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文档简介

个案护理一脑梗死个案内容疾病知识2病史资料3医嘱治疗护理问题5出院指导疾病相关知识脑梗死(cerebralinfarction,Cl)是缺血性卒中的总称,由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止,造成该血管供血区的脑组织缺血缺氧导致脑组织坏死、软化脑梗死康复治疗的时间开展的越早结局越好,3个月内,神经功能恢复最快,半年后仍有恢复,1年后恢复变慢,但康复治疗仍有益处。患者基本资料姓名:竺顺性别:男年龄:63岁主诉:右侧肢体活动不利、言语欠清10天。诊断1.脑梗死:①右侧偏瘫②构音障碍2.高血压病3.‖型糖尿病4.冠心病5.冠脉支架置入术后入院时间:2019-08-09现\2019730元明显诱国下变然出现右侧肢体麻术病无力、站立不稳,伴言语含糊不清,当时意识史晰,后病情进展至右侧肢体完全瘫痪相关病史资料既》高血压病病史20余年,糖尿病病史20余往史/年,心肌被死病史10余年。家族史其母亲、弟弟、姐妹均患有高血压病个人)吸烟史30余年,20支/日;饮酒30余年,史∥两/日;无药物过敏史。般资料生命体征:T:36.8·,P:76次/分R:16次/分,BP:136/7mHg饮食:正常睡眠:5-6小时/天精神状态:欠佳大便:1次/2-3天(借助开塞露)小便:5-6次/天,色淡黄营养:良好体重:75千克Barthe|指数评分:35分家)高异,育有一女,护工护庭者相关资料会退休工人,有养老金及医疗保险支心焦虑,与人沟通减少。理境住五楼,无电梯。专科检查资料言语:欠清晰。洼田饮水试验:|级MMSE:30分(学历:高中)坐位平衡:3级站立平衡:不能右肩关节半脱位半横指。Brunnstrom评分:右上肢-手一下肢:-|-Ⅲ。肌张力(改良Ashworth):小腿三头肌肌群1级,余肌群无肌张力改变各主要关节活动范围(PROM):各关节活动度未及明显异常。ADL评分(BartheI指数):35分(得分项:大便控制10分,小便控制10分,进食5分,穿脱衣物5分、转移5分)。Holden步行功能:0级。ICF:70分。江苏省人民医院器械检查资料南京医科大学第一阳国医院CT检查报告单cT号3on姓名:竺成性别、年龄8就号一号你81科别:康压学料区口控科橙片日期216年的月姓名:竺皮检查部位报告日累年月日16:35:52病区:康复口腔科病区出是这料片,第系院看见片常,B法,20190日1220:09关2超声握述及建议及底节区慢桌赴,部分为软化灶超声提右料小本报告仅供临床医师结合检查医师实验室检查资料,南京箧科大学第民既检验学部报告单姓姓名;竺成顺女住住院号年龄:64岁样本类型:血清就诊卡号:000861911科室:康复医学科病区:康复口腔科病区床号:26样本号:323项目名称单位参考范围(方法PCT降钙素原0.0340.00-0.05检验备注检验者:张焦审核:谢面付采集时间:2019

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