医学专题-呼吸系统病例

呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)病例2012-9-04第一页，共三十三页。编辑ppt

病例摘要(zhāiyào)-现病史

患儿，男，，1岁7个月，主因“咳嗽，发热7天”入院于2005-2-1。患儿于入院前7天出现发热、咳嗽、体温最高达40℃，伴咳嗽，为阵发性连声咳嗽，咽部有痰，不易咳出，偶有喘息，无抽搐，无声音嘶哑。初无呼吸困难，入院前3天因高热不退至我院门诊(ménzhěn)就诊，以呼吸道感染给予阿奇霉素3天治疗，不见效，仍发热不退，且呼吸道症状加重，咳嗽，出现气短。入院前1天门诊拍胸片示肺炎，查血象不高，今病情又加重，出现呼吸困难为进一步诊治收入院。第二页，共三十三页。编辑ppt病例摘要(zhāiyào)—个人史及家族史足月顺产，生后无窒息(zhìxī)，新生儿期体健，生长发育与同龄儿童相当。家族史中无反复咳喘史。既往无反复呼吸道感染和喘息病史。第三页，共三十三页。编辑ppt病例(bìnglì)摘要—体格检查体温39℃，呼吸50/min，心率170/min，神志清楚，精神反应弱，呼吸促，左上臂可见卡介苗瘢痕1枚，有鼻翼煽动，口唇稍绀，口周发青，咽充血，可见多量粘稠分泌物，气管居中，可见三凹征，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双侧叩清音(qīngyīn)，呼吸音粗，双肺可闻及中小水泡音，心音稍钝，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下3cm，剑下1.5cm，质中，边钝。四肢、神经系统查体无异常。第四页，共三十三页。编辑ppt病例(bìnglì)摘要—辅助检查（1）血常规：白细胞10.4×109/L,中性粒细胞0.278淋巴细胞0.651，红细胞、血红蛋白、血小板均正常。血沉、C反应蛋白均正常。血气分析(fēnxī)：低氧血症。痰培养无致病菌；血培养阴性不支持细菌性肺炎。PPD试验阴性，第五页，共三十三页。编辑ppt病例摘要—辅助(fǔzhù)检查（2）心脏彩超：心脏结构(jiégòu)及功能正常。IgE正常，过敏原筛查试验阴性。胸片：发病第7天时，双肺纹理增多，左侧上下肺叶内带可见大片阴影，左肺门著明；发病第11天复查显示左上肺、左下肺致密影较前加重。咽部分泌物腺病毒PCR测定：阳性。第六页，共三十三页。编辑ppt病例摘要—治疗(zhìliáo)经过(1)

入院后给予吸氧、抗病毒和氨溴索化痰处理。入院后第2天患儿病情(bìngqíng)不见缓解吸氧下血气分析仍提示低氧血症，呼吸困难，心率增快（160/min），肝肋下4cm，剑下3cm.予毛花苷C及血管活性药物等强心治疗。患儿呼吸困难有所缓解，但仍发热持续。入院第3天予丙球静脉滴注支持治疗3天、干扰素治疗5天。第七页，共三十三页。编辑ppt病例摘要—治疗(zhìliáo)经过(2)患儿于入院后第6天体温开始下降、咳嗽减轻，呼吸困难缓解，肝脏回缩。患儿于入院第7天体温降至正常，但肺内仍有少许罗音。入院第9天复查胸部X线显示肺炎有吸收，但左上肺可见斑片阴影(yīnyǐng)。住院10天，病情平稳出院。第八页，共三十三页。编辑ppt病例(bìnglì)分析—病例(bìnglì)特点

①以发热、咳嗽为主要表现，用抗生素疗效不佳，并且病情加重。②呼吸50/min，心率170/min，精神反应(fǎnyìng)弱，呼吸促，有鼻翼煽动，口唇稍绀，口周发青，咽充血，可见三凹征，胸廓对称，双侧呼吸音粗，双肺可闻及中小水泡音，心音稍钝，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下3cm，剑下1.5cm，质中，边钝。③血象不高，入院后查CRP不高。医师(yīshī)甲第九页，共三十三页。编辑ppt病例(bìnglì)分析—临床诊断

患儿病史7天，以发热起病，高热持续，咳嗽明显考虑为急性(jíxìng)下呼吸道感染；胸部X线显示实变影，因此肺炎诊断成立。医师(yīshī)甲第十页，共三十三页。编辑ppt病例(bìnglì)分析—病原体分析肺炎在婴幼儿时期可由细菌、病毒、支原体感染引起。常见的细菌为肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、卡他莫拉菌。病原(bìngyuán)分析：用抗生素无效，无全身中毒症状应考虑为病毒感染、支原体感染；因其年龄小，支原体感染很少见。主要考虑病毒性病原。医师(yīshī)甲第十一页，共三十三页。编辑ppt包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感等，合胞病毒性肺炎多发生于冬春季，可有发热、咳嗽，呼吸困难，肺内喘鸣音，但一般病情在1周左右见好，高热不退的少见。本患儿在病程7天病情加重，高热不退，出现呼吸困难、心率快，肝大的表现，有心力衰竭的存在(cúnzài)，与呼吸道合胞病毒性肺炎的特点不符；胸部X线片有大片实变影也与呼吸道合胞病毒的特点不符；病例(bìnglì)分析—病原体分析医师(yīshī)甲第十二页，共三十三页。编辑ppt病例分析(fēnxī)—病原体诊断

流感、副流感多流行于冬季(dōngjì)的寒冷季节，多有流感、副流感的接触史，婴幼儿可引起肺炎，高热不退，但一般高热1周左右的少见。医师(yīshī)甲第十三页，共三十三页。编辑ppt病例(bìnglì)分析—病原体分析腺病毒肺炎可引起小儿重症肺炎，多高热持续，我国早期的病例证实腺病毒肺炎可合并心力衰竭、呼吸衰竭，甚至合并心肌炎、脑炎或中毒性脑病，而腺病毒肺炎的并发症多发生在7-8天。本例患儿于病程的第7天病情加重(jiāzhòng)，出现心力衰竭。高热持续不退血象不高均符合腺病毒肺炎的特点。建议查呼吸道分泌物的病毒抗原和病毒的PCR检测。医师(yīshī)甲第十四页，共三十三页。编辑ppt病例分析(fēnxī)—腺病毒肺炎咽部分泌物腺病毒的PCR阳性，进一步测序为腺病毒7型。因此腺病毒性肺炎诊断成立。腺病毒性肺炎发病早期多为持续发热，并无肺部表现，难于早期识别。并且由于病毒抗原的检测(jiǎncè)敏感性不高，而病毒的分离有一定困难，同时病毒的PCR检测(jiǎncè)在临床难于开展，导致病毒病原常规诊断的困难。医师(yīshī)乙第十五页，共三十三页。编辑ppt病例(bìnglì)分析—腺病毒肺炎腺病毒性肺炎是小儿时期(shíqī)最严重的肺炎之一，文献报道严重的腺病毒性肺炎可引起肺外受累，如脑炎、肝损害、心肌炎或心肌损害，也可合并结膜炎。腺病毒性肺炎常可合并心力衰竭、呼吸衰竭，甚至可合并心肌炎、脑炎或中毒性脑病，重症均为3型、7型所致。医师(yīshī)乙第十六页，共三十三页。编辑ppt病例分析—腺病毒肺炎(fèiyán)流行病学我们报道的12例腺病毒性肺炎均有心力衰竭6例有呼吸衰竭，2例有中毒性脑病，6例合并中毒性肝炎。在北京地区20世纪五六十年代腺病毒性肺炎曾有过大流行，死亡率高为其特点。腺病毒性肺炎是一组很有特色(tèsè)的肺炎，很易于与其他病原肺炎相鉴别。医师(yīshī)乙第十七页，共三十三页。编辑ppt首先高热时间长，入院初的血象和CRP不高，对抗生素无反应容易排除细菌性肺炎。因其发病年龄多在2岁以内(yǐnèi)，肺内多闻及喘鸣音，应与RSV肺炎鉴别。

RSV肺炎多为低热或无热，胸部X线片有肺过度通气，但表现为大片影的病例少，多在病程的7-8天恢复，而腺病毒性肺炎多高热持续，病程的7-8天时病情可进一步加重，出现并发症。国外也有文献病毒RSV感染的患儿病死率（2.8%）远较腺病毒性肺炎的死亡率（25%）低。病例(bìnglì)分析—腺病毒肺炎医师(yīshī)乙第十八页，共三十三页。编辑ppt病例分析(fēnxī)—腺病毒肺炎病理腺病毒性肺炎的病理特点为坏死性肺炎和支气管炎，细支气管的管腔内充满大量的炎症渗出物，以及(yǐjí)管腔内坏死物质阻塞。可见上皮细胞的核内包涵体，也无多核巨细胞的形成。医师(yīshī)乙第十九页，共三十三页。编辑ppt病例分析(fēnxī)—腺病毒肺炎临床临床表现为起病急，高热持续，39℃以上。病初即可有咳嗽，发病4-6天，病情加重，可出现鼻翼煽动、三凹征、发绀(fāgàn)、喘憋。发病4-6天可听到罗音。因此，非流行季节，病初无识别依据。轻症一般在7-11天体温骤降其他症状也较快消失。肺部阴影需要2-6周才能吸收。重症于病程的5-6天以后病情加重，病程7-8天易出现并发症。肺部为大片实变影。流行时死亡大多发生在病程的10-15天。医师(yīshī)乙第二十页，共三十三页。编辑ppt病例分析—腺病毒肺炎(fèiyán)诊断诊断主要根据发病季节，发病年龄多在2岁以内。发病时间长，胸部X线片多为大片影。病程的7-8天病情最重。病情加重时可出现(chūxiàn)多叶病灶及融合实变影。伴有呼吸衰竭、心力衰竭。进一步做痰的腺病毒抗原和PCR以提供诊断的依据，也可做双份血清的腺病毒抗体的测定做回顾性的诊断。医师(yīshī)乙第二十一页，共三十三页。编辑ppt病例(bìnglì)分析—腺病毒肺炎影像

肺纹理增厚、模糊为腺病毒肺炎的早期表现。肺部病变多在发病第3-5天开始(kāishǐ)出现，可有大小不等的片状病灶或融合性病灶，以两肺下野及右上肺多见。发病后6-11天，其病灶密度随病情发展而增高，病变也增多，分布较广，互相融合。70%的腺病毒性肺炎的患者有肺门阴影模糊、致密、增宽，偶见结节状增大。放射(fàngshè)医师第二十二页，共三十三页。编辑ppt病例分析(fēnxī)—腺病毒肺炎影像与金黄色葡萄球菌肺炎相比，腺病毒性肺炎的影像学具有如下特点：“四多”，即肺纹理多，肺气肿多，融合病灶多，大病灶多；“三少”，为圆形病灶少，肺大泡少，胸腔积液少；“两一致(yīzhì)”为影像学与临床表现一致(yīzhì)。肺气肿颇为多见，早期及极期无明显差异，为双侧弥漫性肺气肿或病灶周围性肺气肿。放射(fàngshè)医师第二十三页，共三十三页。编辑ppt病例分析(fēnxī)—腺病毒肺炎影像本患儿胸部X线片可见肺纹理增多，肺门影增大，大片的实变影符合(fúhé)腺病毒性肺炎的特点。放射(fàngshè)医师第二十四页，共三十三页。编辑ppt病例分析—腺病毒肺炎(fèiyán)治疗关于腺病毒性肺炎的治疗，主要是对症和支持治疗。抗病毒的治疗早期应用(yìngyòng)效果较好，一般用利巴韦林10-15mg/kg静脉滴注，静脉滴注比滴鼻效果好。支持治疗包括：镇静、吸氧、呼吸支持及强心治疗。医师(yīshī)丙第二十五页，共三十三页。编辑ppt病例(bìnglì)分析—腺病毒肺炎治疗另外腺病毒性肺炎的治疗(zhìliáo)中，还常用免疫支持治疗。常用的有干扰素如干扰素α，1-5岁为10ug，每日2或3次；>5岁，20ug，每日1或3次；>10岁，20ug，每日1或3次，肌内注射，疗程7-10天。丙种球蛋白400mg/kg，3-5天，可能起到免疫支持作用。医师(yīshī)丙第二十六页，共三十三页。编辑ppt病例分析—腺病毒肺炎(fèiyán)治疗重症腺病毒性肺炎时，可应用激素。肾上腺皮质激素曾试用于早期患者，未见疗效；但遇到明显呼吸道梗阻、严重中毒症状（惊厥、昏迷、休克、体温40ºC以上的持续高热等）则宜静脉应用暂短的激素疗法。一般(yībān)地塞米松0.2-0.5mg/kg或甲泼尼龙1-2mg/kg，静脉给药，疗程3-5天。医师(yīshī)丙第二十七页，共三十三页。编辑ppt病例分析(fēnxī)—预后影响预后的主要因素：①年龄幼小缺乏特异抗体，死亡多发生于6-18个月儿童，2岁以上者几乎没有死亡；②如并发或继发于麻疹(mázhěn)、一般肺炎或其他重症的过程中，病死率较高，继发金黄色葡萄球菌或大肠埃希菌等感染时预后也较为严重③与3型、11型腺病毒比较，7型所致的肺炎，重症及死亡者较多。医师(yīshī)丙第二十八页，共三十三页。编辑ppt病例分析(fēnxī)—预后存活者有14-60%的腺病毒下呼吸道感染可遗留(yíliú)不同程度的肺后遗症。急性期肺炎越严重，其后遗症的发生率就越高。腺病毒3、7、21型均可引起后遗症。尤其7型的死亡率高、后遗症为多。在29例的7型腺病毒感染中，62%为严重的肺感染如毛细支气管炎、肺炎，14%有永久性肺损害，34.5%的死亡率。腺病毒性肺炎常遗留的后遗症为闭塞性细支气管炎、单侧透明肺、支气管扩张、间质纤维化等。医师(yīshī)丙第二十九页，共三十三页。编辑ppt病例分析(fēnxī)—预后腺病毒性肺炎的5年随访的研究中发现，几乎一半（47.7%）的腺病毒性肺炎患者发展为闭塞性细支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)（obliterativetronch-iolitisBO）。发展BO的危险因素主要与急性期需ICU住院、机械通气、需氧治疗和全身激素的应用有关，急性期重症者比轻症患者更易发展为BO。医师(yīshī)丙第三十页，共三十三页。编辑ppt病例分析(fēnxī)—预防在临床工作中，还应注意腺病毒性肺炎患儿的隔离。据报道，腺病毒交叉感染发生率达60