痴呆的精神行为症状课件

痴呆的精神行为

症状（BPSD）记忆力迅速恶化在家门口也会迷路忘事,言语混乱,理解力下降在医院中显得迷茫，时间地点定向丧失对丈夫有嫉妒观念如果自觉要被谋杀就会尖叫步态和肢端感觉正常四年半后死亡

AlzheimerAAllgemeine

ZeitschriftfurPsychiatrie1907;64AugusteD:第一个临床与病理案例（1906）流行概况临床表现临床管理策略主要内容流行概况BPSD的发生频率（摘自BPSD教育手册，IPA1998，2002）症状报告的发生频率(占患者的%)知觉症状妄想20～73身份识别障碍23～50幻觉15～49情感症状抑郁高达80躁狂3～15人格问题人格改变高达90行为症状高达50攻击/敌对性高达20（解恒革等.中华流行病学杂志,2004）痴呆临床显著性症状(条目评分>=4)患病率(%)患病率(%)(NPI症状条目)神经精神症状遗传神经解剖神经化学

神经病理学病前个性

对应激的反应社会学LawlorBA.Int

Psychogeriatr1996;8(Suppl.3):259–261BPSD发展演变Jost&Grossberg.JAMGeriatrSoc199644(9):1078-810204060801000102030-30-20-10-40症状在AD患者中的发生率%诊断前/后的时间（月）社交退缩抑郁幻觉焦虑自杀倾向昼夜节律变化情绪变化偏执漫游性行为改变激越攻击性妄想易激惹AD病情的不同阶段神经精神症状的发生率1Megaetal,Neurology1996;46(1):130–135;2Gauthieretal,Int

Psychogeriatr2002;14(4):389–404欣快焦虑抑郁异常行为激越淡漠妄想易激惹幻觉脱抑制18%12%12%47%35%24%12%12%47%35%轻度18%24%37%45%35%49%52%53%67%22%中度28%8%31%85%54%54%62%84%92%31%重度1临床表现妄想幻觉

错认抑郁心境存在广泛性的抑郁心境和快感缺失处于自我贬低状态并表达出想死的念头在痴呆发病之前有抑郁症的家族史或个人史

情感淡漠对日常活动和个人照料缺乏兴趣社交活动减少面部表情贫乏语调变化减少情感反应减弱缺乏动机激越脱抑制谵妄与痴呆的鉴别突然起病非进展性持续时间短意识水平波动起病时间较明确缓慢起病进展性持续数月/年意识状况很少变化起病时间不确定痴呆痴呆和抑郁症的鉴别诊断特征痴呆抑郁症发作时间隐匿，不确定相对快速，和情绪改变有关持续时间通常较长通常较短定向、情绪、行为、影响障碍，不协调，波动完整，但一天中抑郁和焦虑变化，在测试时表现更为严重认知障碍始终一致，平稳或更严重不一致，波动神经症状经常存在(认识不能、失语症、失用症)

不存在抑郁症症状存在存在记忆力障碍不能记住最近的事，对于记忆丧失无感觉，记忆丧失出现在情绪变化之前记忆力差，患者抱怨不能记起现在和以前的事，记忆力丧失出现在情绪变化之后精神病史无经常，有抑郁症史回答问题表现勉强回答,努力尝试，对失败漠不关心回答“不知道”,不努力尝试，对失败感到更为沮丧抗抑郁药物几乎无效良好相关性不爱交际、不合作、不友善、情感不稳定，警觉性降低，混乱、迷惑食欲和睡眠障碍，有自杀想法临床管理策略痴呆的治疗与照料晚期关怀照料及为照料者提供居丧咨询(QoLDEM,2006)BPSD药物治疗治疗目标

延缓症状的出现

缓解症状的强度和频率

减少抗精神病药物的使用在24/28周无症状患者百分率(LOCF)

美金刚安慰剂*******p=0.05;**p<0.01;***p=0.0016项Ⅲ期RCT研究汇总数据(MMSE<20)与基线比较，改善患者NPI单项评分(LOCF)减少患者行为异常出现Gauthieretal,IntJGeriatrPsychiatry2007

循证医学证据-胆碱酯酶抑制剂改善BPSDNhi-HaTrinh,etal,EfficacyofCholinesteraseInhibitorsintheTreatmentofNeuropsychiatricSymptomsandFunctionalImpairmentinAlzheimerDisease:AMeta-analysis.JAMA.2003;289:210-216妄想1.00.2-0.2-0.4-0.6-0.8幻觉激越/攻击性抑郁/心境恶劣焦虑情感高涨/欣快情感淡漠/漠不关心脱抑制易激惹/情绪不稳异常运动行为夜间行为食欲/进食改变恶化改善*p<0.05LS平均变化(SE)安慰剂美金刚***激越/攻击性*易激惹,情绪不稳*食欲/进食*NPI分项改变：已接受多奈哌齐治疗的患者加用美金刚GauthierSetal.IntJGeriatrPsychiatry2005;20:459-464;Tariotetal.JAMA2004;291:371NPI,访谈–中重度AD(MMSE<20)LS相对基线的平均变化(±

SE)（治疗周数）改善恶化美金刚对行为症状的总体疗效

—荟萃研究6个安慰剂对照的III期临床研究的数据汇总（MMSE<20)Gauthieretal.PosteratICAD20066项Ⅲ期RCT研究汇总数据(MMSE<20),与基线比较，改善患者NPI单项评分(LOCF)

妄想幻觉激越/攻击抑郁焦虑欣快淡漠/不关心脱抑制易激惹/不稳定异常运动行为睡眠障碍食欲/进食障碍发生率***7570656055504540美金刚安慰剂*p<0.05美金刚改善患者NPI单项评分Gauthieretal,IntJGeriatrPsychiatry2007

药物种类靶症状抗精神病药精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、暴力行为、睡眠-觉醒节律紊乱抗抑郁药抑郁症状、与抑郁相关的激越、易激惹、睡眠－觉醒节律紊乱苯二氮卓类药物焦虑、激越、紧张、睡眠紊乱心境稳定剂激越、攻击、敌意、睡眠-节律紊乱、类躁狂行为精神药物治疗《老年期痴呆防治指南》（2007）

对抗精神病药使用的建议治疗一定要针对“靶症状”以最小有效量进行治疗根据病情变化动态调整药物剂量起始剂量宜小、剂量调整幅度宜小、剂量调整间隔宜长始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用CATIE-AD研究

非典型抗精神病药物可以控制BPSDSultzerDL,DavisSM,et

al.(CATIE-ADStudyGroup):ClinicalsymptomresponsestoatypicalantipsychoticmedicationsinAlzheimer’sdisease:phase1outcomesfromtheCATIE-ADeffectivenesstrial.AmJPsychiatry2008;164:844–854国内多中心研究(孙新宇,于欣，等.中华精神科杂志,2004)国内多中心研究(孙新宇,于欣，等.中华精神科杂志,2004)护养院中喹硫平治疗认知功能下降40200-20-40-60安慰剂卡巴拉汀喹硫平与基线相比SIB分数的变化**6周治疗时间恶化改善BallardC,etal.BMJ2005;330:874非典型抗精神病药物的使用Addyourtitleinhere体重增加糖尿病(血糖升高)帕金森综合征迟发性运动障碍：传统抗精神病药物引起TD，造成运动功能障碍嗜睡

奥氮平（1.3%）vs

安慰剂（0.4%）脑血管事件

利培酮（1.3%）vs

安慰剂（0.6%）“‘适应症外’使用‘非典型抗精神病药物’治疗老年痴呆患者行为障碍的临床研究显示，与使用安慰剂治疗的患者相比，非典型抗精神病药物治疗相关的死亡率高1.6-1.7倍。”绝对危险未报道。FDA关于抗精神病药物用于

老年患者行为障碍治疗的建议/bbs/topics/ANSWERS/2005/ANS01350.html(AccessedMarch2006)死亡原因不同–大多数与心脏相关(心衰,猝死)或感染(肺炎)。建议的治疗策略试图采用非典型抗精神病药物单一治疗滴定剂量直至出现治疗效果继续治疗数周或数月

再次评估逐渐减小或增大剂量

再次评估

考虑另一种药物低剂量起始,

但加量缓慢如果有效如果无效卡巴拉汀可减少AD治疗中抗精神病药物的使用JAmMedDirAssoc2006;7:12–16护养院研究－停用美金刚造成精神药物使用增加（FillitetalPosterCINP2008）*P<0.05;**P<0.01;***P<0.001Patientswithincreasedutilization(%)（Psychotropicdrugclass）DataanalyzedusingtheCochrane-Mantel-Haenzelchi-squaretest,adjustedforbaselinepsychotropicuseonlyAC=anticonvulsants;AD=antidepressants;AP=antipsychotics;ANX=anxiolytics;S/H=sedatives/hypnotics***非药物干预一线选择中重度症状是药物治疗的指征，但也应与非药物处理相结合对非药物处理反应良好的症状轻度抑郁和淡漠漫游与踏步重复提问与作态非药物干预1Cohen-Man