文档骨髓抑制

骨髓抑制【概述】骨髓抑制就是指骨髓的造血功能受到抑制，由此引起的一系列症状，统称骨髓抑制，其中有白细胞（主要是中性粒细胞减少为主）、红细胞、血红蛋白及血小板减少，以及由此引发的一系列临床表现。应用细胞毒类化疗药物治疗癌症时，其所致骨髓造血功能异常的发生率很高（超过90%）。除博来霉素、门冬酰胺酶、激素类、一般剂量使用的长春新碱对骨髓影响不大外，其他均可以引起不同程度的骨髓抑制，为暂时性或永久性的改变。放疗属于局部治疗，但放疗借助高能量的射线破坏造血干细胞可引起骨髓功能不足，特别是高剂量或全身性放射治疗将彻底破坏骨髓组织，导致骨髓造血功能抑制。【临床表现】骨髓抑制是化疗最常见的重要限制性毒副反应。粒细胞半数生存期最短6～8小时，因此常最先表现白细胞下降。血小板半生期为5～7天，血小板下降出现较晚较轻。红细胞半生期120天，化疗影响较小，下降通常不明显。不同类型化疗药骨髓抑制的程度、出现及持续时间以及骨髓功能恢复的时间均有不同。氮芥类烷化剂、鬼臼毒类药、蒽环类抗癌抗生素、MTX、Ara－C、亚硝脲类、卡铂、塞替派等药物骨髓抑制程度较重。长春新碱、平阳霉素、门冬酰胺酶、光神霉素及顺铂骨髓抑制较轻。CTX、HN2、蒽环类、MTX、Ara－C、鬼臼毒类、羟基脲、长春碱类及顺铂等骨髓抑制出现快，恢复快，白细胞减少最低值出现在用药后1～2周左右，约2～3周恢复。而亚硝脲类、MMC、丙卡巴肼、白消安等白细胞减少最低值出现晚，约3～8周不等，恢复也较慢约1～2月。白细胞减少＜1.0×109／L，特别是粒细胞＜0.5×109／L持续5天以上，患者发生严重细菌、霉菌或病毒感染率大大增加，可达90%以上。且病情危重。血小板＜50.0×109／L特别是＜20.0×109／L则处于出血危象，可发生脑出血、胃肠道及妇女月经【治疗原则】通常白细胞＜3.5×109／L，血小板＜80.0×109／L不宜应用骨髓抑制的化疗药物（急性白血病例外），应参考骨髓造血功能状况（白细胞及血小板计数和骨髓象）调整化疗药物剂量（表16－1）。以免发生严重骨髓功能障碍。白细胞＜1.0×109／L，粒细胞＜0.5×109／L，可考虑适当应用抗菌药物预防感染，一旦出现发热应立即做血培养及药敏，并给予广谱高效抗生素治疗。应酌情给予G－CSF或GM－CSF或输注粒细胞。血小板＜50.0×109／L可酌情应用泼尼松或止血敏等止血药预防出血。血小板≤20.0×109／L属血小板减少出血危象，应予输注血小板及较大剂量止血敏，及泼尼松等治疗。【护理评估】健康史：评估患者的化疗用药、疗程情况。类、绿叶蔬菜、新鲜水果的摄入，补充造血原料。为患者创造良好的进餐环境，同时注意饮食卫生，避免生、冷、硬等食物，防止口腔、消化道黏膜出血。患者有出血倾向时给予无渣半流质软食，胃肠道出血时禁食，口腔溃疡疼痛不能进食时，鼻饲给予营养物质，以维持营养平衡。心理护理：骨髓抑制患者知道自己血象降低后，尤其是Ⅲ～Ⅳ级骨髓抑制患者，多存在焦虑、恐惧心理。责任护士协同医生合理用药、成分输血等，尽量减少医疗费用；根据患者血象降低情况及时给予健康教育与指导，为患者提供正确、有价值的信息资料和自我调适的方法，鼓励患者诉说，耐心倾听，责任护士查房时主动询问患者的感受，在心理上支持患者，使患者感知受重视被关怀和医护人员在积极地帮助他，以缓解焦虑与恐惧。【健康教育】活动与休息指导：保证充足的睡眠；以不出现明显自觉不适或加重病情为原则，参与力所能及的日常生活自理和室外活动。针对再障病人，还应解释避免接触或服用可导致骨髓抑制的化工原料或药物的重要性和必要性；预防各种感染和（或）避免加重出血的重要性及其具体的要求与方法。饮食指导：服用铁剂或富含铁剂的食物时，应避免与牛奶、浓茶或咖啡同服，以免影响铁剂的有效吸收；采用科学合理的烹调方式，急火快炒、灼菜、新鲜凉拌、加工成蔬菜或水果沙拉后直接食用，以减少食物性叶酸的破坏。同时还应注意适当增加蛋白质的摄取与吸收，避免过度素食。用药指导:①对于口服铁剂的病人，宜建议或告知：餐后或餐中服用，必要时宜减少剂量或从小剂量开始；避免与抗酸药（碳酸钙和硫酸镁）以及H2受体拮抗剂等同服，可服用维生素C、乳酸或稀盐酸等酸性药物或食物；口服液体铁剂时须使用吸管，避免牙齿染黑；服铁剂期间，大便会变成黑色。②强调要严格执行医嘱，按剂量、按疗程服药，并要定期复查相关实验室检查，以了解病情变化及其治疗的效果。自我观察的主要指标与内容：主要包括与贫血、感染和出血相关的症状与体征的观察，例如头晕头痛、活动后心悸气促、皮肤黏膜出血、发热、咽喉肿痛或咳嗽咳痰、腹痛腹泻、肛周疼痛等。及时就诊的指标（1）发热或咽喉肿痛、咳嗽咳痰、腹痛腹泻、肛周疼痛等。（2）呼吸困难。（3）新发皮肤黏膜出血或出血增多：牙龈、鼻腔、月经、便血或黑便（服用铁剂者除外）。（4）突发头痛或晕厥。【参考文献】秦瑛，骨髓抑制的护理.北京协和医院妇产科护理工作指南[M].北京:人民卫生出版社,