消化道重建技术规范胆道课件

——胆道重建技术112345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式及技术要点陷阱与对策名家手术视频展示6常见并发症、影响因素、预防与处理2组织特性陈季强主编.基础医学教程各论（上册）[M].科学出版社.2004：559-587.胆道组织胆囊黏膜形成许多高而分支的皱襞上皮为单层柱状游离面有大量短的微绒毛胆管系统黏膜由单层柱状上皮构成肝外胆管为一纤维弹性管道黏膜下大量纤维组织，平滑肌成分较少3病理学炎症期和组织学愈合期较长塑形晚期形成瘢痕组织多且杂乱易加重炎症反应及形成胆石胆道吻合组织愈合特点[1][1]中华医学会外科学分会外科手术学学组.胆道手术中缝合、吻合技术和材料选择专家共识（2008）[J].中国实用外科杂志.2008,28(10)：802-806.组织愈合机制412345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式及技术要点陷阱与对策名家手术视频展示6常见并发症、影响因素、预防与处理5肝内外胆管结石肝胆管狭窄先天性胆总管囊肿切除术晚期梗阻性黄疸内引流胆管癌根治Whipple术肝移植术胆道重建术适应症6重建基本原则外翻缝合根据个人经验或胆管条件选择间断或连续保证胆道血供适当保留胆管周围组织保证管腔光滑平整线结置于管腔外，选择可吸收缝线712345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式及技术要点陷阱与对策名家手术视频展示6常见并发症、影响因素、预防与处理8重建术式胆道重建方式吻合类型吻合方式胆胆吻合胆肠吻合端端吻合侧侧吻合端侧吻合胆总管十二指肠吻合术胆管间置空肠十二指肠吻合术胆管空肠袢式吻合术胆管空肠Roux-en-Y吻合术应用最广泛的胆肠吻合术式黏膜对黏膜吻合，最佳9胆道端端吻合术适应症禁忌症外伤或手术中及时发现的胆总管横断伤部分胆总管狭窄的治疗肝移植中胆道重建胆道损伤较重胆道断端炎症明显或血供不良远端胆道梗阻或括约肌功能异常优点①

胆汁依天然通路进入十二指肠；②

保持和发挥胆胰管末端括约肌的功能；③

不改变消化道的完整性。10胆道端端吻合术修整后的胆道两断端必须血供良好必要的吻合口支撑与引流，时间足够长引流肝下区避免渗漏与感染治疗要早力争在一期进行胆管与胆管的吻合应做到粘膜对粘膜吻合口要足够大且没有张力吻合技术要求较高，需有丰富的手术经验和技巧的专科医师实施。成功六要素11技术要点可吸收缝线黏膜对黏膜一层间断缝合置入T管支撑引流胆道端端吻合术示意图12胆肠重建方式吻合技术和特点优缺点胆总管十二指肠吻合简便易行，创伤小，手术时间短返流性胆管炎多见胆管空肠Roux-en-Y吻合横断空肠，远端上提与胆道吻合；近端与远端空肠做端侧吻合，桥襻长度45cm左右胆支襻逆蠕动减弱，襻内细菌可成为胆管炎细菌来源间置空肠胆管十二指肠吻合理论上可避免胆肠吻合术引起的消化性溃疡的发病率增加吻合口多，操作复杂人工乳头间置胆肠吻合间置人工乳头十二指肠吻合术、

间置人工乳头空肠胆肠吻合术人工乳头随着时间延长，可出现纤维化并导致反流功能失效改良胆管空肠袢吻合Roux-en-Y吻合基础上改良的抗返流术式，避免切断空肠尽可能减少了返流性胆管炎的发生，操作简单，省时胆道植入式吻合待吻合的肠管侧壁开一小口，胆管断端剪平，止血后插入小口约1-2cm胆肠重建方式比较13Roux-en-Y胆总管空肠吻合术胆肠Roux-en-Y吻合术是目前胆道重建采用最多、相对疗效最确定的术式。最突出优势通过充分游离胆支肠袢减少胆肠吻合口的张力，同时利用胆支肠袢的顺行蠕动避免肠内容的返流。固有缺陷废弃了原有的胆道系统，丧失生理性的抗返流结构—Oddi括约肌。胆支肠袢改变了解剖结构，缺乏食物刺激导致其生理功能紊乱。Oddi括约肌和胆支肠袢生理功能紊乱导致肠液反流和细菌易位。14适应症禁忌症肝外胆管损伤和肝外胆管狭窄各种肝胆胰外科肿瘤行根治术时需切断胆管，胆道重建者十二指肠乳头开口部憩室，由此引起反复胰腺炎和胆管炎发作先天性胆道畸形胆道消化道吻合口术后狭窄难以切除的胆管癌或胰头癌行姑息性减黄治疗胆总管结石反复发作。胆总管以上的肝内狭窄或结石未能处理者Roux-en-Y胆总管空肠吻合术15技术要点远端空肠袢经结肠后提至肝十二指肠韧带旁Roux-en-Y空肠袢准备16

空肠空肠端侧吻合，全层缝合加浆肌层包埋缝合技术要点胆管空肠侧侧吻合黏膜对黏膜间断缝合胆管空肠端侧吻合17胆管空肠袢式吻合术胆管空肠袢式吻合术是胆管空肠端侧吻合的改良方法。优点手术简单不需切断肠管可保留肠道电生理传导不受肠系膜长短的影响18胆管空肠袢式吻合术

肠袢准备将距屈氏韧带约30cm处的空肠经结肠前上提至肝十二指肠韧带胆道断端，在对系膜缘切开，长度与胆管直径相应。Step2

胆管空肠吻合端侧吻合法Step3

肠袢侧侧吻合在输入肠袢最低点与远端肠袢行侧侧吻合，吻合口直径4厘米。Step4

结扎肠管在肠肠吻合口与胆肠吻合口之间的近端肠袢系膜无血管区穿0号缝线结扎肠管，再用3-0可吸收线间断行浆肌层包埋缝合。Step5

收尾摆好肠道位置，放置引流，关腹Step6

切口选择、胆囊切除及胆管准备同胆管空肠Roux-en-Y术Step119胆道血供的保护良好血供是减少术后胆道狭窄的重要因素，吻合前必须确定胆管断端血供是否良好解剖分离胆管时，适当保留周围组织以电刀解剖分离时需用电切而非电凝切割离断胆管胆管两侧组织中的血管出血，应以无损伤线缝扎止血胆管断端周围不应过多游离，以保证断端血供完好20吻合方式的选择双层吻合容易引起吻合口狭窄，胆道重建应采用一层吻合法。在保证胆肠精确吻合的前提下不必要常规行浆肌层加强缝合。一层吻合vs双层吻合肝外胆管属于一种纤维弹性薄壁管道，粘膜下主要为大量纤维组织，平滑肌成分较少。愈合过程中大量纤维细胞转化为功能活跃的成纤维细胞，导致胶原大量合成，细胞外基质过度沉积，改建较差，最终容易导致瘢痕过度增生，吻合口狭窄[1]。[1]张永杰.胆肠吻合治疗复杂胆道结石的价值与误区.中国实用外科杂志,2009,29(7):560-56221省时、操作方便费时、位置深显露不好时不易操作管腔内无残留线结后壁缝合线结不易打在管腔外调节缝线松紧保证均匀受力，避免撕裂不易调节吻合口均匀受力线不紧致胆漏，线过紧致吻合口狭窄易控制针距，减少细小胆管吻合口狭窄连续缝合间断缝合采用吻合口后壁连续缝合加前壁间断缝合的吻合方法，既发挥了两种吻合方式的优点，又避免了各自的缺点，值得提倡。吻合方式的选择22吻合口整形和拼接多个开口拼接法左右肝管拼接法剪开侧壁深度胆管口径3/4以上尽可能使拼缝后胆管形成圆形吻合口两端口径相差较大、口径纤细或存在多个胆管开口时，通常需要胆管的整形。23缝线选择原则缝线材料的组织相容性好，避免因组织反应加剧肉芽组织增生，形成吻合口狭窄胆道组织愈合过程中大量纤维细胞转化为功能活跃的成纤维细胞，导致胶原大量合成，细胞外基质过度沉积，改建较差，最终容易导致瘢痕过度增生，吻合口狭窄[1]。理想的胆道外科缝线：维持足够张力，满足胆道组织愈合过程中的张力要求[1]张永杰.胆肠吻合治疗复杂胆道结石的价值与误区.中国实用外科杂志,2009,29(7):560-562避免管腔内的缝线异物存留，因此引起结石形成及感染风险24[1]彭承宏,张学文,刘金钢.胆道手术中缝合吻合技术和材料选择专家共识(2008).中国实用外科杂志,2008,28(10):802-806缝线的选择推荐胆道外科使用[1]：首选表面有抗菌涂层的可吸收缝线，如抗菌薇乔(VicrylPlus)选择控释针设计的编织可吸收缝线，便于操作，易打结间断缝合单股可吸收线（如：PDSII)Prolene也可作为备选单股缝线，光滑，组织的拖曳损伤小，同时使连续缝合时抽线方便连续缝合推荐3-0至5-0降解速度慢的可吸收线污染切口选择单股缝线，尽量避免选择编织线营养不良或低蛋白血症可选择长效可吸收缝线（如：PDSII)25缝针的选择胆道重建的缝针选择可根据胆管直径不同选择不同大小的1/2弧度的圆针（通常选择9mm~26mm不等的长度）应当选择针线一体的缝线，以减少丝线穿针带来的组织损伤26胆道支撑管的使用目前主流的观点倾向于根据具体情况决定，不必要常规放置预防吻合口狭窄防止胆漏方便术后经窦道检查和取石优点支撑管作为异物，长时间放置引起慢性炎症反应使吻合口局部纤维瘢痕形成支撑管的存在，使吻合口局部胆汁流动形成涡流，易致胆泥沉积和胆石形成缺点-全肝移植术中的胆道吻合多不支撑-预防吻合口狭窄支撑管放置时间，既往主张至少3个月，目前倾向于更长2712345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式及技术要点陷阱与对策名家手术视频展示6常见并发症、影响因素、预防与处理28一、胆管的游离避免过度游离胆管，导致滋养血管破坏保留表面的浆膜组织二、较细缝线的使用更细缝线可降低肝移植术后胆道并发症的发生率[1]但不必过度追求小针细线三、术式选择据具体情况选择手术方式尽量择期，避免急诊手术四、吻合口张力处理肝门下移胰头部上移胆管周围游离五、吻合器行胆肠吻合晚期吻合口狭窄机率明显增高，建议胆肠吻合术摒弃吻合器六、防止反流胆支肠袢长度40-60cm为宜过度旷置容易引起消化和吸收障碍陷阱与对策[1]KimBW,BaeBK,LeeJM,etal.Duct-to-ductbiliaryreconstructionsandcomplicationsin100livingdonorlivertransplantations.TransplantProc,2009,41(5):1749-175529针距和边距调整楔形缝合法吻合口轻度不等陷阱与对策吻合口中度不等斜形缝合法袖片成形法吻合口严重不等斜缝部分关闭缝合法水平部分关闭缝合法胆管侧侧吻合成形缩窄法吻合口两侧口径不等时的吻合3012345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式及技术要点陷阱与对策名家手术视频展示6常见并发症、影响因素、预防与处理31常见并发症胆道手术常见并发症胆漏狭窄反流性胆管炎32发生率：10%-20%胆漏发生率：10%-20%[1]

影响因素吻合口缝合不严密、吻合口张力过高、吻合口端胆管血运不良、吻合口缝合太密血供不佳等[1]AkamatsuN,SugawaraY,HashimotoD.Biliaryreconstruction,itscomplicationsandmanagementofbiliarycomplicationsafteradultlivertransplantation:asystematicreviewaftheincidence,riskfactorsandoutcome.TransplInt,2011,24:379-392并发症：胆漏早期胆漏：主要是技术原因晚期胆漏：主要是由于T型管放置时间过长，压迫局部组织所致。33预防处理规范吻合技术、正确放置腹腔引流管早期诊断非手术处理：腹腔引流、ENBD、PTCD等再次手术：严重胆漏最安全的处理方式胆漏的预防和处理34发生率：10%-20%狭窄发生率：2%-14%[1]

其中80%是吻合口狭窄。

影响因素吻合口局部血供不良、炎症感染、吻合时缝针边距过远、支撑管拔除过早等[2][1]刘荣,杨滔.胆道疾病胆肠吻合术后并发症.中国实用外科杂志,2006,26(3):228-229[2]TimothyL.Fitzgerald,TitheBiswas,etal.NeoadjuvantRadiotherapyforRectalCancer:AdherencetoEvidence-BasedGuidelinesinClinicalPractice.WorldJSurg,2013,37:639–645图