精神科护理查房课件

2病区护理查房

2018年7月

查房的目的1、了解儿童精神分裂症的症状特点2、了解青少年心理生理特点及自杀的原因3、探讨如何做好病房危险物品的管理

一般资料

患者姓名:吴某某

床号:12床年龄：14岁职业:初中学生病历报告人：患者本人及患者父母可靠程度：可靠主管医生：张医生责任护士：李丽莎护理级别：一级护理饮食：普食诊断：精神分裂症入院时间：2018年6月18日入院主诉复起易激惹，行为冲动3天，总病程1年。入院原因与经过2017年5月逐渐出现精神异常，与双胞胎哥哥的表现有一定的关联，哥哥有什么表现，患者随后也会出现。主要表现行为异常，无故紧张害怕，无原因的肩颈部抽搐，而且称自己控制不了，反复诉头痛，身体不适，有时会发脾气，对家人的态度恶劣。在当地儿童医院就诊，采用“地西泮”等药物治疗，疗效不明显，患者总感觉有人会打自己，看见社会上的“混混”后，这种感觉会明显加重，而且经常为此做噩梦，经常梦见别人打自己或者抢自己的钱，对周围环境也逐渐敏感，对较大声音也比较害怕。经常讲自己会想吐，而且还会有倒地的情况，但没有口吐白沫或无记忆情况。但是发脾气的情况加重，而且还会存在手淫的情况，曾在我院门诊就诊，考虑“创伤后应激障碍”，采用“草酸艾司西酞普兰5mg早”合并“劳拉西泮0.5mg晚”治疗10余天，症状稍缓解。入院原因与经过家属为求进一步治疗，2017年6月在我院心理科住院，诊断“分离转换性障碍”，给予“盐酸舍曲林50mg早，阿立哌唑片5mg晚”治疗，好转出院，出院后间断服药，经常和社会上不良分子在一起，吸烟，喝酒，玩手机，要求较多，家人不满足就发脾气，摔打东西，扬言要杀死家人。患者行为怪异，时常自言自语，大喊大叫，有时不穿衣服往外跑。2017年10月在当地精神病院住院，给予“草酸艾司西酞普兰，喹硫平”治疗，住院期间患者出现用铁丝割手、吃防腐剂、牙膏及塑料袋等。患者住院期间将该院玻璃砸碎，用碎玻璃划伤自己双臂，随后办理出院。

入院原因与经过

2018年1月7日下午6时患者因买手机要求未得到满足，顿服数十毫升医用酒精及140mg草酸艾司西酞普兰，当时患者神志不清，于当地医院抢救，经洗胃、补液、护胃等治疗后，患者意识恢复。于2018年1月8日送人我院住院治疗诊断“精神分裂症”。住院期间服用“利培酮片3mg/日”及“丙戊酸钠片0.6g/日”治疗。患者出院后坚持服药。2018年6月15日患者与孪生兄弟见面后，发现自己生活较其差很多，故发脾气，今日患者要求未能得到满足，便顿服“利培酮片5mg”，家属将其送人我院治疗。（1）患者自杀/自伤风险评估记录表得分为6分（属于危险等级），自杀/自伤危险程度为中度。性格：内向、倔强、不善交往2：00接班时见患者双上肢保护性约束于床，约束部位血运良好，无肿胀，接班时患者已入睡，多次巡视未见其醒，本班睡眠好，于6：00醒来，表现安静，与之交谈，诉自己割腕是因为病友不和自己玩了，当时不知道为什么就割腕了，现在知道不该那样做，给予安慰及心理疏导患者表示能接受，个人卫生帮助下料理，早餐已禁食做MECT，未发生自杀行为。1、感知觉及思维障碍5、知识缺乏与患者年龄及文化程度有关2、心理功能方面：患者病前性格内向，不善于交际，行为冲动，患者存在言语性幻听，被害妄想。护理级别：一级护理饮食：普食3、有暴力攻击行为的危险与不能控制冲动和情感不成熟有关3、有暴力攻击行为的危险与不能控制冲动和情感不成熟有关剂量及时间患者行为怪异，时常自言自语，大喊大叫，有时不穿衣服往外跑。2018-1-19-22：003、社会功能方面：患者病前社会交往能力一般，学习能力可，同学关系一般，家里关系一般。年龄：14岁职业:初中学生于2018年1月8日送人我院住院治疗诊断“精神分裂症”。咬自己手臂、想吞手腕带自杀/自伤风险评估记录单（3）建立良好的治疗性信任关系，对患者倾诉要积极主动聆听，帮助患者分析致情绪不稳的原因，认可患者感受，从谈话中寻找患者有无情绪异常表现提供必要帮助。2017-6-19-18：49个人卫生自理，早餐禁食做彩超检查，未发生自伤行为。

既往史：无特殊

家族史：家系神经、精神病史：

患者双胞胎哥哥患有精神异常，症状与患者相似，近亲结婚：患者爷爷奶奶及姥爷姥姥均为表兄妹结婚。

个人史：第2胎、有一双胞胎哥哥，“足月”平产，婴幼期：体格发育正常，智力发育：良好

童年不良遭遇：无社会适应（学习、工作人际关系）适龄上学，学习成绩可，同学关系一般，目前初中在读。

性格：内向、倔强、不善交往

嗜好：有吸烟、喝酒等不良嗜好。否认其他精神活性物质滥用史一般表现：

意识清晰，定向力完整，交谈接触合作，问答能切题，衣着适时整洁，在其母亲陪同下步入病区，睡眠、二便及饮食可，个人生活自行料理。情感反应：

情感反应与周围环境相协调，与内心反应相协调。意志行为：

患者意志活动增强，未查及木僵，蜡样屈曲等怪异动作。精神检查

精神检查

认知活动1、感知觉及思维障碍患者去年5月份开始就不想上学，觉得同学会欺负自己，背后说自己坏话，背后让自己死了算了，甚至在家也能听见他们骂自己的声音；称有时耳边还会有声音讲话，声音吵得自己很难受，吵得自己胸闷及头痛，讲声音有时会叫自己去死，但经过治疗好了很多，这几天前和哥哥见面后心里很不平衡，感觉他有电视、手机玩，而自己什么都没有，还被母亲欺骗感觉很愤怒；而且自己一个人在家里很无聊，没有同伴，没有游戏，今天给母亲打电话她不理自己，很愤怒，所以才想多吃药来解决烦恼，但没有想死；称偶尔烦躁时脑子很会想事情，感觉那些事情会部分转化为声音；称自己很喜欢在医院里的感觉，因为这里有吃有玩，有很多小伙伴。

2、注意力/记忆力及智商：无异常3、自知力：无入院辅助检查

主要治疗过程药物治疗剂量及时间剂量及时间剂量及时间利培酮片1mg2次/日（6.19-6.24）1mg中1.5mg晚（6-24-目前）丙戊酸钠片0.2g3次/日（6.19-6.20）碳酸锂缓释片0.6g

晚（6.24-6.27）0.6g

次/日(7.8-7.13)0.3g中0.6g下(7.13-目前）联苯双酯滴丸7.5mg3次/日（7.3-目前）氯氮平片

25mg晚（7.8-7.12）50mg晚（7.12-目前）物理治疗MECT治疗：一、三、五（6.26-7.8）低频脉冲电治疗

日/次电子生物反馈疗法

日/次

患者入院第一天护理记录

2018-6-191:50

患者于19：23在家属陪同下步入病房，衣着适时欠整洁，入病房后表现安静，能配合更换病员服、剪指甲及做安全检查，与其交谈接触合作，患者自诉在医院很好玩，有很多小伙伴，在家时一个人在农村，好无聊。问其为什么顿服“利培酮5mg”时，患者诉母亲没有满足自己的要求，一时气愤之下做的，自己不是真的想死，给予心理疏导，患者能接受，于21：30自行入睡，中途多次巡视未见其醒，患者上次住院有严重自伤史且这次顿服药物，故遵医嘱严防自伤行为。

6-197:50

接班时见患者已入睡，于6:20醒来，表现安静，交谈接触合作，称几天前和哥哥见面后心里很不平衡，感觉他有电视、手机玩自己什么都没有，还被母亲欺骗感觉很愤怒，偶尔烦躁时脑子会想事情，感觉那些事情会部分转化为声音，自己很喜欢医院，在这里有好多小伙伴陪自己玩，给予心理疏导，患者能接受。个人卫生自理，早餐禁食做彩超检查，未发生自伤行为。

患者入院第一天护理记录

2018-6-1916:54

接班见患者在一级活动，表现安静，交谈合作，诉自己就是故意气他们的，自己很喜欢在医院，自己在家一个人，没有人陪自己玩，给予心理疏导，患者表示接受，今日经医生评估停止防自伤医嘱，患者个人卫生自行料理，中晚餐饮食好。患者病情波动护理记录2018-6-271:5020：20见患者在浴洗室用破水杯划手腕，及时制止，询问原因，患者闭口不答，将其安置重症监护室易观察的床位，患者又欲咬舌，及时给予压舌板防咬伤，通知医生，遵医嘱给予双上肢保护性约束，并药物静脉推注处理。之后与其交谈，患者称心情不好，其他则不愿多说。于21：30渐入睡，中途多次巡视未见其醒，防自杀。患者左手腕有多处浅表划痕，已用碘伏消毒。6-277:502：00接班时见患者双上肢保护性约束于床，约束部位血运良好，无肿

胀，接班时患者已入睡，多次巡视未见其醒，本班睡眠好，于6：00醒来，表现安静，与之交谈，诉自己割腕是因为病友不和自己玩了，当时不知道为什么就割腕了，现在知道不该那样做，给予安慰及心理疏导患者表示能接受，个人卫生帮助下料理，早餐已禁食做MECT，未发生自杀行为。

患者病情波动护理记录

2018-6-2716:428：20接班后经医生评估后将其约束解除，后患者表现安静，见其左手腕的划痕干燥无渗出，已多次用碘伏消毒处理。护士对其的心理疏导等患者能接受，表示不会再做这样的傻事，在病房表现乐于助人，情绪稳定。9：00带出行MECT治疗，已为其禁食禁饮6小时，术前排空大小便，10：10推回病房，生命体征正常，平卧休息2小时后自进普食一份，未诉有何不适。未再发生自杀行为。

患者自杀/自伤事件统计表发生的时间事件产生自杀/自伤原因风险等级评分地点2017-6-19-18：49用杯子砸头头痛，不想活中6心理科2017-10用铁丝割手腕、吃防腐剂、牙膏及用玻璃划伤双手臂威胁出院————当地医院2018-01-07顿服数十毫升医用酒精及140mg草酸艾司西酞普兰买手机要求未得到满足————院外2018-01-07双侧前臂及腕部有玻璃划痕哥哥说同学想自己死————院外2018-1-14-10：20突然欲吞香皂想抽烟及回家未得到满足高9重22018-1-16-20：00突然用头撞墙头痛、不想活高9重22018-1-19-22：00咬自己手臂、想吞手腕带不想活中7重22018-6-19顿服“利培酮片5mg”要求未能得到满足————院外2018-6-27-20：20用捻破的水杯在洗脸间划手腕病友不和他玩中6洗脸间自杀/自伤风险评估记录单2018-1-19-22：00咬自己手臂、想吞手腕带2018年6月15日患者与孪生兄弟见面后，发现自己生活较其差很多，故发脾气，今日患者要求未能得到满足，便顿服“利培酮片5mg”，家属将其送人我院治疗。2：00接班时见患者双上肢保护性约束于床，约束部位血运良好，无肿胀，接班时患者已入睡，多次巡视未见其醒，本班睡眠好，于6：00醒来，表现安静，与之交谈，诉自己割腕是因为病友不和自己玩了，当时不知道为什么就割腕了，现在知道不该那样做，给予安慰及心理疏导患者表示能接受，个人卫生帮助下料理，早餐已禁食做MECT，未发生自杀行为。（2）将患者安置在一级重症监护室内，密切观察患者的言语、表情、防冲动做好药品及危险物品保管工作。3、有暴力攻击行为的危险与不能控制冲动和情感不成熟有关个人卫生自理，早餐禁食做彩超检查，未发生自伤行为。1mg2次/日（6.诊断：精神分裂症入院时间：2018年6月18日2、注意力/记忆力及智商：无异常2018-1-14-10：20（1）患者一周内愿意参加病房的集体活动2017年5月逐渐出现精神异常，与双胞胎哥哥的表现有一定的关联，哥哥有什么表现，患者随后也会出现。1、生理功能方面：患者意识清楚，生命体征正常，睡眠、饮食可，大小便正常，个人卫生自理，但有时懒散。接班时见患者已入睡，于6:20醒来，表现安静，交谈接触合作，称几天前和哥哥见面后心里很不平衡，感觉他有电视、手机玩自己什么都没有，还被母亲欺骗感觉很愤怒，偶尔烦躁时脑子会想事情，感觉那些事情会部分转化为声音，自己很喜欢医院，在这里有好多小伙伴陪自己玩，给予心理疏导，患者能接受。（1）患者自杀/自伤风险评估记录表得分为6分（属于危险等级），自杀/自伤危险程度为中度。（4）护理时避免刺激性言语，发现患者情绪不稳定时安置在安静环境中，满足其合理要求。意识清晰，定向力完整，交谈接触合作，问答能切题，衣着适时整洁，在其母亲陪同下步入病区，睡眠、二便及饮食可，个人生活自行料理。主管医生：张医生责任护士：李丽莎

护理评估主要内容

1、

生理功能方面：患者意识清楚，生命体征正常，睡眠、饮食可，大小便正常，个人卫生自理，但有时懒散。2、心理功能方面：患者病前性格内向，不善于交际，行为冲动，患者存在言语性幻听，被害妄想。3、社会功能方面：患者病前社会交往能力一般，学习能力可，同学关系一般，家里关系一般。4、依从性：认识到自己有病，能配合治疗。

护理诊断：

1、有对自己施行暴力行为的危险与命令性幻听、易冲动及自我认识歪曲有关2、社会交往功能障碍与缺乏人际沟通技巧有关3、有暴力攻击行为的危险与不能控制冲动和情感不成熟有关4、有照顾者角色紧张的危险与采取不正确的教育方式有关5、知识缺乏

与患者年龄及文化程度有关护理计划1、有对自己施行暴力行为的危险与命令性幻听、易冲动及自我认识歪曲有关〖预期目标〗（1）患者一周内出现自杀观念能及时寻求医务人员的帮助（2）患者住院期间不发生伤害自己的行为护理措施（1）患者自杀/自伤风险评估记录表得分为6分（属于危险等级），自杀/自伤危险程度为中度。（2）将患者安置在一级重症监护室内，24小时在护士视线范围内活动，随时掌握患者的去向。（3）与患者共同探讨如何将愤怒的情绪得以合理的疏导，鼓励患者用言语表达愤怒，而非自我伤害。（4）与患者建立良好的信任关系，注意沟通方式，交谈时态度诚恳亲切，鼓励患者说出幻听出现的内容、时间及频率，做好相应的护理，确保患者安全。（5）做好家属探访时的物品检查；做好患者外出检查返回后的检查；做好药品及危险物品保管工作。交接班时清点实物，一旦缺少及时追查清楚（6）病情变化严格交接班，密切观察患者异样举动，必要时遵医嘱约束，并按约束护理常规护理。2、社会交往功能障碍与缺乏人际沟通技巧有关〖预期目标〗（1）患者一周内愿意参加病房的集体活动（2）患者能很好的跟病友进行沟通，正确处理病友之间的意见分歧（1）鼓励患者用语言表达内心感受而非冲动行为，并做出行为约定，承诺今后用其他方式表达愤怒和激动情绪，观察患者情绪反应的程度和言行，及时预测其心理生理需要，主动满足患者合理要求。（2）人际交往能训练:社会交往训练可以改善患儿对社会的适应能力，帮助患者独立，如训练注意：与患者交流时要求患儿正视说话人的脸，主动注视其目光，并逐渐延长时间，反复多次训练。（3）提高语言交往能力：可利用情景或患儿提出要求时进行，反复训练使患儿在满足某种要求时，能用语言表达自己的愿望。（4）利用游戏改善交往护理措施3、有暴力攻击行为的危险与不能控制冲动和情感不成熟有关〖预期目标〗（1）患者在住院期间不发生毁物的行为，能合理控制情绪（1）评估患者暴力行为的危险程度：轻度（2）将患者安置在一级重症监护室内，密切观察患者的言语、表情、防冲动（3）建立良好的治疗性信任关系，对患者倾诉要积极主动聆听，帮助患者分析致情绪不稳的原因，认可患者感受，从谈话中寻找患者有无情绪异常表现提供必要帮助。（4）护理时避免刺激性言语，发现患者情绪不稳定时安置在安静环境中，满足其合理要求。护理措施已解决的问题：

1、未发生暴力攻击行为2、社交能力有所改善未解决的问题：

1、有对自己施行暴力行为的危险2、有照顾者角色紧张的危险（2）患者住院期间不发生伤害自己的行为患者入院第一天护理记录6g次/日(7.9：00带出行MECT治疗，已为其禁食禁饮6小时，术前排空大小便，10：10推回病房，生命体征正常，平卧休息2小时后自进普食一份，未诉有何不适。1mg2次/日（6.1、生理功能方面：患者意识清楚，生命体征正常，睡眠、饮食可，大小便正常，个人卫生自理，但有时懒散。护理级别：一级护理饮食：普食经常讲自己会想吐，而且还会有倒地的情况，但没有口吐白沫或无记忆情况。2018-1-19-22：003、有暴力攻击行为的危险与不能控制冲动和情感不成熟有关2018-1-19-22：001、生理功能方面：患者意识清楚，生命体征正常，睡眠、饮食可，大小便正常，个人卫生自理，但有时懒散。主管医生：张医生责任护士：李丽莎2、注意力/记忆力及智商：无异常（6）病情变化严格交接班，密切观察患者异样举动，必要时遵医嘱约束，并按约束护理常规护理。2018年1月7日下午6时患者因买手机要求未得到满足，顿服数十毫升医用酒精及140mg草酸艾司西酞普兰，当时患者神志不清，于当地医院抢救，经洗胃、补液、护胃等治疗后，患者意识恢复。2018-6-191:50（3）建立良好的治疗性信任关系，对患者倾诉要积极主动聆听，帮助患者分析致情绪不稳的原因，认可患者感受，从谈话中寻找患者有无情绪异常表现提供必要帮助。但是发脾气的情况加重，而且还会存在手淫的情况，曾在我院门诊就诊，考虑“创伤后应激障碍”，采用“草酸艾司西酞普兰5mg早”合并“劳拉西泮0.接班时见患者已入睡，于6:20醒来，表现安静，交谈接触合作，称几天前和哥哥见面后心里很不平衡，感觉他有电视、手机玩自己什么都没有，还被母亲欺骗感觉很愤怒，偶尔烦躁时脑子会想事情，感觉那些事情会部分转化为声音，自己很喜欢医院，在这里有好多小伙伴陪自己玩，给予心理疏导，患者能接受。2、注意力/记忆力及智商：无异常5mg3次/日（7.个人卫生自理，早餐禁食做彩超检查，未发生自伤行为。2、心理功能方面：患者病前性格内向，不善于交际，行为冲动，患者存在言语性幻听，被害妄想。4、依从性：认识到自己有病，能配合治疗。社会适应（学习、工作人际关系）适龄上学，学习成绩可，同学关系一般，目前初中在读。20：20见患者在浴洗室用破水杯划手腕，及时制止，询问原因，患者闭口不答，将其安置重症监护室易观察的床位，患者又欲咬舌，及时给予压舌板防咬伤，通知医生，遵医嘱给予双上肢保护性约束，并药物静脉推注处理。顿服“利培酮片5mg”2018-6-1916:54个人史：第2胎、有一双胞胎哥哥，“足月”平产，婴幼期：体格发育正常，智力发育：良好童年不良遭遇：无个人史：第2胎、有一双胞胎哥哥，“足月”平产，婴幼期：体格发育正常，智力发育：良好童年不良遭遇：无（4）护理时避免刺激性言语，发现患者情绪不稳定时安置在安静环境中，满足其合理要求。2018-6-191:50（1）患者一周内愿意参加病房的集体活动一般资料1、生理功能方面：患者意识清楚，生命体征正常，睡眠、饮食可，大小便正常，个人卫生自理，但有时懒散。9：00带出行MECT治疗，已为其禁食禁饮6小时，术前排空大小便，10：10推回病房，生命体征正常，平卧休息2小时后自进普食一份，未诉有何不适。（2）将患者安置在一级重症监护室内，密切观察患者的言语、表情、防冲动（2）将患者安置在一级重症监护室内，密切观察患者的言语、表情、防冲动入院原因与经过2018-6-191:502017年5月逐渐出现精神异常，与双胞胎哥哥的表现有一定的关联，哥哥有什么表现，患者随后也会出现。THANKYOU入院辅助检查

自杀/自伤风险评估记录单

护理评估主要内容

1、

生理功能方面：患者意识清楚，生命体征正常，睡眠、饮食可，大小便正常，个人卫生自理，但有时懒散。2、心理功能方面：患者病前性格内向，不善于交际，行为冲动，患者存在言语性幻听，被害妄想。3、社会功能方面：患者病前社会交往能力一般，学习能力可，同学关系一般，家里关系一般。4、依从性：认识到自己有病，能配合治疗。护理计划1、有对自己施行暴力行为的危险与命令性幻听、易冲动及自我认识歪曲有关〖预期目标〗（1）患者一周内出现自杀观念能及时寻求医务人员的帮助（2）患者住院期间不发生伤害自己的行为2、社会交往功能障碍与缺乏人际沟通技巧有关〖预期目标〗（1）患者一周内愿意参加病房的集体活动（2）患者能很好的跟病友进行沟通，正确处理病友之间的意见分歧做好患者外出检查返回后的检查；家族史：家系神经、精神病史：患者双胞胎哥哥患有精神异常，症状与患者相似，近亲结婚：患者爷爷奶奶及姥爷姥姥均为表兄妹结婚。电子生物反馈疗法日/次9：00带出行MECT治疗，已为其禁食禁饮6小时，术前排空大小便，10：10推回病房，生命体征正常，平卧休息2小时后自进普食一份，未诉有何不适。2017年5月逐渐出现精神异常，与双胞胎哥哥的表现有一定的关联，哥哥有什么表现，患者随后也会出现。顿服“利培酮片5mg”2、注意力/记忆力及智商：无异常咬自己手臂、想吞手腕带3、有暴力攻击行为的危险与不能控制冲动和情感不成熟有关1、生理功能方面：患者意识清楚，生命体征正常，睡眠、饮食可，大小便正常，个人卫生自理，但有时懒散。1、有对自己施行暴力行为的危险与命令性幻听、易冲动及自我认识歪曲有关3、有暴力攻击行为的危险与不能控制冲动和情感不成熟有关1、生理功能方面：患者意识清楚，生命体征正常，睡眠、饮食可，大小便正常，个人卫生自理，但有时懒散。3、有暴力攻击行为的危险与不能控制冲动和情感不成熟有关个人卫生自理，早餐禁食做彩超检查，未发生自伤行为。4、依从性：认识到