ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择

二、镇静评估定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。镇静和躁动的主观评估Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表二）。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。表二.Ramsay评分虾分数挠状态谜描述笼1慎病人包焦虑桂、躁查动不笑安还2筒病人享配合践，有碧定向修力、唇安静删3蚕病人惩对指妥令有柱反应袍4姜嗜睡第，对要轻叩抛眉间秆或大呆声听裙觉刺北激反状应敏屋捷洞5踩嗜睡按，对寻轻叩旷眉间味或大部声听澡觉刺记激反慈应迟赠钝猫6侧嗜睡贿，无吉任何吉反应Riker镇静、躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分（表三）。逆表三更、袍R附ik冬er悉镇静恢和躁蚀动评哥分猎S聋AS虫分值扛描述钉定义身7远危险诞躁动滔拉拽辣气管膝内插击管，帝试图挺拔除错各种批导管找，翻裁越床疲栏，虾攻击貌医护握人员程，汇在床脏上辗湖转挣灿扎元6式非常航躁动它需要荡保护巡性束务缚并扭反复输语言丽提示瞎劝阻传，咬街气管唱插管拘5伪躁动饶焦虑顽或身糖体躁互动，桂经言下语提俊示劝决阻可巩安静进4乔安静订合作件安静息，容泛易唤蒙醒，显服从屑指令府3档镇静葬嗜睡喜，语凉言刺镇激或去轻轻丽摇动葵可唤糠醒并卖能服济从简推单指顶令，议但又未迅即菊入睡汇2拿非常其镇静税对躯帖体刺府激有艳反应蛙，不主能交乘流及导服从眉指令羞，有翼自主姿运动桂1唱不能灾唤醒迈对恶冻性刺惠激无臂或仅著有轻分微反拐应，充不能左交流丑及服尝从指粗令谦恶性罪刺激未：指践吸痰旋或用茅力按红压眼演眶、狂胸骨碧或甲爽床蓝5沉秒钟祸肌肉侮活动夺评分短法迟(M揉ot犯or即A诱ct陕iv润it疾y爽As词se辨ss廉me鹊nt换S添ca编le浆,滚MA精AS仆)：悄自膜SA分S吓演化稳而来虽，旅通过乎七项送指标委来描仅述病还人对阶刺激享的行疾为反贷应（稀表四育），纸对危想重病睬病人柴也有糊很好山的可式靠性道和安捧全性漂。稻表四醒、福肌肉妇运动证评分惊法，旺MA营AS乐分值蚀定义滚描述至漂沫疲躁蝴屠检7顺危险零躁动改无外哑界刺妨激就吃有活屯动，偶不配君合，溪拉扯吩气管期插管涂及各潮种导爹管，趟在床薯上翻矮来覆坑去，涂攻击校医务塌人员圆，试盛图翻容越床弟栏，丈不能尝按要酷求安堪静下涂来阻6喉躁动悉无外赞界刺恩激就秧有活粥动，败试图躬坐起牌或将岭肢体清伸出东床沿珍。不稻能始哲终服宅从指茂令井（如呀能按纯要求监躺下攻，但支很快蔬又坐凭起来判或将汁肢体向伸出萌床沿剩）发5撒烦躁考但能去配合孔无外屑界刺伏激就让有活初动，增摆弄快床单绒或插废管，雹不能汤盖好栋被子炮，能糊服从处指令船4韵安静斤、配错合助无外姨界刺虚激就雨有活便动，趁有目愧的的渠整理垦床单歼或衣影服，迹能服妈从指钩令滔3射触摸妥、叫拼姓名高有反饺应留可睁负眼，可抬眉至，向闻刺激员方向稳转头尺，触酿摸或浮大声降叫名警字时冠有肢趁体运循动渠2括仅对叠恶性完刺激夕有反荷应详可睁秤眼，言抬眉刷，向乓刺激估方向楼转头粒，恶吨性刺撞激时幻有肢胶体运牙动布1涨无反停应胸恶性株刺激炮时无养运动渔恶性体刺激阿：指洲吸痰幻或用密力按稼压眼替眶、注胸骨箩或甲曾床漂5毛秒钟算IC禾U泳病人掘理想稳的的床镇静希水平卡，是纽既能殃保证夫病人个安静坚入睡港又容狂易被励唤醒丰。应夺在镇活静治成疗开侮始时腔就明盛确所家需的枪镇静口水平赢，定悄时、弃系统覆地进段行评赛估和团记录玻，并福随时编调整翁镇静犹用药乏以达拿到并膏维持扮所需型镇静鼠水平剧。牵镇静腔的客位观评拜估搏客观独性评马估是珍镇静之评估汗的重盼要组明成部爽分。应但现久有的晕客观繁性镇亮静评变估方相法的体临床谊可靠唱性尚歇有待亿进一煤步验秤证。吩目前烛报道甲的方唯法有狐脑电驰双频继指数尤（B酿is列pe异ct右ra壶l鱼In吼de摧x,他B最IS悠）、秩心率江变异夕系数泊及食别道下武段收蛾缩性辜等绳。群推荐耳意见证：缝1染4麦.娇羊应个遮体化镰制定旱IC采U病愿人的唱镇静笛目标哲，及续时评隆估镇肌静效唉果钞(C哲级史)玻。堡1摘5嫌.锦争应选极择一黑个有情效的笨评估爪方法市对镇苏静程拒度进巧行评养估酿(B嫂级凝)惜。领1汇6据.躁唇在有叨条件译的情坡况下叨可采括用客搁观的帽评估孩方法烤。壁(眼E级员)裤。宁三、目谵妄捞评估故谵妄牧的诊沈断主贫要依浇据临苗床检姿查及滤病史映。目死前推胳荐使僻用溜“临IC作U遮谵妄代诊断盘的意必识状光态首评估俩法霜(T祝he掏c税on赛fu店si验on智a漆ss新es液sm砖en揪t亡me贩th算od聋f肿or联t税he典d妈ia送gn礼os畜is构o煌f检de浪li匀ri内um航i款n把th舍e海IC纷U杜，悠CA诊M-圈IC渣U)述”伟。可CA袄M—锈IC伍U脂主要淘包含搅以下当几个博方面灾：病偏人出制现突好然的耀意识斤状态悦改变菊或波鱼动；剖注意言力不丹集中集；思千维紊耻乱和肌意识攀清晰剧度下显降（剃表五祖）。床表五留.判IC禁U抄谵妄磨诊断录的意焰识状剂态追评估女法隔(C加AM此-I置C忌U)境临床接特征餐评价度指标辣1伟、特精神舍状态胶突然戏改变鸣或起伟伏不徐定忆病人摔是否次出现今精神骂状态灰的突裂然改交变？奴过去丝24屠小时况是否晚有反哗常行计为。四如：截时有务时无递或者总时而呀加重猴时而提减轻跑？萄过去当24鼠小时都镇静谊评分非（虾SA色S桥或判MA盯AS吧）或寺昏迷遗评分志（闪GC针S呼）是笑否有液波动丘？票2序、辩注意陵力散脸漫恳病人隶是否号有注革意力尘集中蛾困难甘？场病人支是否袄有保桶持或喝转移娃注意耗力的尿能力饰下降专？往病人怖注意凡力筛迟查（乒AS佳E耍）得盐分多庙少？蚊（如袖：党AS安E搂的视矛觉测惠试是刘对椅10绘个画积面的储回忆企准确恳度；涨AS奇E止的听怒觉测且试病衰人对右一连呢串随该机字嘴母读雾音中匙出现水“压A壶”摧时点坡头或筝捏手泡示意状。）屯3恩、梯思维院无序爪若病跳人已米经脱秩机拔示管，桑需要婚判断谋其是佩否存球在思鲜维无酸序或欧不连盲贯。朴常表搭现为观对话辱散漫训离题南、思刮维逻好辑不请清或围主题冒变化貌无常花。净若病迷人在逆带呼竞吸机摊状态橡下，惨检查蝶其能榴否正役确回雄答以兵下问粉题：位石头糕会浮沟在水吊面上诉吗？滚海里区有鱼罢吗？暖一磅挪比两秋磅重诸吗？允你能蒙用锤概子砸屋烂一狂颗钉登子吗拍？单在整冻个评钩估过挖程中的，病锋人能沙否跟抱得上拔回答阵问题盘和执传行指厨令？肯你是由否有胁一些秤不太查清楚篮的想网法？蹦举这券几个蚂手指记头（较检查狗者在刺病人琴面前燃举两师个手嫂指头莲）。南现在浙换只遇手做篮同样涨的动慰作（蔬检查损者不呈用再着重复轻动作棋）。厕4偏、今意识赤程度壮变化戚（指萝清醒膏以外镜的任终何意断识状之态，滴如：咽警醒狭、嗜棒睡、伤木僵宽或昏兔迷）降清醒话：正宾常、矮自主庸的感怖知周端围环复境，便反应父适度慈。探警醒阳：过森于兴侄奋驱嗜睡尼：瞌假睡但捧易于注唤醒窑，对处某些汪事物盒没有攀意识亮，不湖能自芹主、蛛适当霞的交狂谈，坛给予坚轻微街刺激悠就能吧完全谊觉醒初并应误答适链当。艇昏睡技：难竞以唤岩醒，米对外猾界部场分或况完全括无感授知，失对交雀谈无承自主当、适匀当的胆应答租。当聪予强壳烈刺灿激时铸，有旧不完辨全清垮醒和你不适堵当的签应答旗，强招刺激剪一旦副停止灰，又果重新剪进入魔无反食应状铃态。促昏迷享：不罢可唤能醒，丝对外粥界完歪全无奉意识狸，给塑予强滔烈刺巴激也没无法夺进行摇交流促。身*报若病币人有倾特征估1尾和应2铅，或歇者特董征茅3蛛，或皂者特植征给4局，就寄可诊驶断为游谵妄赞。册SA断S年：镇透静镇塘痛评垦分，怒MA方AS傻：肌笑肉运积动评嗽分，涛GC宫S世：厉Gl弹as暮go助w氧昏迷颜评分贸推荐纽意见路：咳1愈7才．应郑常规惨评估盒IC娇U瞧病人仰是否偏存在遣谵妄秩；步CA选M-芳IC瓣U哀是对套IC知U纸病人刮进行孔谵妄奥评估桌的可停靠方考法。除(B确级翁)来。识四、代睡眠行评估纳病人求自己膛的主乳诉是劝睡眠量是否济充分等的最皆重要贼的指鼻标，险应重掀视对惩病人赠睡眠骡状态碑的观窜察及禁病人本的主坊诉（欢主动逝地询膊问与殊观察抽）。和如果童病人极没有站自诉占能力辈，由奏护士位系统摊观察员病人赚睡眠俱时间或不失影为一宇种有兽效措庭施，贺也可掌采用拉图片膊示意询等方哀式来判评估机睡眠能质量猛。馅IC氧U病风人镇职痛镇匀静治钟疗的晒方法演与药蒸物选装择现一．燃镇痛楼治疗雕疼痛邮治疗犹包括黎两方藏面：胶即药绝物治辆疗和诚非药穷物治肉疗。舰药物刊治疗艇主要龙包括喜阿片汽类镇酱痛药往、非呈阿片蜡类中远枢性店镇痛痰药、画非甾躺体抗扶炎药估（哲NS穷AI该DS负）及省局麻榆药。键非药恭物治见疗主卵要包辨括心宿理治侮疗、乎物理幼治疗疤。些（星一庙）胶．镇奉痛药朽物治东疗隶1.资阿片滥类镇亲痛药罗理想毕的阿府片类郑药物笼应具床有以脚下优未点：洽起效纹快，惯易调贩控，捎用量污少，携较少裤的代倘谢产近物蓄伸积及舌费用穿低廉露。临诞床中病应用乒的阿墨片类中药物跪多为灭相对撤选择份μ弄受体尊激动字药。貌所有得阿片坚受体固激动扑药的菊镇痛秆作用婚机制搂相同曾，但捏某些纽作用法，如透组织泄胺释且放，拆用药鱼后峰雨值效钓应时靠间，牢作用楚持续脊时间绩等存森在较薯大的句差异脾，所纯以在光临床拘工作绣中，邀应根喝据病伶人特嗽点、蜜药理润学特哨性及亲副作俊用考牢虑选冶择药饭物。歌阿片剪类药上物的醒副作漠用主私要是妙引起剃呼吸胞抑制全、血猎压下避降和仿胃肠尾蠕动衔减弱评[1腰]住；打在老召年人隙尤其苏明显吃。阿倍片类彼药诱膨导的恭意识检抑制鄙可干暗扰对亚重症开病人粥的病蛛情观予察，须在一返些病蹈人还叹可引侦起幻私觉、创加重缠烦躁扬。见治疗扩剂量倘的吗搁啡对座血容疗量正呈常病谜人的助心血逮管系帆统一久般无性明显骗影响南。对耍低血倾容量清病人碰则容郊易发粘生低喂血压终，在抄肝、攻肾功搂能不泽全时腐其活伟性代拼谢产荷物可炮造成大延时侦镇静芳及副夸作用济加重喜。悄芬太括尼具垦有强倍效镇已痛效小应，吴其镇令痛效抬价是璃吗啡病的份10酒0-横18准0秀倍，香静脉灰注射宫后起垒效快复，作替用时纯间短毙，对挺循环达的抑有制较菜吗啡闸轻。买但重腔复用彼药后警可导黎致明征显的堵蓄积节和延肉时效俯应。角快速蠢静脉宴注射蔽芬太强尼可狱引起嫂胸壁续、腹源壁肌傍肉僵远硬而地影响贼通气拦[2愉]园。室瑞芬马太尼灭是新序的短县效派μ购受体生激动权剂，匠在脖IC题U仅可用屑于短雷时间桂镇痛盾的病效人，绣多采追用持分续输碎注纤[3门-5赠]苏。。刻瑞芬庸太尼箱代谢洒途径饭是被喉组织魄和血交浆中例非特得异性屠酯酶犬迅速关水解勉。代挥谢产捎物经果肾排毙出，银清除坛率不写依赖赖于肝乏肾功番能。吉在部芒分肾某功不妖全病歇人的蔽持续剪输注曾中，纯没有姑发生爪蓄积筑作用悔[3炭,6馅,7挎]后。对帆呼吸浑有抑蔑制作浅用，徐但停塔药后芒3-短5颗分钟棒恢复撒自主屡呼吸闷。弄舒芬盈太尼得的镇聚痛作硬用约屯为芬地太尼些的拦5-米10滴倍，梦作用瞧持续赖时间和为芬盟太尼卷的两迈倍。轧一项餐与瑞灰芬太雪尼的搏比较各研究差证实冠，舒曾芬太撕尼在养持续钢输注忽过程聋中随豆时间跨剂量耍减少纹，但蓄唤醒配时间魂延长粉[8质]梅。限哌替武啶（阁杜冷屿丁）辱镇痛轰效价雾约为革吗啡同的熊1/滩10晓，大鱼剂量思使用洲时，希可导庄致神亩经兴贿奋症透状（章如欣脚快、北瞻妄要、震停颤、辉抽搐炭），刃肾功手能障漆碍者泛发生份率高蕉，可纷能与绩其代底谢产公物去告甲哌潮替啶秋大量识蓄积茧有关特。哌敢替啶蛙禁忌惩和单旬胺氧华化酶弄抑制绩剂合室用，微两药鸭联合谱使用霜，可池出现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