖症成为神经症的一个亚型。定义一种以过分或不合理的惧怕外界客体或处境为主的神经症性障碍明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状极力回避所害怕客体或处境，或是带着畏惧去忍受26第九章神经症性障碍二、流行病学流行病学资料

在美国三种恐惧症亚型的终生患病率为[1]：广场恐惧症6.7%

29y社交恐惧症13.3%

16y特殊恐惧症11.3%

15y我国报道为0.59‰。27第九章神经症性障碍三、病因机制遗传因素：寻证医学、家族遗传、双生子神经生化研究：社交恐惧症患者恐惧症状发作时，血中NE↑，甲状腺素释放激素升压试验阳性，可乐定激发试验引起的生长激素反应迟钝。SSRIs↔5HT，外周血中BZD受体密度减少，纹状体多巴胺受体密度下降，但二者的相互关系目前尚不清楚。

28第九章神经症性障碍三、病因机制社会心理因素：2/3患者可追溯到病前有某种精神刺激。行为学理论：自发的惊恐发作与相应的环境偶联→期待性焦虑和回避性行为→持续、泛化→更多场合的焦虑（危险因素与幼年经历有关）。精神分析理论：被压抑的潜意识冲突投射或被置换到一个物体并固定下来，人可以通过回避来避免焦虑。29第九章神经症性障碍四、分类场所恐怖症社交恐怖症单一恐怖症30第九章神经症性障碍场所恐惧症表现为不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等公共场所和人群聚集的地方，担心在这些场合出现极度的焦虑，因而回避，甚至根本不敢出门，对亲人的依赖突出恐怖发作时常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状31第九章神经症性障碍社交恐惧症主要表现为在社交场合感到害怕、局促不安、尴尬、怕成为人们耻笑的对象；因而回避社交活动被迫进入社交场合，即产生严重的焦虑反应现实检验力存在又称为红脸恐怖、对视恐怖发病年龄多为17～30岁，男女相近32第九章神经症性障碍单一恐惧症对某一具体的物体、动物产生不合理的恐怖（多局限于某一特殊对象）常起始于童年，多数随年龄增长消失:有报告儿童起病着5年以后100%痊愈或明显缓解33第九章神经症性障碍五、诊断符合神经症性障碍的共同特征以恐惧为主，符合下列四条：对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不符发作时有焦虑和自主神经症状有反复或持续的回避行为知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状排除焦虑症、分裂症、疑病症34第九章神经症性障碍六、鉴别诊断普通人的恐惧焦虑症强迫症疑病症颞叶癫痫35第九章神经症性障碍六、鉴别诊断①、正常人的恐惧：如对毒蛇、老虎、蜘蛛等动物及对黑暗、旷野、居高临下等的恐惧，均属于正常的恐惧，不属于恐惧症的范畴，二者的区别主要在于有无明显的回避行为，这种回避行为是否与实际危险相称。②、焦虑症：焦虑症患者的焦虑是持续性的，并非针对某一种具体情景或对象，故称为“自由浮动性焦虑”或“广泛性焦虑”，而恐怖症伴有的焦虑多是境遇性的、针对性的、发作性的，事过境迁，焦虑缓解或消失。36第九章神经症性障碍六、鉴别诊断③、强迫症：强迫症的强迫性恐惧源于自己内心的某些思想或观念，怕的是失去自我控制，并非对外界事物的恐惧。④、疑病症：疑病症患者认为自己对自身状况的恐惧是合理的，虽然客观事实不支持自身状况不好，仍无法改变；其次疑病症的恐惧是对自身状况的恐惧，而恐怖症是对外界事物的恐惧。37第九章神经症性障碍六、鉴别诊断⑤、颞叶癫痫：颞叶癫痫可表现为阵发性恐惧，但其发作无具体对象，并大多伴有意识障碍、脑电图异常，神经系统体征有利于鉴别。⑥、抑郁障碍：某些抑郁障碍伴有短暂的恐惧，某些恐惧特别是广场恐惧也伴有抑郁心境，恐惧症与抑郁并存可加重恐惧。诊断则根据当时每一个障碍是否达到诊断标准。若恐惧症状出现之前已经符合抑郁障碍的诊断标准，抑郁障碍的诊断应优先考虑。38第九章神经症性障碍七、治疗认知行为治疗许多患者在疾病过程中已经学会如何回避令他们产生恐惧的事物而不影响自己的日常社会功能。目前行为疗法是治疗恐惧症的首选方法，其基本原则是消除恐惧对象与焦虑恐惧反应之间的条件性联系；对抗回避反应；并在此过程中改变自己不合理的认知。但行为疗法疗效的持久性尚须更多验证。39第九章神经症性障碍药物治疗严格地说并无一种消除恐惧情绪的药物，但苯二氮卓类抗焦虑药物和β受体阻滞剂对恐惧症的躯体症状效果很好，能减轻或消除自主神经反应，减低警觉性。三环类抗抑郁剂和选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）对恐惧伴有焦虑的患者有效。七、治疗40第九章神经症性障碍七、治疗其他如气功、松弛疗法等也有一定作用。预防恐惧是一种痛苦的体验，但并不完全是消极有害的，他跟机体的痛觉一样具有自我防卫的作用。所以从小就要注意培养儿童健康的行为模式，一方面教育其正视困难并设法解决困难，不回避、不拖延。另一方面要理解他们的恐惧，不要冷酷的加以斥责，但过于鲁莽、胆大妄为，也不是健全人格的特征。41第九章神经症性障碍典型病例某男，33岁，高中文化，电工，已婚，汉族。羞于见人，不敢与人对视10年，症状加剧极力回避社交6月。10年前因母亲病危住院，日夜侍候操劳，身体极度疲乏。自感面容一定十分憔悴，不敢抬头，总觉得别人在注视自己。此后与熟人邂逅时顿觉脸红，在公共场合下更不敢抛头露面，但尚可正常学习。半年前，因与妻子发生争执，致妻子住院，此后更羞于见人。恐惧对象日益增多，症状加重，尤其不敢见熟人，多次因恐惧见人而违心地拒绝朋友们的邀请，自知推辞有失交情，但无勇气应邀。目前上电大，上课时低头学习，目不斜视。与人讲话时总是眼往别处，以避免眼睛对视。与异性相处更觉心跳、脸红、发颤，被同学讥笑为“黄花闺女”。家中来客，常托词走开，自知无礼，会引起客人误会，但不避不行。近来因不敢去见岳父母，不敢面对妻子。自觉问题严重，担心患了精神病，就诊。诊断：恐怖症（社交恐怖）42第九章神经症性障碍一、概念1894年将焦虑症列为神经症目前包括广泛性焦虑和惊恐障碍两类疾病43第九章神经症性障碍是一种以焦虑情绪为主要表现的神经征，包括急性焦虑和慢性焦虑两种临床相，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等。焦虑症的焦虑并非实际威胁所引起，其紧张程度与现实情况很不相称。1982年我国统计的患病率为1.48‰，国外则报告为5%，差异较大。一、概念44第九章神经症性障碍二、病因与发病机制遗传因素：不论是惊恐障碍还是广泛性焦虑，均具有家族性。惊恐障碍单卵双生子的同病率高于双卵双生子，Kendler（1993）认为其遗传度为30%～40%。Noyes等（1987）报道广泛性焦虑障碍先证者的一级亲属的患病率为19.5%，远高于一般人群的患病率。45第九章神经症性障碍神经生物学因素：去甲肾上腺素的作用：焦虑伴有警觉程度增高和交感神经活动增强的表现，提示患者的肾上腺素活动增加。从脑脊液、血和尿中都已寻到有关证据，同时在药物治疗试验中也得到证实。5-羟色胺的作用：焦虑的动物模型提示，5-羟色胺在焦虑的消长中起重要作用。5-羟色胺释放增加时，出现明显焦虑反应。46第九章神经症性障碍神经生物学因素：γ-氨基丁酸的作用：γ-氨基丁酸有抗焦虑的作用。焦虑也许与γ-氨基丁酸的功能不足有关。乳酸盐的作用：静脉注射乳酸盐可引起惊恐发作，是焦虑症研究的重大进展之一。具体如何发挥有待进一步研究。

47第九章神经症性障碍神经生物学因素：动物脑内发现苯二氮卓类受体：有推测，焦虑也许是由于缺乏这种内源性配体所致。另外尚有研究发现，广泛性焦虑患者的血浆肾上腺素、促肾上腺皮质激素及白细胞介素Ⅱ均高于正常对照组，而皮质醇却低于对照组。焦虑缓解后，上述各指标均恢复至正常。48第九章神经症性障碍心理因素：行为主义理论认为，焦虑是对某种环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。心理动力学理论认为，焦虑源于内在的心理冲突，是童年或少年期被压抑在潜意识中的冲突在成年后被激活，从而形成焦虑。一些焦虑障碍的患者病前有应激性生活事件，尤其是威胁性的。49第九章神经症性障碍三、临床表现主要症状为焦虑的情绪体验、自主神经功能失调和运动性不安。临床上分为急性焦虑和慢性焦虑两种形式。50第九章神经症性障碍急性焦虑：急性焦虑：即惊恐发作或惊恐障碍，是一种突如其来的惊恐体验，表现为严重的窒息感、频死感和精神失控感。是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症性障碍。这种发作不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。作为继发症状，惊恐发作也可见于多种不同的精神障碍，此时应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。51第九章神经症性障碍急性焦虑（惊恐障碍）的临床表现突如其来的惊恐体验：仿佛将窒息，将疯狂，将死亡----患者宛如濒临末日，奔走、惊叫、呼救等严重的自主神经功能失调：心脏症状：胸闷、心动过速、心跳不规则等呼吸系统：呼吸困难、过度换气等神经系统：头痛、头昏、眩晕、感觉异常、出汗、发抖、全身无力等52第九章神经症性障碍急性焦虑（惊恐障碍）的诊断

：符合神经症性障碍的特征一月内至少发作三次，或首次典型发作后继之以持续的害怕再发作焦虑一个月符合以下四项：没有客观危险的环境发作，或发作无明显诱因，发作不可预测两次发作之间除了害怕再发作外，没有明显症状发作表现为强烈恐惧，伴有显著自主神经症状，及人格解体、现实解体、濒死体验、失控感等突然发作，10分钟内达高峰，一般不超过一小时，发作时意识清晰，事后能回忆排除恐怖症、抑郁症继发的惊恐发作;排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应和癫痫所致的类似发作53第九章神经症性障碍慢性焦虑：慢性焦虑：又称广泛性焦虑（GAD），是焦虑症最常见的表现形式，多表现为反复发作、症状迁延，病程漫长者社会功能下降。一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安的神经症性障碍。有显著自主神经症状，肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法摆脱，而感到痛苦54第九章神经症性障碍慢性焦虑（广泛性焦虑）的临床表现精神性焦虑：精神上的过度担心是焦虑症状的核心，常表现为对未来可能发生的、难以预料的某种危险或不幸事件经常担心。有的患者起自己也不能明确其担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验，称为自由浮游性焦虑。有的患者担心的也许是现实生活中可能将会发生的事情，但其担心、焦虑和烦恼的程度与现实很不相称，称为预期焦虑。警觉性增高可表现为对外界刺激敏感，易于出现惊跳反应、注意力难于集中、入睡困难和易激惹等症状。55第九章神经症性障碍躯体性焦虑：表现为运动不安与肌肉紧张。运动不安表现为，搓手顿足、静坐不能、满地徘徊、无目的的小动作。肌肉紧张表现为，主观上的一组或多组肌肉不舒服的紧张感，严重时有肌肉酸痛，多见于颈肩背部，紧张性头痛也常见。少数患者可出现四肢震颤、语音颤抖等。自主神经功能紊乱：表现为心悸、胸闷气短、头晕头痛、出汗、口干、腹痛、腹泻、便秘、尿频、尿急、皮肤潮红或苍白及生殖系统症状。其他症状：广泛性焦虑障碍患者常合并疲劳、抑郁、强迫、恐惧、惊恐发作及人格解体等症状，但这些症状都不是主要临床相。56第九章神经症性障碍慢性焦虑（广泛性焦虑）的诊断症状标准：符合神经症性障碍的特点以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆伴自主神经症状或运动性不安严重程度标准：社会功能受损，病人痛苦病程标准：6个月排除标准：躯体疾病、物质滥用、精神疾病伴发的焦虑57第九章神经症性障碍鉴别诊断：躯体疾病所致焦虑精神疾病所致焦虑药源性焦虑58第九章神经症性障碍治疗：心理治疗：放松疗法对急慢性焦虑症均是有效的，使个体全身松弛时，焦虑症状就会缓解或消失，生物反馈疗法、音乐疗法、瑜伽、静气功等都有相似的效果；认知治疗通过改变患者对周围环境或事物的错误感知和评价也可消失或缓解焦虑症状；精神分析理论认为只要把压抑在潜意识里的冲突提升，进入意识中，症状就会消失。59第九章神经症性障碍药物治疗理想抗焦虑药物应符合以下标准能消除焦虑，但无过度的镇静作用能产生松弛作用，不引起锥体外系症状或共济失调不抑制呼吸安全系数好，治疗指数高，无成瘾危险、耐受性好，应用范围广泛，对老年人也适用，使用方便临床上常用抗焦虑药物抗焦虑药：苯二氮卓类药物、5-HT1A受体部分激动剂具有抗焦虑作用的抗抑郁药物：SSRI、SNRI、NaSSA等60第九章神经症性障碍典型病例杨某，女，38岁，高中文化，已婚，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多年，伴阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作1年。首次发病年月不清，患者素来性急气躁，易于激惹。常常心烦意乱，头痛头昏，很少有心情安稳的时候。等公共汽车时不停地走下人行道翘首张望，即使没有急事也难做到向旁人那样悠闲自在地静等。拨电话、调收音机时心急手抖，极无耐性，很不等砸烂机器。热心工作、爱护学生，但却常为一点小事大发雷霆，事后自己后悔，学生和家长也有意见。患者经常担心有什么不幸将要来临，上课是担心家中被盗；学生放学，担心途中出车祸；担心在学校评比中落后（实际经常是先进）等。经常失眠、多梦，一遇到事变要上厕所小便。一年多前途径某菜市场时突发性心慌心悸、呼吸困难，患者极度恐惧，好像“周围没有空气”，“天要塌下来了”，大声尖叫，死死抱住一根电线杆不妨，浑身战栗，大汗淋漓。持续约半小时后瘫软下来。患者事后回忆起来也莫名其妙，不知为何如此惊慌和恐惧。61第九章神经症性障碍此后发作频繁，每次发作十多分钟，程度较首次为轻，多为突然心慌、胸闷，出现濒死感，抓住亲人的手惊叫“不得了！不得了！”。发作后疲乏无力、脸色苍白。病前性格耿直、急躁、好胜心强，急于求成。结婚17年，夫妻感情一般，1儿1女均健。家族史不祥，自称一家子是急性子。体格检查：生命体征均在正常范围，心肺及神经系统查体未见异常。精神检查：神清合作，年貌相符、略显憔悴。讲话急切、偶有口吃。情绪明显焦虑不安，一再询问：“我会不会疯”，“会不会死”。不断长吁短叹、搓手顿足。未发现幻觉、妄想，智力正常，自知力充分。实验室检查无特殊发现。诊断：1、广泛性焦虑；2、惊恐发作62第九章神经症性障碍第四节强迫症

63第九章神经症性障碍一、概念一种以强迫症状为主的神经症性障碍其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存,二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦病人体验到观念和冲动系来源于自我,但违反自己意愿,虽极力抵抗，却无法控制病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱病程迁延者可以仪式动作为主而精神症状减轻，但社会功能严重受损。64第九章神经症性障碍二、病因及发病机制遗传因素：强迫症患者与双亲的同病率为5%~7%，远高于普通人群。器质性因素：有人发现部分强迫症患者有脑损伤史，如脑炎、癫痫等，同时也有大多数强迫症患者并未发现脑器质性疾病，但最新研究显示强迫症患者脑脊液中的5-HT及血浆中的5-HIAA含量明显低于对照组，提示强迫症患者中枢5-HT功能不足。65第九章神经症性障碍社会心理因素：工作过分紧张、要求过分严格，或者遭遇重大的精神刺激，都容易使人忧心忡忡、惶惶不安。如果长时间的小心谨慎、反复思考、检点过去、担忧未来，就会逐渐产生强迫症状。66第九章神经症性障碍三、临床表现强迫观念强迫怀疑 强迫回忆强迫性穷思竭虑 强迫性担心强迫意向或冲动病人感到有一种冲动要去做某种违背自己心愿的事强迫行为强迫检查 强迫洗涤强迫计数 强迫性仪式动作67第九章神经症性障碍四、诊断符合神经症性障碍的特点至少下列一种强迫症状强迫思想为主：观念、回忆、表象、对立观念、穷思竭虑等强迫动作：反复洗涤、核对、检查、询问等症状起源于内心，不是外界强加的；症状反复出现，病人认为没有意义，感到不快，痛苦，试图抵抗，但无效社会功能受损三个月病程排除继发强迫症状68第九章神经症性障碍五、鉴别诊断精神分裂症的强迫症状抑郁症的强迫症状焦虑症、恐惧症的焦虑症状脑器质性病的强迫症状药源性强迫症状69第九章神经症性障碍六、治疗药物治疗：氯丙咪嗪是三环类抗抑郁药物，在治疗强迫症症状有效，有效率达70%，剂量150-250mg/d。近年来上市的SSRIs类药物也可用来治疗强迫症。难治性的可合并使用心境稳定剂或新型抗精神病药物。70第九章神经症性障碍心理治疗行为治疗是有效的治疗方法，包括暴露疗法、系统脱敏疗法等，也可以使用放松技术。使患者从痛苦中摆脱出来。71第九章神经症性障碍典型病例某男，19岁，未婚，高中文化，在校学生。反复思考、犹豫不决，自知不必要想的是要去想，自知不必要做的事要去做，因此不安、不快近3年。患者家居农村，家境贫苦但成绩优异。因为学习勤奋、遵守纪律、小心谨慎、严肃认真，年年担任班长。高中时学习紧张，担心任班干部会影响学习，曾向老师提出辞呈，被严厉批评。以后常为此苦思冥想，进退两难。有时辗转通宵、权衡利弊，下决心辞职，但次日起床，又犹豫不决了。如实多日，心烦、失眠。自己觉得脑子里有两个人打架，难解难分。学习成绩日渐下降，做事六神无主。十分小心和仔细，锁门后要反复开关几次，验证是否锁紧。吐痰时需瞻前顾后，左右巡视，待周围无人时才轻轻吐出，以防溅污他人，吐过之后还要审查良久，确认无误方才放心。某日借别人的桶挑水，送还时向对方致意：“麻烦您了”。事后一想，此话不准确，应该说“谢谢您了”。便想再回去更正一番，但又想，区区小事竟如此认真，岂不荒唐。终究未去更正。72第九章神经症性障碍但此事一直耿耿于怀，常常困扰患者，每每碰见那位当事人，便想慎重说明：“我上次说错了，应该说谢谢您，而不是麻烦您”。与别人交谈，偶有几句话未听清楚，便于心不安，唯恐这几句话至关重要，事后要别人重新述说一遍。该校领导病故，向遗体告别，患者想去按死者的人中穴（因患者听说按压此穴可以起死回生）。患者知道已经医院抢救，死者已死去几天，此法肯定无效，但按穴的冲动不止。灵柩入葬后，患者仍多次徘徊墓前，只想挖开黄土、掀开棺盖，按一下死者人中，才能一了心愿。精神检查：患者神清、合作、情感反应适度。自称头脑中思绪甚多，尽是些日常琐事，本无需多虑却欲罢不能。称天天都处在矛盾、紧张、痛苦之中，求医迫切。未发现精神病性症状。实验室及神经系统检查无特殊发现。诊断：强迫症73第九章神经症性障碍第五节躯体形式障碍

74第九章神经症性障碍一、概念是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症性障碍。病人因为这些症状反复求医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其顾虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。常伴有焦虑和抑郁情绪。症状的发生和持续可能与心理应激有关，但病人否认心理因素的存在。75第九章神经症性障碍二、流行病学目前还不清楚躯体形式障碍的终生患病率、现患病率和发病率等信息。有资料显示：国内资料显示：社区患病率＜1%初级保健机构：1%～2%

女性患病率是男性的2倍美国资料显示：患病率为0.1%～0.4%住院患者的发病率为5%

国外其他资料显示：内科患者中3%～13%为疑病症患者（Kenyon,1976）76第九章神经症性障碍三、病因与发病机制目前尚不清楚，但患者生活中的实际冲突是其患病的重要因素。社会心理因素幼年不良经历是易患因素。继发性获益使其得以发泄和缓解情绪冲突。社会文化和环境因素使其不便表达情绪症状，转而表达更容易为人们所接受的躯体症状，并更疑惑的关注和避免责任和义务。性格因素在发病中有一定作用，过分关注自身状况、敏感、多疑、固执等性格特征的人易患。

77第九章神经症性障碍三、病因与发病机制生物学因素有家族聚集性，约20%的躯体化障碍的女性一级亲属符合躯体化障碍的诊断。有研究显示，躯体形式障碍患者的脑干网状结构过滤功能失调。导致以往不被感知的内脏活动被感知，使其注意身体内部。78第九章神经症性障碍四、分类躯体化障碍疑病症躯体形式的自主功能紊乱躯体形式的疼痛障碍其中疑病症的诊断我国学者应用较多，故主要介绍疑病症79第九章神经症性障碍五、临床表现躯体化障碍躯体化障碍是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为特征的神经症。病程慢性迁延，多伴有社会、人际或家庭行为方面的严重障碍，成年早期起病，女性多于男性。此障碍在符合躯体形式障碍诊断的基础上，还必须以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，并至少要有下列4组症状中的2组共6个症状：①、胃肠道症状②、呼吸、循环系统症状③、泌尿生殖系统症状④、皮肤症状或疼痛症状。各种检查不能发现相关的躯体疾病。反复检查，反复解释无效，病程持续2年以上。80第九章神经症性障碍躯体形式自主神经功能紊乱躯体形式自主神经功能紊乱是指一种由自主神经支配的器官系统发生躯体形式障碍所致的神经症样综合征。本障碍的特征在于明显的自主神经受累，非特异的症状附加患者主观的表述，坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。临床上至少表现有2个器官或系统的自主神经兴奋体征（如心悸、出汗、脸红、震颤）和至少1项症状主诉（如胸痛、呼吸困难、呃逆、尿频），而且没有客观躯体疾病的证据。81第九章神经症性障碍躯体形式的疼痛障碍是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。病程持续6个月以上。发病高峰年龄为30～50岁，女性多见。情绪冲突或心理社会因素直接导致了疼痛的发生，经检查不能发现相应主诉的躯体病变。常以头痛、腰背痛不典型面部疼痛为主，镇痛药无效。82第九章神经症性障碍疑病症是一组以坚持认为自己患有某种严重的躯体疾病为临床表现的神经症。患者对自身健康状况过分担心，其严重程度与实际情况不相称，对经常出现的生理现象或异常感觉做出疑病性解释，有牢固的疑病观念，缺乏证据，达不到妄想程度，患者痛苦、主动反复求医，解释无效。符合症状标准至少3个月以上。83第九章神经症性障碍未分化躯体形式障碍是一种自诉一种或多种躯体症状，症状具多变性，其临床表现类似躯体化障碍，但构成躯体化障碍的典型性不够，其症状涉及的部位不如躯体化障碍广泛，也不那么丰富。病程半年以上，但不足2年。其他躯体形式障碍患者不适的主诉集中于身体特定的部位，如局部的肿胀感、皮肤蚁行感、麻刺感或麻木感，癔症球、心因性斜颈、心因性瘙痒、心因性痛经、磨牙等也属于此类疾病。84第九章神经症性障碍六、鉴别诊断躯体疾病：有些躯体疾病在早很难找到客观的医学证据，因此很难和躯体形式障碍相鉴别，所以要特别引起临床医师的注意，认真根据病史、体征或实验室检查加以鉴别。抑郁症和精神分裂症：二者常有躯体不适症状，但其有典型的精神病性典型表现，且求治心情不如躯体形式障碍。85第九章神经症性障碍六、鉴别诊断焦虑及相关障碍：在诊断躯体形式障碍是要区分：①、正常人对健康的担忧；②、部分患者有长期疑病倾向，但并非成为他们生活中的主要问题；③、焦虑障碍的患者可能有疾病焦虑和躯体症状，此时的疾病焦虑是他们众多焦虑之一；④、惊恐障碍所伴有的疑病是常常与惊恐相伴，而疑病障碍的担心多为长期的；⑤、强迫障碍对疾病的焦虑是强迫思维的结果，并常用强迫行为或仪式行为来缓解焦虑。86第九章神经症性障碍七、治疗治疗时注意的问题重视医患关系：在治疗的始终均要保持良好的医患关系。重视连续的医学评估：对于患者症状要给与适当、中肯的相应解释，不夸大、不隐瞒。重视心理和社会因素的评估：适时地向患者提出心理社会问题也是导致躯体症状的可能原因，并加以解释。适当控制患者的要求和处理措施：适当的安排患者进行检查，可起到缓解患者焦虑和避免漏诊的作用。87第九章神经症性障碍药物治疗：躯体形式障碍的药物治疗非常重要，可以使用非经典的抗精神病药物、抗抑郁药物、情绪稳定剂及抗焦虑药物等心理治疗：可给与支持性心理治疗、认知心理治疗等心理治疗方法，使患者正确了解疾病的性质，正确评估疾病，改善不良或错误认知，树立信心，从而改善疾病。88第九章神经症性障碍典型病例某男，26岁，7个月前引起熊精神病复发外走未归，患者四处寻找，感到精神压力大，也极劳累。一日晚，突然感到“一股热气从胸部往上冲，直到头顶部”。顿时头痛、心慌，又觉得左颈活动受限、左手足发麻。当时患者认为可能是“脑充血”或“心脏病”，前往某医院内科就诊，体格检查及心电图、胸透均未发现异常。患者仍不放心，回家后查阅医学书籍，但一无所获。几天后上述表现一直存在，且感到胸痛加重，更怀疑是“心脏病”或“癌症”，再次前往医院就诊。在患者反复要求下作钡餐透视、脑电图、脑超声波检查，仍无异常发现。患者对检查结果还是不放心，虽一直坚持上班，但总未左胸与头颈部痛而烦恼。89第九章神经症性障碍几个月来奔波于多家医院，寻找名医看病，就诊时拿出详细记录了自己种种躯体不适感觉的笔记本，又拿出厚厚的一叠装定整齐的检查报告单和相关的医学书籍，从中引经据典，对号入座。反复询问医生为什么多次的心电图检查结果不完全一致？为什么有的医生不下诊断？为什么不同医生开的处方不完全相同？虽然医生耐心解释，仍难释疑。不相信医生下的“无大病”的结论。仍反复做超声波、心电图、纤维胃镜、血尿常规、甲状腺功能、肝功能等等检查。检查结果除乙型肝炎表面抗原阳性外无其他异常发现，病情一直未见好转。诊断：疑病症90第九章神经症性障碍第六节神经衰弱

91第九章神经症性障碍一、概念指一种以精神易兴奋又易疲劳为特征的神经症，并表现为情绪易激惹、易烦恼、易紧张，还伴有肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。92第九章神经症性障碍二、临床表现脑功能衰弱症状最常见为精神易兴奋与易疲劳情绪症状

最常见为烦恼、易激惹与紧张心理生理症状最常见为睡眠障碍与紧张性头痛

93第九章神经症性障碍三、诊断符合神经症性障碍的共同特征以脑功能衰弱症状为主要临床相，至少有下述症状的三项衰弱症状：脑力易疲乏，没有精力和脑力迟钝，注意不集中或不能持久，记忆差，工作效率下降，体力亦易疲劳兴奋症状：容易精神兴奋，回忆和联想增多且控制不住，兴奋伴有不快感而没有言语动作增多情绪症状：易激惹、易烦恼、易紧张，可伴有轻度的焦虑或抑郁紧张性疼痛，紧张性头痛或肢体肌肉酸痛睡眠障碍：入睡困难或多梦，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱不符合其他任何一种神经症的诊断标准94第九章神经症性障碍四、鉴别诊断⑴抑郁症：以心境低落为主要特征，严重者还可出现精神病性症状。⑵焦虑症：神经衰弱的情绪症状多为烦恼与紧张,即使出现焦虑,程度也很轻.而焦虑症则是以突出的焦虑体验为主要特征。⑶精神分裂症：精神分裂症早期可出现神经衰弱症状，但患者痛苦不强烈，自知力不充分；随着病情发展，可出现精神病性症状，有利有鉴别。95第九章神经症性障碍五、治疗⑴、药物治疗：可使用抗焦虑药、抗抑郁药和促脑代谢药物。⑵、心理治疗：①、认知疗法：神经衰弱患者病前多有一些心理因素，精神刺激虽不算严重，但可能由于患者的过度引申、极端思考或任意推断等形成错误的认知，从而导致明显的内心冲突。96第九章神经症性障碍②、森田治疗：神经衰弱的患者，部分具有疑病素质，其求生欲望强烈。森田治疗建设性地利用这一精神活力，把注意点从自身因向外界，以消除症状、适应环境。③、放松疗法：神经衰弱的患者大多数伴有失眠、紧张性疼痛，各种放松疗法，均有一定效用。⑶、其它：如开展体育锻炼、文娱疗法及各种方法的综合实施，也有一定疗效。97第九章神经症性障碍典型病例某男，44岁，已婚，大学文化，中学教师。主诉思考困难、心身疲劳、易激惹、伴头痛失眠等20年，症状时轻时重。患者自幼单纯、善良、心细、严于克己、乐于助人。大学毕业后在某中学任教，自诉一腔心血均倾注于教育事业，但因家庭出身有“问题”，总受冷遇，婚姻问题也是一波三折，有始无终。不久，文革暴发，患者亦被株连，以往种种成绩，均被一笔抹杀。处境雪上加霜、江河日下。被侮辱斗争后曾想自尽，终因本人毫无问题，后被从宽发落，调至一偏僻乡村中学。此后患者忍气吞声，任劳任怨，白天劳累一天后，夜晚却辗转难眠。自觉记忆力下降明显、思考问题吃力、脑子不清晰，读书撰文均不能持久。多年后因落实政策调回市某中学，并委以教研组主任。98第九章神经症性障碍但自感工作效率低，精神疲乏，力不从心。情绪易激动，又易后悔，爱批评人，爱打抱不平，同事反映其工作方法简单。看到反映文革的伤痕文学，每每不禁泪下，很难自控。自诉并无明显的心境低落、兴趣下降或悲观内疚，也否认常有坐卧不宁、焦虑不安的状况。只觉得烦恼，瞧什么人都不顺眼，遇什么事都不顺心。脑内思绪如云，剪不断、理还乱。有时紧张、着急，常叹自己有心报国，无力回天。但又不愿甘拜下风，认为只要病治好了，还会干出一番事业来。上述症状时轻时重，每逢家遇纠纷，或工作不顺利时症状明显，常通宵不眠，头昏头痛，服安眠药、止痛粉也只能临时奏效。

但每逢佳讯，如喜得贵子、乔迁新居时，一些症状似乎又不翼而飞了，不过20多年来，像这样完全精神清爽、心情平静、精力充沛的时间很少很少。家父有类似症状。99第九章神经症性障碍体查无特殊异常，顶部脱发较多。精神检查：患者神清合作，自知力充分，求治迫切。诉上床后久久不能入睡，入睡后稍有响动便会醒来，或虽未醒，但周围发生的任何事情似乎都知道。诉开会时不能聚精会神，人坐在那里，思想却在云游四海。诉记忆差，刚才看见的东西，一转身就记不起在什么地方了。诉脾气躁，为一点小事就打骂小孩。诉全身无力，只想打盹，一走就想站，一站就想坐，一坐就想躺，但躺下来又睡不着。未发觉明显记忆缺失，未发觉精神病性病状。实验室：三大常规、胸透、肝功能、心电图均无异常。诊断：神经衰弱100第九章神经症性障碍第七节慢性疲劳综合征

101第九章神经症性障碍一、临床表现存在无法解释原因的持续或反复发作的严重慢性疲劳，病史不少于6个月，疲劳有明确的开始期，不是由于正在从事的劳动引起的，经过休息不能缓解。职业能力、接受教育能力、社会活动能力及个人生活等较患病前有实质性下降，同时伴有许多的躯体不适症状和情绪症状。出现低热、畏寒等感染症状以及慢性咽痛、淋巴结肿大、肌肉关节疼痛、反复感冒等一系列难以用某种疾病予以解释的症候群。体检及实验室检查结果无重大异常。102第九章神经症性障碍二、诊断主要诊断标准持久或反复发作的疲劳，持续在6个月以上根据病史、体征或实验室检查结果，可以排除引起慢性疲劳的各种器质性疾病症状标准体征标准

103第九章神经症性障碍三、治疗一般是对症处理，如缓解可能存在的精神压力。保持营养，适度锻炼。必要时服用有针对性地缓解负性情绪或治疗病毒感染的药物等。104第九章神经症性障碍第八节癔症105第九章神经症性障碍一、概念是由精神因素，如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示，作用于易患个体引起的精神障碍。癔症的主要表现有分离症状和转换症状两种。分离是指对过去经历与当今环境和自我身份的认知完全或部分不相符合。转换是指精神刺激引起情绪反应，接着出现躯体症状，一旦躯体症状出现，情绪反应便褪色或消失，这使得躯体症状便叫做转换症状。106第九章神经症性障碍二、病因生物学因素：遗传：家系研究发现男性一级亲属的患病率为2.4%，女性一级亲属的患病率为6.4%。临床流行病学调查也有相反的报道。素质与人格类型：通常认为，具有癔症个性的人易患癔症。所谓癔症个性表现为情感丰富、有表演色彩、自我中心、富于幻想、暗示性高。躯体因素：临床发现神经系统器质性损害有促发癔症的倾向，如散脑、多发性硬化、脑外伤等。107第九章神经症性障碍心理因素：现代医学观点倾向于癔症是一种心因性疾病。癔症的发生均由一定的精神应激因素引起。社会文化因素：其对癔症的影响作用明显，主要表现在癔症的发病形式、临床症状等方面，有人认为也影响其发病率。Latah综合症：有些马来西亚的马来族妇女受到猛禽、雷电的惊吓后，表现模仿言语、模仿动作、猥亵言行及自动服从等症状，持续数小时后自行缓解。Aictic癔症：又称北极圈癔症，表现北极因纽特妇女，受到刺激后，突然出现尖叫、撕衣服、赤身模仿海豹、海象或其它动物在雪地上滚来爬去，持续约数小时后缓解。108第九章神经症性障碍三、发病机制癔症的发病机制目前尚不完全清楚，较为有影响的观点大致有以下两种。癔症是一种原始的应激现象。所谓原始反应即人类在危急状态下所表现出的各种本能反应。癔症是一种有目的的反应。临床实践发现癔症常常发端于困境之中或危难之时，而癔症的发作往往能导致脱离这种环境或免除某些义务。109第九章神经症性障碍四、临床表现Ⅰ、癔症性精神障碍又称分离性障碍⑴、癔症性朦胧状态：意识范围狭窄、反应迟钝⑵、情感暴发：突然发作、哭喊、冲动⑶、癔症性遗忘：选择性遗忘，仅遗忘痛苦及事件或经历⑷、癔症性漫游：又称神游症，可保持基本的自我照料和人际交往，醒后不能回忆⑸、癔症性身份障碍：又称双重或多重人格⑹、癔症性假性痴呆：Ganser综合症（童样痴呆）110第九章神经症性障碍Ⅱ、癔症性躯体障碍：又称转换型癔症，主要指运动障碍和感觉障碍。⑴、运动障碍：痉挛发作、局部肌肉的抽动或阵挛、肢体瘫痪、行走不能、缄默症或失音症⑵、感觉障碍：感觉过敏、感觉缺失、感觉异常—癔症球或癔症盔、视觉障碍、听觉障碍111第九章神经症性障碍五、表现形式⑴、流行性癔症：即癔症的集体发作，多发生于共同生活且经历、观念基本相似的集体中。⑵、赔偿性神经症：在工伤、交通事故或医疗纠纷中受伤者往往显示、保留或夸大症状。如处理不当，可使症状持久，一般认为是无意识的机制在起作用。112第九章神经症性障碍⑶、职业性神经症：是一类与职业活动密切相关的运动协调障碍，如从事抄写工作者的书写痉挛，舞蹈演员临演时得下肢运动不能，教师走上讲台后的失音、声音嘶哑或口吃。当进行非执业活动时，上述功能恢复正常。⑷、癔症性精神病：在精神刺激后突然起病，主要表现为意识朦胧、漫游症、幼稚与紊乱行为及反复出现的幻象性生活情节，可有片断的幻觉、妄想，自知力不充分。113第九章神经症性障碍六、诊断Ⅰ、诊断要点：确诊必须存在以下各点：⑴、具有分离（转换）性障碍中各种障碍的临床特征；⑵、不存在可以解释症状的躯体障碍的证据⑶