他汀药物临床应用指南详解演示文稿

他汀药物临床应用指南详解演示文稿当前第1页\共有51页\编于星期六\21点（优选）他汀药物临床应用指南当前第2页\共有51页\编于星期六\21点各型冠心病指南的危险分层与他汀/血脂治疗原则指南分类（冠心病类型）国际指南及发表时间国内指南相关文献及发表时间慢性稳定型心绞痛ACC/AHA2007、

ESH/ESC2007中华心血管病杂志2007.3不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死ACC/AHA2007、

ESH/ESC2007中华心血管病杂志2007.4急性ST段抬高型心肌梗死ACC/AHA2007、ACC/AHA2009、

ESH/ESC2008中华心血管病杂志2010.8冠心病及其他粥样硬化性血管病二级预防ACC/AHA2006update当前第3页\共有51页\编于星期六\21点慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南心绞痛严重度分级（参照加拿大心血管学会（CCS）心绞痛严重度分级）危险分层可根据临床评估，对负荷试验的反应，左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期当前第4页\共有51页\编于星期六\21点慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南

—他汀/血脂治疗原则改善预后的药物治疗建议（一）I类所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值〈2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）IIa类有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率〉2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值〈2.07mmol/L（80mg/dl）（证据水平A）IIb类糖尿病或代谢综合症合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期血脂不高的稳定型心绞痛患者还需要服用他汀吗？当前第5页\共有51页\编于星期六\21点当前第6页\共有51页\编于星期六\21点LDL-C保持在100mg/dL以下，

胆固醇不易流入斑块粥样病变体积百分比(PAV)的变化（％）病变进展-1-0.500.511.525060708090100110120A-Plus2安慰剂ACTIVATE1安慰剂CAMELOT4安慰剂REVERSAL5普伐他汀REVERSAL5阿托伐他汀

平均LDL-C(mg/dL)病变减退PERISCOPE=吡格列酮LDL-C>100mg/dL时胆固醇酯能够流入斑块JAMA.2008;299(13):1561-73当前第7页\共有51页\编于星期六\21点LDL-C<75mg/dL提示无斑块进展P&MCSA=斑块和中膜(P&M)横断面(CSA)VonBirgelenC,etal.Circulation.2003;108(22):2757-62当前第8页\共有51页\编于星期六\21点不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死危险性分层中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期当前第9页\共有51页\编于星期六\21点全球急性冠脉动脉事件注册（GRACE）危险评分系统GRACE危险评分系统低危患者（0-99分）高危患者（≥100）中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期当前第10页\共有51页\编于星期六\21点不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南—他汀/血脂治疗原则他汀类药物在ACS中的应用目前已有较多的证据(PROVEIT、AtoZ、MIRACL等)显示，在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。出院后的药物治疗改善预后：如阿司匹林、B受体阻滞剂、调脂药物(特别是他汀类药物)、ACEI(特别对LVEF<0．40的患者)、糖尿病等ACS患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食，LDL-C目标值<2．59mmol／L(100mg／m)，高危患者可将LDL-C降至2．07mmol／L(80mg／dn)以下(证据水平A)。中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期？当前第11页\共有51页\编于星期六\21点2007ACCAHAforUAandNSEMI当前第12页\共有51页\编于星期六\21点Thereisawealthofevidencethatcholesterol-loweringtherapyforpatientswithCADandhypercholesterolemiaorwithmildcholesterolelevation(mean209to218mgperdL)afterMIandUAreducesvasculareventsanddeath.Moreover,recenttrialshaveprovidedmountingevidencethatstatintherapyisbeneficialregardlessofwhetherthebaselineLDL-Cleveliselevated.Moreaggressivetherapyhasresultedinsuppressionorreversalofcoronaryatherosclerosisprogressionandlowercardiovasculareventrates,althoughtheimpactontotalmortalityremainstobeclearlyestablished.Thesedataarediscussedmorefullyelsewhere.ACC/AHA2007GuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/Non–ST-ElevationMyocardialInfarction。JournaloftheAmericanCollegeofCardiologyVol.50,No.7,2007。当前第13页\共有51页\编于星期六\21点急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中华心血管病杂志2010年8月第38卷第8期当前第14页\共有51页\编于星期六\21点冠状动脉及其他动脉硬化性血管病二级预防指南

-2006AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease

当前第15页\共有51页\编于星期六\21点Furthermore,ifitisnotpossibletoattainLDL-C70mg/dLbecauseofahighbaselineLDL-C,itgenerallyispossibletoachieveLDL-Creductionsof50%witheitherstatinsorLDL-C–loweringdrugcombinations.

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LDL-C<70mg/dl或降幅50%Moreover,thisguidelineforpatientswithatheroscleroticdiseasedoesnotmodifytherecommendationsofthe2004ATPIIIupdateforpatientswithoutatheroscleroticdiseasewhohavediabetesormultipleriskfactorsanda10-yearrisklevelforCHD20%.Inthelatter2typesofhigh-riskpatients,therecommendedLDL-Cgoalof100mg/dLhasnotchanged.2006AHA/ACCGuidelinesforSecondaryPreventionforPatientsWithCoronaryandOtherAtheroscleroticVascularDisease当前第16页\共有51页\编于星期六\21点风险类别LDL-C目标开始TLC考虑药物治疗高危：CHD或CHD等危症（10年风险>20%）<100mg/dL(可选目标：<70mg/dL，尤其是极高危患者)100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可选考虑药物)中等高危：2＋危险因素（10年风险10－20％）<130mg/dL(可选目标：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可选考虑药物)中等风险：2＋危险因素（10年风险<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危险因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可选考虑降LDL药物NCEPReport.Circulation.2004:110;227-392004ATPIIIUpdate危险分层以及治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点当前第17页\共有51页\编于星期六\21点LDL-C水平与冠心病事件密切相关

——LowerisBetterExpOpinEmergDrugs2004;9(2):269-79NEnglJMed2005;352:1425-35LDL-Cmg/dL(mmol/L)WOSCOPS–PlaceboAFCAPS-PlaceboASCOT-PlaceboAFCAPS-RxWOSCOPS-RxASCOT-Rx4S-RxHPS-PlaceboLIPID-Rx4S-PlaceboCARE-RxLIPID-PlaceboCARE-PlaceboHPS-Rx05101520253040(1.0)60(1.6)80(2.1)100(2.6)120(3.1)140(3.6)160(4.1)180(4.7)Eventrate(%)6

二级预防

一级预防Rx-StatintherapyPRA–pravastatinATV-atorvastatin200(5.2)PROVE-IT-PRAPROVE-IT–ATVTNT–ATV10TNT–ATV80NCEP2001NCEP2004当前第18页\共有51页\编于星期六\21点《中国成人血脂异常防治指南》强调：

严格分层治疗，降低心血管事件危险等级治疗目标值mg/dL(mmol/L)低危:（10年危险性<5%）LDL-C<160(4.14)中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C<130(3.37)高危:1)冠心病或其等危症

2)10年危险性10-15%LDL-C<100(2.59)极高危:

1)急性冠脉综合征

2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C<80(2.07)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413冠心病等危症包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、症状性颈动脉病、糖尿病等当前第19页\共有51页\编于星期六\21点慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南

—他汀/血脂治疗原则改善预后的药物治疗建议（一）I类所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C的目标值〈2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）IIa类有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率〉2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值〈2.07mmol/L（80mg/dl）（证据水平A）IIb类糖尿病或代谢综合症合并低HDL-C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期当前第20页\共有51页\编于星期六\21点ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史当前第21页\共有51页\编于星期六\21点2009《加拿大成人血脂异常及心血管疾病

防治指南》

高危患者的血脂管理不设起始值胆固醇管理更积极：新增了LDL-C的降低幅度应≥50%当前第22页\共有51页\编于星期六\21点风险类别LDL-C目标开始TLC考虑药物治疗高危：CHD或CHD等危症（10年风险>20%）<100mg/dL(可选目标：<70mg/dL，尤其是极高危患者)100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可选考虑药物)中等高危：2＋危险因素（10年风险10－20％）<130mg/dL(可选目标：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可选考虑药物)中等风险：2＋危险因素（10年风险<10%）<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危险因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可选考虑降LDL药物2004ATPIIIUpdate危险分层以及治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点当前第23页\共有51页\编于星期六\21点血脂指南仍阻碍了他汀

的正确应用？定期查血，发现血脂异常首选生活方式干预，改善血脂血脂化验单哪项异常，就选针对哪项异常的药物血脂正常或达标后就减量或停药基线血脂水平正常就不需要调脂药物基线血脂水平偏低，就不能用降脂药物血脂治疗现场直击：当前第24页\共有51页\编于星期六\21点LDL-C目标值？当前第25页\共有51页\编于星期六\21点当前第26页\共有51页\编于星期六\21点当前第27页\共有51页\编于星期六\21点当前第28页\共有51页\编于星期六\21点当前第29页\共有51页\编于星期六\21点2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化,

理论上所有人应控制LDL-C在50mg/dLJACC2008;51(15):1512-1524

动物和人体的饮食和药物干预试验显示，LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。当前第30页\共有51页\编于星期六\21点期待2011AHA，inNov.atOrlando,USA!当前第31页\共有51页\编于星期六\21点不论基线血脂水平如何，他汀治疗均显著改善预后（Jupiter亚组分析）当前第32页\共有51页\编于星期六\21点多个试验纳入标准没有要求

血脂异常Asteroid研究：不设基线血脂水平，基线LDL-C130.4mg/dl；以20%<管腔狭窄<50%入排；Care研究：4159名，基线LDL-C139mg/dl，普伐他汀40mg治疗5年，冠心病+平均血脂水平，心血管事件显著减少；LIPID研究：冠心病血脂基本正常者长期使用他汀显著减少严重不良心血管事件。。。。。。他汀不仅仅是治疗高脂血症的降脂药！他汀抗动脉粥样硬化作用—多效性；稳定/逆转斑块而目前所有指南仍然强调100/70（80）。。。。。。当前第33页\共有51页\编于星期六\21点在控制危险因素的基础上控制动脉粥样硬化控制危险因素达标（遵循指南）管理AS当前第34页\共有51页\编于星期六\21点MoreIntensiveTherapyBeginningin2001,whenwebegantounderstandtheimplicationsofourfindingspublishedin2002,weimplementedinourclinicachangetotreatingarteriesratherthansimplytreatingriskfactorlevels.By2003,thischangeinapproachhadbeenfullyimplemented;thetimerequiredtoimplementthechangewasdeterminedbythescheduleoffollow-upvisits.Ourapproachtointensivetherapyforacceleratedatherosclerosishaspreviouslybeendescribed.Atbaseline,therapywasintensifiedforthosewithahighplaqueburden.Duringfollow-up,therapywasintensifiedinpatientsinwhomplaquewasprogressingdespitetreatmentaimedatconsensustargetsforriskfactorssuchasbloodpressureandLDLcholesterol.Thisincludedusingplaquemeasurementstomotivatepatientsandtoinformphysiciansaboutchoicesofmedications当前第35页\共有51页\编于星期六\21点Inpatientswithplaqueprogression,weincreasedthedoseofstatintothemaximumtolerateddose,regardlessofLDLlevels(eg,atorvastatin80mgorrosuvastatin40mg).Inpatientsalreadyattheirmaximumtolerateddoseofstatin,weaddedezetimibe10mgdaily.Inthosealreadyusingthemaximumdoseofstatinandezetimibe,weaddedniacinforpatientswhowerenotdiabeticoraddingfibratesfordiabeticpatientsorthoseunabletouseniacinorslow-releaseniacinbecauseofflushing.当前第36页\共有51页\编于星期六\21点J.DavidSpence,et.al.Stroke.2010;41:00-00.)当前第37页\共有51页\编于星期六\21点160mg/dl54mg/dl83mg/dl55mg/dl当前第38页\共有51页\编于星期六\21点

Byexceedingguideline-advocatedtreatmenttargetsbasedonserialcarotidplaqueareameasurement,wewereabletoreducetheproportionofpatientswithprogressionofplaquebyhalf.Thisalsoreducedcardiovascularevents.Amongourpatientswithasymptomaticcarotidstenosis,thecombinedoutcomeofstroke,death,myocardialinfarction,orcarotidendarterectomy(becauseofnewcerebralsymptomsonthesideofthestenosis)declinedfrom17.6%before2003to5.2%(P0.0001)sincethen.CarotidplaqueburdenassessedasTPAstronglypredictedcardiovascularriskafteradjustingforcoronaryriskfactors,andthatplaqueprogressiondespitetreatmentaccordingtoguidelinesfurtherpredictedcardiovascularrisk.J.DavidSpence,et.al.Stroke.2010;41:00-00.)当前第39页\共有51页\编于星期六\21点他汀的三级跨越

治疗高脂血症的降脂药

兼顾LDL-C/HDL-C/TG的调脂药

抗动脉粥样硬化/防治心血管事件

的药物

（抗AS领域的“青霉素”）当前第40页\共有51页\编于星期六\21点CVD高危患者中富含甘油三酯脂蛋白和HDL-C:管理的证据与指导2011年4月29日，ESC发布的最新指南，强调对于LDL-C达标的CVD高危患者，应强调富含甘油三酯脂蛋白(TRL)及HDL-C的管理的重要性；只有综合调脂，才能进一步降低事件风险。ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112当前第41页\共有51页\编于星期六\21点背景心血管疾病CVD降低LDL-C降压预防血栓生活方式干预加药物当前CVD的最佳治疗即使LDL-C达标后，CVD高危患者的CVD事件风险依然很高TRL水平高和HDL-C水平低亦是CVD危险因素ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112CV-1106-CR-0013

当前第42页\共有51页\编于星期六\21点TRL和HDL-C的病理生理机制TRLHDL-C穿过动脉内膜，与结缔组织基质结合，并被巨噬细胞吞噬，形成泡沫细胞促进细胞内胆固醇外流、抗炎及抗氧化作用动脉粥样硬化形成和发展促抗ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112当前第43页\共有51页\编于星期六\21点CVD高危患者的血脂管理路径LDL-C水平达标、伴TG≥1.7mmol/L和（或）HDL-C<1.0mmol/L的CVD高危患者强化生活方式干预评估其他潜在病因评估患者治疗依从性治疗效果不佳，患者血脂水平仍为TG≥1.7mmol/L和（或）HDL-C<1.0mmol/L强化降LDL-C治疗，如在他汀类药物基础上加用依折麦布考虑联合应用其他类调脂药物，如烟酸类或贝特类药物ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112当前第44页\共有51页\编于星期六\21点CVD高危患者的血脂控制目标血脂控制目标LDL-C高危患者：<2.5mmol/L(100mg/dL)极高危患者：<2mmol/L(80mg/dL)TG<1.7mmol/L(150mg/dL)HDL-C男性：>1.0mmol/L(40mg/dL)女性：>1.2mmol/L(45mg/dL)Non-HDL-C<2.5mmol/L(100mg/dL)ChapmanMJ,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehr112当前第45页\共有51页\编于星期六\21点Bonus!-其他强调他汀应用的疾病指南2010ADA-StandardsofMedicalCareinDiabetesDyslipidemia/lipidmanagementRecommendationsLifestylemodificationfocusingonthereductionofsaturatedfat,transfat,andcholesterolintake;increaseofn-3fattyacids,viscousfiber,andplantstanols/sterols;weightloss(ifindicated);andincreasedphysicalactivityshouldberecommendedtoimprovethelipidprofileinpatientswithdiabetes.(A)Statintherapyshouldbeaddedtolifestyletherapy,regardlessofbaselinelipidlevels,fordiabeticpatients:withovertCVD.(A)withoutCVDwhoareovertheageof40yearsandhaveoneormoreotherCVDriskfactors.(A)Forpatientsatlowerriskthandescribedabove(e.g.,withoutovertCVDandundertheageof40years),statintherapyshouldbeconsideredinadditiontolifestyletherapyifLDLcholesterolremains100mg/dlorinthosewithmultipleCVDriskfactors.(E)DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2010当前第46页\共有51页\编于星期六\21点InindividualswithoutovertCVD,theprimarygoalisanLDLcholesterol100mg/dl(2.6mmol/l).(A)InindividualswithovertCVD,alowerLDLcholesterolgoalof70mg/dl(1.8mmol/l),usingahighdoseofastatin,isanoption.(B)Ifdrug-treatedpatientsdonotreachtheabovetargetsonmaximaltoleratedstatintherapy,areductioninLDLcholesterolof30–40%frombaselineisanalternativetherapeuticgoal.(A)DIABETESCARE,VOLUME33,SUPPLEMENT1,JANUARY2010当前第47页\共有51页\编于星期六\21点中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作

二级预防指南20103．脂代谢异常：胆固醇水平与缺血性脑卒中相关性较大。降低胆固醇水平主要通过行为生活方式改变和使用他汀类药物。包括各种降脂治疗(包括他汀类药物、氯贝特、烟酸、胆汁酸多价螫合剂、饮食)的大型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险。强化降低胆固醇预防脑卒中(StrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels，SPARCL)研究发现，强化他汀类药物治疗可显著