骨科大手术后预防

骨科大手术后预防第一页，共四十四页，编辑于2023年，星期二严重影响患者的生活质量，并导致高额的医疗费用！肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活第二页，共四十四页，编辑于2023年，星期二DVT并发症严重危害患者生活第三页，共四十四页，编辑于2023年，星期二髂股/腘/小腿深静脉血栓形成在静脉取栓过程中挤出静脉血栓致命性肺栓塞>>静脉血栓栓塞（VTE）包括：深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）第四页，共四十四页，编辑于2023年，星期二根据临床表现往往不能及时准确诊断将VTE当作一般的术后反应，误认为VTE发生率担心抗血栓药物引起出血等副作用增加患者的医疗费用对VTE所带来的危害认识不充分VTE常被忽略???

80％致命性肺栓塞有症状VTE无症状VTE第五页，共四十四页，编辑于2023年，星期二VTE的产生和形成与以下因素有关创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角（Virchow’striad）第六页，共四十四页，编辑于2023年，星期二六项单病种质量控制指标髋膝关节置换术（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）（二）预防抗菌药应用时机。（三）预防术后深静脉血栓形成。（四）手术输血量大于400ml。（五）术后康复治疗。（六）内科原有疾病治疗。卫生部印发关于《2008年“以病人为中心，

以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》的通知第七页，共四十四页，编辑于2023年，星期二创伤骨科的VTE发生率较高历史数据现代数据创伤骨科的第一例PE和DVT来自尸检研究120世纪90年代，各项先进的检测手段进入临床，证实创伤骨科VTE的高发生率21.McCartneyJ.Pulmonaryembolismfollowingtrauma.SurgGynecolObstet.1935;61:369-379.2.SevittS,GallagherN.Venousthrombosisandpulmonaryembolism:aclinicopathologicstudyininjuredandburnedpatients.BrJSurg.1961;48:475-489.第八页，共四十四页，编辑于2023年，星期二ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%高危极高危低危中危年龄>60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，有危险因素(既往VTE病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。年龄>40岁，既往有VTE的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。年龄<40岁，较小的外科手术(30min以内)，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；40～60岁，无危险因素的非大手术；年龄<40岁，无危险因素的大手术。远端DVT发生率20％-40％，近端DVT4％-8％，症状性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。远端DVT发生率40％-80％，近端DVT10％-20％，症状性PE

4％-10％，致命性PE1％-5％。远端DVT发生率2％，近端DVT0.4％，症状性PE0.2％，致命性PE<0.01％。远端DVT发生率10%-20％，近端DVT2％-4％，症状性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危险分级Chest.2008;133:381S–453S.第九页，共四十四页，编辑于2023年，星期二多种骨折均可导致VTE发生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病种DVT%PE%全部近端全部致命性髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤

47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折

10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折17-451-81-51第十页，共四十四页，编辑于2023年，星期二单侧下肢骨折-DVT发病率膝关节及该平面以上骨折病人发生DVT的危险性增加胫骨平台骨折-43%胫骨干骨折-22%胫骨远端和Pilon骨折-13%。LassenMR，BorrisLC，NakovRL(2002)Useofthelow-molecular­weightheparinreviparintopreventdeep-veinthrombosisafterleginjuryrequiringimmobilization.NEnglJMed;347(10):726-730.第十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期二美国东部创伤外科学会EAST创伤患者VTE循证指南：循证医学证明创伤是VTE的危险因素创伤后发生VTE的危险因素美国东部创伤外科学会EAST1级建议：脊髓伤或脊柱骨折是VTE的高危因素。2级建议：高龄增加VTE的危险；严重创伤和大量输血增加VTE的危险；传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头部伤等。I级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据II级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析FrederickBR，etal。JTrauma，2002,53:142-164.第十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期二循证医学：创伤患者VTE相关风险因素分析VTE相关风险因素（单变量分析）风险因素OR值（95%CI）年龄≥40岁2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓损伤和瘫痪3.39(2.41–4.77)脑外伤(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)卧床时间＞3天10.62(9.32–12.11)静脉损伤7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手术4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素，90%创伤VTE患者均具备至少一项以上VTE风险因素FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.第十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期二多国指南：创伤是VTE重要的风险因素1.ACCP.2008美国东部创伤外科学会EAST第十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期二ACCP指南推荐创伤患者预防VTE：创伤患者血栓预防1A具有至少一个VTE危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓预防1A若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预防1B若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，推荐采用物理预防1C建议血栓预防持续到出院，包括住院康复期……有风险因素=预防；无禁忌证=药物预防Chest.2008;133:381S–453S.第十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期二在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？Geerts选出几条广为流行的有关血栓预防的意见，他认为这些意见应该被重新考虑。并以问与答的方式论述了为什么血栓预防应该用于交叉学科。

第十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期二意见1：21世纪，创伤病人中DVT的发生率很低，不用考虑预防答复：这种看法的产生是与外科医生自己的临床经历相关在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？第十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期二KockHJ，Schmit-NeuerburgKP，HankeJ，etal(1995)Thromboprophylaxiswithlow-molecular崎weightheparininoutpatientswithplaster-castimmobilisationoftheleg.Lancet;346(8973):459-461答复：虽然因为预防血栓，伤口部位的血肿更为常见。但是还没有足够的资料证实应用LDUH或LMWH后一定发生大出血。意见2：应用抗凝剂的并发症-出血在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？第十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期二SullivanSD，DavidsonBL，KahnSR，etal(2004)Acost­effectivenessanalysisoffondaparinuxsodiumcomparedwithenoxaparinsodiumasprophylaxisagainstvenousthromboembolism:useinpatientsundergoingmajororthopaedicsurgery.Pharmacoeconomics;22(9):605-620.答复：效价比研究证实：广泛进行预防是划算的意见3血栓预防的费用超过了预防的效益在临床上血栓预防为什么不能广泛用呢？第十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期二对于每一位VTE患者，预防＝降低费用VTE有效预防降低院内外的DVT/PE发生降低潜在VTE治疗费用VTE院内： 61620.74元院外： 45481.24元复发VTE：

6528.37元远期并发症PTS： 12969.75元/年CTEPH： 74432.05元/年预防治疗99.2-161.3元/日第二十页，共四十四页，编辑于2023年，星期二如何预防???基本预防措施物理预防药物预防中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期重在

预防第二十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期二药物预防方法普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90％严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂（口服的常用长期抗凝用药，如华法林）需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂高度选择性X因子间接抑制剂安全性优良其他新型抗凝药物中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期第二十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期二Chest2008;133;381-453ACCP9:骨科手术VTE预防

延续了LMWH用于骨科VTE预防的一线地位全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者,无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（2B）,也优于华法林和阿司匹林（2C）。髋部骨折手术（HFS）的患者,无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（2B）,也优于华法林和阿司匹林（2C）。第二十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期二NEnglJMed2008;358:2765-75

随机双盲研究，纳入4541例THR患者，对比了克赛®与口服Xa因子抑制剂利伐沙班证实与利伐沙班相比，克赛®有减少PE发生的趋势NEnglJMed2008;358:2765-75依诺肝素有效防止TKR，THR后PE发生风险，不增加大出血风险在THR患者中对比克赛®和利伐沙班的随机双盲研究：证实：与利伐沙班相比，克赛®大出血风险有更低的趋势（0.3%vs0.1%，P=0.18）第二十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期二研究对象：髋、膝关节置换的患者样本量：利伐沙班组n=2762低分子肝素组n=10361治疗。研究设计：患者术后采用利伐沙班代替低分子肝素进行下肢深静脉血栓栓塞的预防。观察终点：在利伐沙班替代应用前、后，评估患者的30天切口并发症及重大出血事件（脑血管事件或消化道出血）的发生率90天症状性下肢深静脉血栓形成（远端或近端）肺栓塞发生率以及各种原因导致的住院死亡率。利伐沙班增加切口并发症发生率第二十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期二研究结果：在伤口并发症发生率方面，低分子肝素组与利伐沙班组之间差异显著，低分子肝素组的发生率更低（2.81%vs3.85%；OR=0.72；95%可信区间：0.58-0.90；p=0.005）。利伐沙班增加切口并发症发生率JBoneJointSurgAm.

2012Sep5;94(17):1554-8.Woundcomplicationsfollowingrivaroxabanadministration:amulticentercomparisonwithlow-molecular-weightheparinsforthromboprophylaxisinlowerlimbarthroplasty.JamesonSS,

RymaszewskaM,

Hui第二十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期二与普通肝素相比，依诺肝素组显著降低THA患者的DVT发生率，且术后输血量仅为普通肝素组的一半051015202530所有DVT近端DVTP=0.03P=0.0147.518.52512.5DVT发生率(%)Planesetal.ThrombHaemost1988;60(3):407-41000.511.522.53围手术期术后每例患者红细胞输血的平均数量P=0.035依诺肝素普通肝素P=NS第二十七页，共四十四页，编辑于2023年，星期二MEDENOX研究显示，依诺肝素40mg显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63％NEnglJMed1999;341:793-8000481216全部静脉血栓事件近端深静脉血栓肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡安慰剂(n=288)依诺肝素20mg(n=287)依诺肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)RRR63%RRR65%14.9％15％5.5％4.9％4.5％1％1.7％0.3％0该获益在第110天时仍存在第二十八页，共四十四页，编辑于2023年，星期二与普通肝素相比，依诺肝素显著降低TKA患者的DVT发生率达28％，且不增加出血发生率Colwelletal.ClinOrthRelRes1995;321:19-270510152025303540深静脉血栓发生率(%)P=0.02所有接受治疗的患者34.224.6普通肝素（225）依诺肝素（228）深静脉血栓+肺栓塞发生率(%)行静脉造影的患者P=0.0251.737.2普通肝素（143）依诺肝素（146）RRR=28%第二十九页，共四十四页，编辑于2023年，星期二各组之间的出血危险性无差异051015安慰剂依诺肝素20mg依诺肝素40mg注射部位血肿轻度出血严重出血NS患者比例(%)n=27

(7.5%)n=4

(1.1%)n=4

(1.1%)n=40(11.4%)n=39

(10.8%)n=5

(1.4%)n=6

(1.7%)n=1

(0.3%)治疗期间依诺肝素与安慰剂相比，并未显著增加出血和其他不良事件的发生率NEnglJMed1999;341:793-800第三十页，共四十四页，编辑于2023年，星期二权威共识

——低分子肝素是不同的美国药品与食品管理局（FDA）[1]“FDA提醒医生和其他卫生专业人员关于LMWH应用的要点，某一特定LMWH不能与其他LMWH互换”美国胸内科医师学会（ACCP）[2]“LMWH是通过不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他们的药代动力学特性和抗凝活性存在差异，并且在临床应用时不可相互替代”国际血管医学联盟2006专家共识（ICS）[3]“目前欧洲和北美的管理机构认为：不同的LMWH是不同的药物制剂。LMWH各自特定的适应证需要通过临床的确认……对这些药物进行治疗互换是不合适的”世界卫生组织（WHO）[4]“本机构认为……所有的LMWHs在许多方面的确是不同的，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等……”1.TheUASFoodandDrugAdministration(FDA)alert.JAMA,1993;270:1672.2.HirshJ,etal.Chest.2004,126:188-203.3.NicolaidesAN,etal.IntAngiol,2006,25:101-61.4.WHOWorkingGrouponBiologicalStandardizationofUnfractionatedHeparin,WHOHeadquarters,Geneva,Switzerland,7-8Sep,1999.第三十一页，共四十四页，编辑于2023年，星期二低分子肝素制备方法依诺肝素苄基化后进行碱解聚那曲肝素亚硝酸解聚法达肝素亚硝酸解聚法+Ultimol提纯

依诺肝素生产工艺精良，减少杂质含量亚硝酸解聚法:亚硝酸浓度过低时肝素的解聚不够充分不能得到符合标准的LMWH且易残留致癌亚硝酸化合物第三十二页，共四十四页，编辑于2023年，星期二欧洲药典：依诺肝素抗Xa/IIa比值最高4.1抗凝活性最高,出血风险小第三十三页，共四十四页，编辑于2023年，星期二版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训

依诺肝素达峰时间最短——抗凝起效最快第三十四页，共四十四页，编辑于2023年，星期二

依诺肝素抗Xa活性存留时间最长抗凝作用维持时间最长版权属于赛诺菲安万特公司，仅供内部培训

第三十五页，共四十四页，编辑于2023年，星期二药代动力学研究证明：依诺肝素是最好的低分子肝素依诺肝素抗Xa/抗IIa比值最高4:1——抗凝效果好，出血风险小药代动力学特点达峰时间最短——依诺肝素抗凝起效快半衰期最长——依诺肝素抗凝作用持续时间长生物利用度最高——依诺肝素抗凝作用强平均分子量（D）半衰期（m）达最大抗Xa活性时间（h）*依诺肝素41702752.35那屈肝素44702013.622.822286100达肝素第三十六页，共四十四页，编辑于2023年，星期二CohenM,etal.Circulation.2000;102:Ⅱ-826.;CohenM,etal.JThrombThrombolysis.2000;10:241-246.;SimoonsML,etal.EurHeartJ.2001

;22

:13.;MontalescotG,etal.NEngJMed2006;355(10):1006-17.;TheFRAXISstudygroup.EurHeartJ1999;20:1553-62.;ShermanDG,etal.Lancet2007;369:1347-55.;TheSYNERGYTrialInvestigators.JAMA2004;292:45-54依诺肝素最充分的循证证据

抗凝领域超过10年的循证医学证据第三十七