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高等学校学生及家庭情况调查表版内部编号：(YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128)家庭成员情况院(系):专业:年级:姓名性别出生年月身份证政治号码面貌家庭毕业人口数学校孤残□是□否单亲□是□否详细通讯地址姓名年龄姓名年龄与学生入学前户口个人特长烈士或优抚对象子女□城镇□农村(区号)－职业健康状况职业健康状况(元)家庭人均年收入(元)。学生本学年已获资助情况灾害情况：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情。其他情。家庭遭受突发意外事本人详细通讯地址学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门(加盖公章)年月日联系电话(区号)联系电话注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。复印后使用。请如实填写，到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后，交到学

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