妇产科学-子宫颈癌(课件)

子宫颈癌CerviclCancer宫颈癌的简介12015年NCCN宫颈癌临床实践指南22一、宫颈癌的简介3（一）流行病学1、85%的发病和死亡病例发生在发展中国家；2、欧洲：45~49岁发病率达高峰；多数国家20~29岁开始增长世界1、中、东部地区发病率较高，西部死亡率较高；2、发病率总体为城市高于农村，死亡率为农村高于城市；3、形成一个自北向南的高死亡率地带，山区高于平原。4、城市妇女45岁达到顶峰，农村妇女发病在55岁出现峰值；25岁开始死亡率呈上升趋势，85岁达到顶峰中国4（二）高危因素生理学因素行为因素营养因素遗传易感因素高危型HPV其他生殖道病原体（HSV-Ⅱ型、CT）性行为孕产口服避孕药吸烟维生素A、C、E、叶酸，硒、锌等微量元素的缺乏可能是潜在的危险因素子宫颈癌、子宫癌家族史是宫颈癌发病的高危因素HLA等位或单型基因与浸润性宫颈癌有关5（三）病理分型90%以上宫颈鳞状细胞癌原位癌早期浸润癌浸润癌……十分罕见子宫颈小细胞癌腺样囊腺癌腺样基底细胞癌未分化癌……10%~25%宫颈腺癌病变生长范围原位腺癌、微小浸润腺癌、早期浸润型腺癌、浸润型腺癌组织形态特征子宫内膜样腺癌、透明细胞腺癌、浆液性腺癌、腺鳞癌、……6（四）临床表现阴道流血年轻患者：接触性出血、经期延长、周期缩短、经量增多等老年患者：绝经后不规则阴道流血阴道排液白色或血性，稀薄如水样或米汤样，有腥臭味晚期：大量脓性或米汤样恶臭白带排出晚期继发症状尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿胀等输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症

7（五）临床检查妇科检查全身检查辅助检查其他外阴检查阴道和宫颈检查双合诊及三合诊检查细胞学检查阴道镜检查组织病理学检查全身浅表淋巴结有无肿大，特别是腹股沟区和锁骨上淋巴结胸部X线、BR、UR静脉肾造影、膀胱镜检、直肠镜检CT、MRI、PET-CT肿瘤标志物：SCC病史临床表现8二、2015年NCCN宫颈癌临床实践指南910临床分期11宫颈癌的临床分期癌变累及范围恶性肿瘤转移临床分期治疗方案预后12宫颈癌转移途径（一）直接蔓延：是宫颈癌最常见的扩散方式。（二）淋巴转移是宫颈浸润癌的主要转移途径。（三）血行播散少见，常见的转移部位是肺脏、肝脏、骨骼和脑。13宫颈癌转移特点

直接蔓延：向下侵犯阴道。向上由宫颈管累及宫腔。向两侧扩散到宫颈旁组织、主、骶韧带、压迫输尿管并侵犯阴道旁组织至骨盆。向前后可侵犯膀胱和直肠。14宫颈癌转移特点

淋巴转移：

转移率与临床期别有关。一级淋巴结转移：宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结。二级淋巴结转移：腹股沟深浅和腹主动脉旁组。15

0期:原位癌（浸润前癌）

Ⅰ期:癌灶局限在宫颈（包括累及宫体）宫颈癌临床分期Ⅰ期

16Ⅰ期:癌灶局限在宫颈（包括累及宫体）Ⅰa肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌

Ⅰa1间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm

Ⅰa2间质浸润深度＞3mm至5mm，宽度≤7mmⅠb肉眼可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变＞Ⅰa2

Ⅰb1肉眼可见癌灶最大直径≤4cm

Ⅰb2肉眼可见癌灶最大直径＞4cm17Ⅰ期:癌灶局限在宫颈（包括累及宫体）18IIa：无宫旁浸润IIb：有宫旁浸润II期:癌灶已超出宫颈，但未达盆壁；癌累及阴道，但未及阴道的下1/319III期:癌肿扩散盆壁和（或）累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能肾宫颈癌临床分期IIIa：癌肿累及阴道下

1/3，但未达盆壁IIIb：癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾20III期:癌肿扩散盆壁和（或）累及阴道下1/3，导致肾盂积水或无功能肾21IV期:

IVa：癌播散超出真

骨盆或癌浸润

膀胱粘膜或直

肠粘膜

IVb：远处转移宫颈癌临床分期22IV期:癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜。远处转移23宫颈癌指南手术和放疗是主要的治疗模式—局部-区域治疗—对于早期别病变手术与放疗等效—非常早期的病变有可能行保留生育功能手术—局部晚期病变(IB2–IVA)适用放疗放疗同时需考虑含铂类的同步化疗—单纯化疗不能治愈明确的疾病应避免三学科治疗方式的毒性反应，尤其是根治手术+根治性放疗—若实施术后辅助放疗或放化疗的可能性很大，选择初始放化疗更好24手术放疗化疗25单纯子宫切除术（A型）：ⅠA1期（不保留生育功能）盆腔廓清术：术前需明确是否存在远处转移改良广泛性子宫切除术：（B型）ⅠA1期伴脉管浸润和ⅠA2期保留神经的广泛性子宫切除术：（C型）ⅠB1~2期和选择性ⅡA期广泛性宫颈切除术：ⅠA2期和ⅠB1期鳞癌<2cm（保留生育功能）单纯宫颈切除术：HSIL和ⅠA2期手术2627放疗030201外照射放疗（接受同期含铂方案化疗：单用或联合5-Fu）术中放疗（适合放疗后复发）近距离放疗（部分极早期患者单用即可治愈）28化疗顺铂/紫杉醇/贝伐单抗（1类）顺铂/紫杉醇（1类）拓扑替康/紫杉醇/贝伐单抗（1类）卡铂/紫杉醇顺铂/拓扑替康拓扑替康/紫杉醇顺铂/吉西他滨（3类）一线联合化疗顺铂卡铂紫杉醇一线单药化疗贝伐单抗多西他赛5-氟尿嘧啶吉西他滨异环磷酰胺伊立替康丝裂霉素拓扑替康培美曲塞长春瑞滨二线化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者29ⅠA1期无淋巴脉管间隙浸润保留生育功能者：切缘阴性：术后随访观察切缘阳性：再次锥切或行广泛性宫颈切除术不保留生育功能者：切缘阴性并手术禁忌症者：观察随访切缘阳性为CIN者：行筋膜外全子宫切除术切缘阳性为癌者：改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除（2B级）可考虑行前哨淋巴结显影（2B级）/考虑重复锥切各期宫颈癌的初始治疗30ⅠA1期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期保留生育功能者：（1）广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（2B级）可考虑行前哨淋巴结显影（2B级）（2）锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（2B级）可考虑行前哨淋巴结显影（2B级）

——切缘阴性者，术后随访；切缘阳性者，再次锥切或行广泛性宫颈切除术不保留生育功能者：（1）改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（2B级）可考虑行前哨淋巴结显影（2B级）（2）盆腔放疗+近距离放疗各期宫颈癌的初始治疗31ⅠB1期和ⅡA1期保留生育功能者：广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（2B级）可考虑行前哨淋巴结显影（2B级）不保留生育功能者：（1）广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（1级）可考虑行前哨淋巴结显影（2B级）（2）盆腔放疗+阴道近距离放疗±顺铂为基础的同期化疗ⅠB2期和ⅡA2期（1）盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1级）（2）广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（2B级）（3）盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗放疗结束后行辅助性子宫切除术（3级）适用于放疗后肿瘤残余各期宫颈癌的初始治疗32ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA及部分ⅠB2期和ⅡA2期

可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估阴性结果：盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1级）阳性结果：（1）盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1级）（2）盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均为阳性延伸放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（3）远处转移全身治疗±个体放化疗±主动脉旁淋巴结放疗

各期宫颈癌的初始治疗33新增内容：中危因素的标准——Sedlis标准34取决于手术发现及分期没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者，考虑术后中危因素增加：盆腔放疗（1级）±顺铂同期化疗（2B级）淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润——高危因素

盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级）±阴道近距离放疗（切缘阳性者可增加疗效）主动脉旁淋巴结阳性无远处转移：主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗±阴道近距离放疗活检阳性：全身治疗±个体放化疗

新增内容：中危因素的标准——Sedlis标准术后辅助治疗35对于ⅠB1期或更小的肿瘤，不需常规进行影像学检查。对于无淋巴脉管间隙浸润的ⅠA1期患者，可随访监测。对于有淋巴脉管间隙浸润的ⅠA1期或ⅠA2期或更高期别的肿瘤：切缘阳性、影像学检查阴性：盆腔放疗+含顺铂同期化疗±个体化近距离放疗切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者（1）盆腔放疗±含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗（2）宫旁广泛切除、阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样有中危因素（如原发肿瘤大、深部间质浸润、淋巴脉管间隙浸润）盆腔放疗±阴道近距离放疗对肉眼见病灶残留、影像学检查阳性、淋巴结±宫旁阳性和（或）手术切缘阳性：行同期放化疗。阴道切缘阳性者：行个体化近距离放疗。

意外发现的宫颈癌治疗36经阴道广泛性宫颈切除术已在部分早期宫颈癌患者中成功实施早期宫颈癌患者倾向于接受广泛性子宫切除术和淋巴结切除术而不是放疗延迟治疗至胎儿成熟的早期宫颈癌患者可在剖宫产的同时行广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术妊娠合并宫颈癌的治疗37随访建议治疗后2年内每3~6个月随访1次，第3~5年每6~12个月1次，5年后每年随访1次。高危患者随访间隔较短（如第1~2年每3个月1次），低危患者可以较长（如6个月1次）。至少每年进行一次宫颈-阴道细胞学检查建议教育病人了解提示复发的症状，如阴道排液，体重减轻，厌食，盆腔、髂关节、背部或腿痛等对于肿瘤未控或复发者，在治疗前需要进一步的影像学检查或手术探查来评估病情。38复发性宫颈癌的治疗局部复发以前没有接受放疗或者复发部位在原来放疗野之外，可选针对肿瘤的同期放化疗（顺铂单药或顺铂加5-FU），加或不加后装放疗；能切除者也可以考虑手术切除放疗后中心性复发盆腔廓清术，加或不加术中放疗（3级）非中心性复发手术切除（针对切缘阳性应用术中放疗，3级）或肿瘤适形放疗加（或不加）化疗或支持治疗或参加临床试验远处转移适合局部治疗（1）手术切除±放疗或局部消融±放疗或放疗±同步化疗（2）全身化疗不适合局部治疗参与临床试验或化疗或最好的支持治疗39有令人信服的证据表明如果疾病能在早期检测出来和并被有效管理，那么宫颈癌是最可预防和治疗的癌症形式之一，所以这些患者的死亡是不必要的。

——《2014年WHO子宫颈癌综合防治基本实践指南（第二版）前言》结语40为9-13岁女童接种HPV疫苗，以便她们开始性行为之前为其免疫向30岁以上妇女提供VIA或HPV检测筛查等技术服务，随后对检出的可能发展成宫颈癌的癌前病变进行治疗为任何年龄的妇女提供癌症治疗和管理，包括手