类风湿关节炎的诊治进展讲课课件

天鹅颈钮扣花尺侧偏斜多关节周围性对称性关节畸形慢性滑膜炎关节外病变关节病变自身免疫病70％RF(+)类风湿结节类风湿血管炎多系统受累+内容类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎目标治疗的策略2009RA分类标准同ACR87标准的区别RF或抗CCP均阴性ArthritisRes2002;4:266–73.70*lnESR+0.临床疾病活动性评分（CDAI)MTX+TNFa拮抗剂是治疗RA的金标准国内：艾拉莫德受累关节数(0-5)中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1stIP）、跖趾关节2-5（MTP2-5）、腕关节ArthritisRes2002;4:266–73.12如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDs联合使用时。换成非TNF生物制剂合并使用叶酸明显减少胃肠副作用5-15mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物（一）诊断标准（ACR1987）晨僵＞1h3个以上关节肿腕、掌指、近指关节肿对称性关节肿皮下结节手X线改变RF(+)(＞1:20)≥6周关节痛与压痛周围性(除颈椎外)对称性进展性小关节为主受累关节数(0-5)

1中大关节0

2-10中大关节1

1-3小关节2

4-10小关节3

>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)

RF或抗CCP均阴性0

RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2

RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)

<6周06周1急性期反应物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高16分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准再评价或有非FDA规定的严重不良反应中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节以达到低疾病活动度或者缓解为目标废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎AnnInternMed2008;148(2):124–34.合并使用叶酸明显减少胃肠副作用当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物。Keystoneetal.RA的全面控制包括以下方面：新观念：Treattotarget类风湿关节炎的诊断标准关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MRI再评价或有任何不良反应TightcontrolRandomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,methotrexateandsulphasalazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.2009RA分类标准同ACR87标准的区别排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件诊断RA必备的条件：关节炎关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MRI排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）其他注意事项：受累关节：指压痛和肿胀关节，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1stCMC）关节和第一跖趾关节（1stMTP）中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1stIP）

、跖趾关节2-5（MTP2-5）

、腕关节鉴别诊断骨关节炎强直性脊柱炎痛风其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD）肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病）RA与SLE的鉴别共同点

多关节病变多脏器受累ESR、RF(+)Ig、ANA(+)主要鉴别点

不遗留关节畸形特征性皮疹肾小球肾炎CRP正常、C3

抗ds-DNA、抗Sm抗体(+)AS与RA鉴别

强直性脊柱炎<40岁男性多见中轴关节为主，也可以外周关节受累，但以下肢关节为多见不对称性HLA-B27（+）

类风湿关节炎中年女性多见外周小关节受累不累及脊柱关节（除颈椎外）对称性RF（+）抗CCP抗体（+）内容类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎目标治疗策略RA的全面控制包括以下方面：临床指标：达到低疾病活动度或临床缓解（例如，DAS28<3.2或DAS28<2.6）影像学指标：关节破坏无进展（ΔmTSS≤0.5）功能指标：保持正常功能水平（HAQ-DI<0.5）RA疾病的全面控制DAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*总体评价DAS评分系统(DiseaseActivityScore,DAS)

临床缓解：DAS28＜2.6简化的疾病活动性评分（SDAI)SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRP临床缓解：SDAI<3.3临床疾病活动性评分（CDAI)CDAI=SJC+TJC+PGA+EGA

临床缓解：CDAI<2.8RA演变过程遗传/环境因素无症状的炎症自身免疫异常定义的RA炎症、自身免疫进展炎性关节炎Phase1Phase2Phase3Phase4Phase5“Pre-RA”早期诊断：2010新RA分类标准检查：关节超声MRI新观念：TreattotargetTightcontrol药物：

生物制剂小分子“靶向”药物

国内：

艾拉莫德为何临床指标需要至少达到低疾病活动度(LDA)?mTSS的平均变化Keystoneetal.,EULAR2009OP-0192ap<0.05vs.MTX;bp<0.05vs.ADA.PREMIER研究数据：

6个月时不同DAS28评分的患者在2年时的mTSS平均变化内容类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎目标治疗策略药物选择：单药治疗和联合用药转换成另一种TNFi或者非TNFi中华内科杂志，201014有预后不良因素存在的患者，应考虑MTX和生物制剂联合治疗。ChanESL,CronsteinBN.AnnRheumDis,May5,2010.如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。PincusT,YaziciY,SokkaT.5未使用过DMARDs药物的患者，可以考虑单药使用传统的DMARDs药物。12如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDs联合使用时。肿瘤相关性关节炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血病）CRP或ESR增高药物选择：其它传统DMARDs临床疾病活动性评分（CDAI)废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631–6372012ACR指南强调RA分层治疗CREMERA20低高有无DMARD单药治疗DMARD联合(二或三联)治疗DMARD单药或HCQ+MTX有无中预后不良因素疾病活动度预后不良因素TNF拮抗剂+/-MTX或DMARD联合(二联或三联)治疗根据疾病活动度、预后不良因素

进行早期RA分层治疗CREMERA21以达到低疾病活动度或者缓解为目标早期RA(<6个月)根据疾病活动度、预后不良因素进行确诊RA分层治疗F.转换另外一种TNFi或非TNFi有严重不良反应低疾病活动度无预后不良因素低疾病活动度有预后不良因素或至少中活动度C.加或转换为TNFiE.换成非TNF生物制剂G.转换成另一种TNFi或者非TNFi再评价以达到低疾病活动度或者缓解为目标再评价A.加MTX、HCQ或LEF再评价DMARD单药MTX单药或包括MTX在内的DMARD联合治疗再评价再评价或有非FDA规定的严重不良反应再评价或有任何不良反应D.加或转为阿巴西普或利妥昔再评价B.加或转其他DMARD重视预后不良因素2008-ACR标准1功能受限关节外表现RF或抗CCP抗体基线期有骨侵蚀2012-ACR标准2关节外表现RF或抗CCP抗体基线期有骨侵蚀EULAR标准女性关节肿痛数目CRP升高RF、抗CCP抗体基线期有骨侵蚀SaagKG,etal.A&R.2008;59(6):762.JASVINDERA.SINGH,et.al.ArthritisCare&Research;2012,64(5),625–639药物选择

-MTX

：活动性RA首选之一MTX：核心药物（AnchorDrug）小剂量（7.5-15mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物大剂量（20－30mg/w）疗效更好，有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量口服疗效不佳或胃肠副作用明显时可改皮下或肌注快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用ChanESL,CronsteinBN.Molecularactionofmethotrexateininflammatorydiseases.ArthritisRes2002;4:266–73.DonahueKE,etal.Systematicreview:comparativeeffectivenessandharmsofdisease-modifyingmedicationsforrheumatoidarthritis.AnnInternMed2008;148(2):124–34.PincusT,YaziciY,SokkaT.Areexcellentsystematicreviewsofclinicaltrialsusefulforpatientcare?NatClinPractRheumatol2008;4(6):294–5.药物选择：其它传统DMARDsMTX有禁忌或不能耐受者可选择LEF、SSZ、HCQ等雷公藤多甙？JosefSSmolen，EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.AnnRheumDis,May5,2010.药物选择：单药治疗和联合用药总体评价联合用药不明显优于单药治疗联合用药方案中常有激素副作用增加，如肝毒性JosefSSmolen，EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.AnnRheumDis,May5,2010.缓解病情药物特点起效缓慢（3~6月）阻止RA进展早期应用好联合应用佳药物选择：皮质激素大剂量（40－60mg/d）可作为诱导缓解激素>10mg/d长期使用应避免小剂量（<5mg/d）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等PincusT,SokkaT,SteinCM.Arelong-termverylowdosesofprednisoneforpatientswithrheumatoidarthritisashelpfulashighdosesareharmful?AnnInternMed2002;136(1):76–8.BoersM,etal.Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,methotrexateandsulphasalazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet1997;350:309–18.肾上腺皮质激素适应症RA伴血管炎过渡治疗(<10mg/d)局部注射注意事项起效最快不能阻止RA进展疗程不宜太长防治副作用MTX+TNFa拮抗剂是治疗RA的金标准

近十年RCT临床研究：JosefSSmolen，EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.AnnRheumDis,May5,2010.RA的早期积极治疗与预后

“Windowofopportunity”理论051015202530功能可逆功能不可逆早期RA中期RA晚期RA功能可逆程度不同疾病病程RA患者接受治疗后功能的可逆程度疾病病程（年）1RA治疗的时机：RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗2RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3-6个月左右）达到临床缓解或低度活动。如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。3对于活动性RA患者，MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物之一。4如MTX禁忌或不能耐受，其他可以作为DMARDs首选的药物包括SASP、来氟米特、HCQ等。5未使用过DMARDs药物的患者，可以考虑单药使用传统的DMARDs药物。6糖皮质激素可与其它DMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段。7生物制剂使用（1）：如最初DMARDs方案治疗未能达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物。8生物制剂使用（2）：对MTX或其他传统DMARDs疗效不佳的患者应加用生物制剂。目前经验首选TNF抑制剂，并与MTX联合使用；9当一种TNF抑制剂治疗无效时，可选用另一种TNF抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6受体单抗。10难治性RA患者并对生物制剂和传统DMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺等药物治疗。11尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个RA患者我们都应当采用早期强效的药物治疗策略。张文、赵岩.中华内科杂志，201012如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，特别是生物制剂与其他传统DMARDs联合使用时。13如果病人病情持续缓解，医生可与病人商量，谨慎调整减量MTX或其它传统DMARDs。14有预后不良因素存在的患者，应考虑MTX和生物制剂联合治疗。15在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进行性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性等因素。张文、赵岩.中华内科杂志，2010张文、赵岩.中华内科杂志，2010谢谢！DonahueKE,etal.小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1stIP）、跖趾关节2-5（MTP2-5）、腕关节合并使用叶酸明显减少胃肠副作用药物选择：单药治疗和联合用药如果未能达标，根据疾病活动度调整治疗方案。加MTX、HCQ或LEF转换成另一种TNFi或者非TNFi联合用药方案中常有激素中轴关节为主，也可以外周关节受累，但以下肢关节为多见口服疗效不佳或胃肠副作用明显时可改皮下或肌注1-3小关节Ig、ANA(+)其他弥漫性结缔组织病（SLE、SS、MCTD）类风湿关节炎的诊断标准RF(+)(＞1:20)多关节周围性对称性关节畸形慢性滑膜炎关节外病变关节病变自身免疫病70％RF(+)类风湿结节类风湿血管炎多系统受累+受累关节数(0-5)

1中大关节0

2-10中大关节1

1-3小关节2

4-10小关节3

>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)

RF或抗CCP均阴性0