胎膜早破的诊断与处理指南课件

胎膜早破的诊断与处理指南(2015)胎膜早破分类未足月PROM

足月PROM根据发生孕周存在争议的问题足月PROM短时间内未临产者是否引产引产方法PPROM期待治疗的处理、保胎期限、如何预防感染、终止妊娠方式参考资料本指南的制定参考了美国妇产科医师协会（ACOG，2013年）、英国皇家妇产科医师学会（RCOG，2010年）等关于PROM的相关指南以及最新的循证医学证据。PROM的病因和高危因素足月PROM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有一定的关系，而早产PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致。1.母体因素：反复阴道流血、阴道炎、长期应用糖皮质激素、腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）、吸烟、药物滥用、营养不良、前次妊娠发生早产PROM史、妊娠晚期性生活频繁等。2.子宫及胎盘因素：子宫畸形、胎盘早剥、子宫颈机能不全、子宫颈环扎术后、子宫颈锥切术后、子宫颈缩短、先兆早产、子宫过度膨胀（羊水过多、多胎妊娠）、头盆不称、胎位异常（臀位、横位）、绒毛膜羊膜炎、亚临床宫内感染等。PROM的诊断临床症状和体征辅助检查：阴道酸碱度测定：诊断的敏感度为90%，假阳性率为17%（Ⅱ/B级）；

阴道液涂片：诊断的敏感度为51%~98%，假阳性率为6%。通常，在上述检查不能确定PROM时使用（Ⅱ/B级）

生化指标检测：胰岛素样生长因子结合蛋白1（IGFBP-1），胎盘α微球蛋白1（PAMG-1），在有规律宫缩且胎膜完整者中有高达19%~30%的假阳性率，主要应用于难确诊且无规律宫缩的可疑PROM孕妇（Ⅱ/B级）

超声检查胎膜早破的并发症足月PROM的主要并发症是宫内感染；PPROM有15%~25%者合并有临床症状的绒毛膜羊膜炎。PPROM最主要的并发症是早产，由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症，如新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、脑室内出血（IVH）和坏死性小肠结肠炎（NEC）、败血症等，其他常见有胎儿窘迫、胎盘早剥预防和监测绒毛膜羊膜炎伴以下2个或以上的可以诊断：体温升高（体温≥37.8℃）脉搏增快（≥100次/min）胎心率增快（≥160次/min）宫底有压痛阴道分泌物异味外周血白细胞计数升高（≥15×109/L或核左移）。绒毛膜羊膜炎的监测（Ⅱ/B级）建议每4~8小时监测孕妇的体温、脉搏，按常规和个体情况行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护严密观察羊水性状、子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象，尽量减少不必要的阴道检查绒毛膜羊膜炎的处理（Ⅱ/B级）应及时应用抗生素；尽快终止妊娠，不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠。有条件者胎儿娩出后进行新生儿耳拭子和宫腔分泌物培养及胎盘胎膜送病理检查。新生儿按高危儿处理。预防B族溶血性链球菌感染若已筛查且GBS阳性则在发生胎膜破裂后立即使用抗生素治疗；若未行GBS培养，足月PROM破膜时间≥18h或孕妇体温≥38℃也应考虑启动抗生素的治疗。对PPROM孕妇有条件者建议行阴道下1/3及肛周分泌物的GBS培养。GBS培养阳性者，即使之前已经应用了广谱抗生素，一旦临产，应重新给予抗生素治疗。预防GBS感染的抗生素用法青霉素为首选药物，如果青霉素过敏则用头孢菌素类抗生素或红霉素。（1）青霉素G：首剂480万，240万单位/4h直至分娩；或氨苄青霉素：负荷量2g，1g/4h直至分娩。（2）对青霉素过敏者则选用头孢唑啉，2g起始剂量，然后1g/48h直至分娩。（3）对头孢菌素类过敏者则用红霉素，500mg/6h，静脉滴注；或克林霉素900mg/8h，静脉滴注。足月PROM的处理足月PROM孕妇宜适时引产如无明确剖宫产指征，则宜在破膜后2~12h内积极引产。良好的规律宫缩引产至少12~18h如仍在潜伏期阶段才可考虑诊断引产失败行剖宫产分娩。对于拒绝引产者应充分告知期待治疗可能会增加母儿感染风险。引产方法对于子宫颈条件成熟的足月PROM孕妇，行缩宫素静脉滴注是首选的引产方法。对子宫颈条件不成熟同时无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌证者，可应用前列腺素制剂以促进子宫颈成熟，但要注意预防感染。若发生宫缩过频或胎儿窘迫征象应及时取出药物，必要时应用宫缩抑制剂。PPROM的评估无生机的PPROM（<24孕周）孕34~36周+6

PPROM孕24~27周+6

28~31周+6

远离足月的pprom（孕24~31周+6）

近足月的pprom（孕32~36周+6）孕32~33周+6

PPROM处理总则对孕妇和胎儿状况进行全面评估：（1）准确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等；（2）评估有无感染；（3）评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形；（4）评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。处理方案孕24~27周+6者要求引产放弃胎儿者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者，要充分告知期待保胎过程中的风险，但AFD<20mm宜考虑终止妊娠。孕28~33周+6无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34周。处理方案孕周<24周：为无生机儿阶段，多不主张继续妊娠，以引产为宜。孕34~34周+6：建议依据孕妇本人状况和意愿及当地医疗水平决定是否期待保胎，但要告之延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎等发生的风险。PPROM的处理流程期待保胎过程中的处理促胎肺成熟应用指征：<34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗。孕26周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕26周后再给予糖皮质激素。≥34孕周：建议对孕34~34周+6的PPROM孕妇，依据其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理，但如果孕妇合并妊娠期糖尿病，建议进行促胎肺成熟处理。促胎肺成熟处理具体用法：地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共4次；或倍他米松12mg肌内注射，每天1次，共2次。孕32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩，在应用1个疗程2周后，孕周仍不足32周+6，估计短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程，但总疗程不能超过2次。对于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕妇处理上无特殊，但要注意监测血糖水平，防治血糖过高而引起酮症。抗生素的应用（Ⅰ/A级）可有效延长PPROM的潜伏期；减少绒毛膜羊膜炎的发生率；降低破膜后48h内和7d内的分娩率降低新生儿感染率以及新生儿头颅超声检查的异常率。抗生素的应用ACOG推荐的有循证医学证据的有效抗生素，主要为氨苄青霉素联合红霉素静脉滴注48h，其后改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素连续5d。具体用量：氨苄青霉素2g+红霉素250mg每6小时1次静脉点滴48h，阿莫西林250mg+肠溶红霉素333mg每8小时1次口服连续5d。青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素10d。应避免使用氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗生素；在参考ACOG推荐的抗生素方案的前提下要依据个体情况选择用药和方案。

宫缩抑制剂的使用如果有规律宫缩，建议应用宫缩抑制剂48h，完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理，或及时转诊至有新生儿ICU的医院；如仍有规律宫缩应重新评估绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险；长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM者不利于母儿结局（Ⅱ/B级）。

神经系统的保护对于孕周小于32周的PPROM孕妇，有随时分娩风险者可考虑应用硫酸镁保护胎儿神经系统，但无统一方案。随机对照研究提示孕32周前有分娩风险孕妇应用硫酸镁可以降低存活儿的脑瘫率。期待过程中的监测保守期待治疗时高臀位卧床休息；避免不必要的肛查和阴道检查；动态监测羊水量、胎儿情况、有无胎盘早剥及定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象；卧床期间应注意预防孕妇卧床过久可能导致的一些并发症，如血栓形成、肌肉萎缩等；若保守治疗中出现感染、胎儿窘迫、胎盘早剥、羊水持续过少时，应考虑终止妊娠；病情稳定者可期待至孕≥34周后终止妊娠。分娩方式PPROM不是剖宫产指征，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，有异常情况时放宽剖宫产指征。阴道分娩时不必常规会阴切开，亦不主张预防性产钳助产。有剖宫产指征时，应选择剖宫产术分娩为宜；胎儿臀位时应首选剖宫产术分娩，但也要注意根据孕周、当地医疗条件权衡。PPROM胎儿娩出后建议有条件者行胎盘胎膜病理检查，行羊膜腔和新生儿耳拭子培养。羊水过少的处理建议采用羊水平面的最大垂直深度来监测PPROM的羊水量。不推荐在羊水过少时行羊膜腔灌注。如果羊水过少，密切监测有无绒毛膜羊绒炎和胎儿窘迫，依据情况适时终止妊娠。子宫颈环扎术后PPROM的处理如何处理？是否立即拆线？建议个体化处理：对于孕周<24周的PPROM孕妇可拆线放弃胎儿；孕24~27周+6的PPROM，依据患者的知情同意和个体情况决定是否期待治疗并给予促胎肺成熟；孕28~31周+6的PPROM，在无禁忌证的前提下促胎肺成熟完成后，依据个体情况可以考虑拆线或保留；≥32孕周，一旦诊断PROM后应考虑拆线（Ⅱ/B级）。能否在家期待保胎明确的PROM由于难以预测随时发生的病情变化，不宜在家保胎；如高位破膜，住院观察一段时间后羊水不再流出、超声提示羊水量正常，无相关并发症，可以考虑回家，但要监测体温，定期产前检查。历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是

建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山

至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平

3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的

。②修路成为中国人

的强烈愿望。(2)成果：1909年

建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路

二、水运与航空1．水运(1)1872年,

正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制

。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“

”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设

，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加

。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在

架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和

，

转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活

。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]

电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。

提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。

原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]

一、近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办 (

)A．打破了外商对中国航运业的垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 (

)A．电话B．汽车C．电报 D．火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]

上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]

C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是(

)A．公路运输 B．铁路运输C．轮船运输 D．航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是(

)A．帝国主义掠夺中国铁路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是(

)A．电报业 B．大众报业C．铁路交通业 D．轮船航运业[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]

A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发