神经外科篇课件

神经外科1.神外主要患者人群和斯沃强效安全的关联斯沃组织浓度高，细菌清除率好，是颅底肿瘤术后/颅脑外伤术后发生耐药G+感染一线选择2.神经外科主要推广信息：术后疑似MRSA肺炎患者肺炎是常见术后并发症MRSA多且重斯沃有效治疗HAP/VAP斯沃具有良好安全性疑似VRE感染患者VRE危害严重，斯沃绝对适应症斯沃肺组织浓度高、血脑屏障穿透率高，疗效保证斯沃强效安全治疗MRSA肺炎和VRE颅内感染，为神外术后患者保驾护航3.斯沃®是经验性治疗神经外科患者

耐药G+球菌感染的一线选择神经外科肺炎篇4.神经外科患者院内感染发生率高对某大型综合医院2007年1月1日-12月31住院患者各种送检标本12571份检测结果进行回顾性分析，共分离出病原菌5382株，其中神经外科院内感染病原菌分离阳性率最高，达18.3%病原菌阳性率(%)N=12571张波,等.中华医院感染学杂志.2009;19(14):1864-1867.5.呼吸道和肺部是神经外科患者

院内感染最常见的发生部位对某大型综合医院2005年1月-2009年6月神经外科收治的患者821例病例资料进行回顾性分析，发现有84例发生医院感染，感染率10.2%，感染部位分布以呼吸道和肺部为主,占65.5%吴志敏,等.中华医院感染学杂志.2011;21(11):2346-2362.6.神经外科患者术后住院时间越长

院内感染发生率越高对某大型综合医院2007年7月-2009年6月神经外科病房2154例出院患者资料进行分析，最长住院时间达99天，平均住院时间24天，院内感染发生率8.87%，住院时间越长，感染发生率越高。张梦华,等.中华医院感染学杂志.2011;21(04):700-702.患者住院时间构成比患者感染发生率发生率（%）住院时间7.神经外科患者具有发生院内肺炎的

多种危险因素2001-2009年在国内公开发表神经外科系统疾病并发HAP危险因素研究，共17篇，9386例患者,其中2490例发生HAP,发生率为26.53%。经荟萃分析结果发现，多种因素可增加神经外科患者院内肺炎发生风险。比值比(OR)HAP风险升高HAP风险降低赵航,等.中华医院感染学杂志.2011;21(16):3352-3354.8.G+菌是神经外科颅内感染的常见致病菌北京天坛医院神经外科1997年8月-2010年12月间，送检脑脊液标本，共分离出细菌1778株，其中革兰阳性菌为主要致病菌，占70.2%。脑脊液标本分离细菌构成比N=1778革兰阴性细菌构成比革兰阳性菌70.2%葡萄球菌65.2%肠球菌属5.2%链球菌属0.3%革兰阴性菌29.8%不动杆菌属10.5%肠杆菌属4.1%铜绿假单胞菌2.8%肺炎克雷伯杆菌2.6%大肠埃希菌1.8%徐明,等.中华实验和临床感染病杂志（电子版）.2012;06(03):202-2089.金黄色葡萄球菌是神经外科患者

院内感染最常见的致病菌回顾性分析北京天坛医院神经外科重症监护病房1995-2009年3月所有细菌分离株及耐药性。共分离细菌1314株，其中最常见的为金黄色葡萄球菌共377株，占28.7%构成比(%)赵立红,等.中华医院感染学杂志.2009;19(16):2192-2194.N=131410.全球金黄色葡球菌耐药形势日益严峻

中国为MRSA重灾区2010~2011年全球MRSA检出率分布情况未知<1%1~5%5~10%10~25%25~50%>50%中国MRSA50.6%StefaniS,etal.IntJAntimicrobAgents.2012;39(4):273-282.胡付品,等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2012;12(05):321-329.11.MRSA已成为院内肺炎主要致病菌之一亚洲院内肺炎监测研究结果显示：MRSA在院内肺炎中检出率较高检出率(%)来自于10个亚洲国家和地区的临床医生组成的专家组，分别对各地HAP及VAP的流行病学、病原学及诊断的数据及已发表的相关文章进行分析、汇总。这10个亚洲国家和地区分别是：中国、香港、印度、马来西亚、巴基斯坦、菲律宾、新加坡、韩国、台湾及泰国。ChawlaR.AmJInfectControl.2008;36:s93-100.12.MRSA肺炎显著延长患者住院时间

增加患者死亡率多中心、前瞻性、观察性研究，对1997年-2004年间134例金葡菌相关院内肺炎（VAP）病例资料进行分析，结果发现MRSA感染较MSSA感染相关肺炎显著延长ICU住院时间，增加住院期间患者死亡率ICU住院时间诊断肺炎后中位ICU住院时间（天）P=0.0002(n=65)(n=69)住院死亡率住院粗死亡率（%）P=0.024(n=65)(n=69)ZaharJR,etal.ClinInfectDis.2005;41(9):1224-1231.13.耐万古霉素的肠球菌（VRE）

检出率不断增高全球抗菌药物耐药性谱监测（ZAAPS）项目中，2004-2009年间，全球VRE检出率呈逐年上升趋势1-6全球VRE检出率（%）中国VRE检出菌株数中国CHINET细菌耐药性监测项目中，2005-2010年间，VRE检出数呈逐年上升趋势7-12中国G+菌耐药监测（GPRS）项目中，VRE检出率已由2006年的1.4%升高至2010年的4.9%131.BiedenbachDJ,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2010;68(4):459-467.2.JonesRN,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2009;65(4):404-413.3.JonesRN,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2009;64(2):191-201.4.RossJE,etal.IntJAntimicrobAgents.2007;29(3):295-301.5.JonesRN,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2007;59(2):199-209.6.JonesRN,etal.JAntimicrobChemother.2006;57(2):279-287.7.汪复等.中国感染与化疗杂志.2006(6)5:289-295.8.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008(8):1-9.9.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008(8)5:325-333.10.汪复等.中国感染与化疗杂志.2009(9)5:321-329.11.汪复等.中国感染与化疗杂志.2010(10)5:325-334.12.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011(11)5:321-329.13.ZhaoC,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2012;73(2):174-181.14.VRE在全球广泛流行全球VRE广泛流行，检出率高达3%-40%1-41.RossJE,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2005;52(1):53-58.2.RossJE,etal.IntJAntimicrobAgents.2007;29(3):295-301.3.JonesRN,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2009;65(4):404-413.4.BiedenbachDJ,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2010;68(4):459-467.5.ZhaoC,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2012;73(2):174-181.英国:42.9%爱尔兰：30.0%德国:15.0％波兰：13.9%土耳其：12.0%意大利:6.7%西班牙：3.0%韩国:

20.0%台湾:2.6%阿根廷:10.0%智利:4.4%巴西:4.0%美国:20.8%加拿大:10.0%中国5:

4.9%15.VRE感染增加患者治疗失败率及死亡率美国全国院内感染调查研究中，回顾性分析了22所医院150例VRE和150例VSE菌血症患者病例资料，结果发现VRE感染显著增加患者临床治疗失败率和全因死亡率。临床治疗失败率临床治疗失败率（%）P<0.05(n=150)(n=150)全因死亡率全因死亡率（%）(n=150)(n=150)P<0.05BhavnaniSM,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2000;36(3):145-158.16.延误经验性抗菌治疗时机

可显著增加院内肺炎患者死亡率一项对107例延误初始适当抗菌治疗的ICUVAP患者进行的前瞻性研究，旨在分析延误初始恰当治疗患者的死亡率。研究中30.8%的患者抗菌治疗时间延误≥24h.死亡率（%）P<0.01P=0.001IreguiMetal.Chest2002;122:262-268立即适当的抗菌治疗定义为：首次满足VAP诊断标准后24小时内，包括首次出现肺部浸润影像学表现后，进行适当的抗菌药物治疗17.IDSA指南：初始经验性抗菌治疗刻不容缓IDSA指南推荐初始经验性抗菌治疗应及时：2005年ATS/IDSAHAP/VAP/HCAP指南1：在获得细菌培养结果之前，诊断院内肺炎后尽快给予经验性抗菌治疗2008年IDSAICU发热患者诊治指南2：对危重度患者初始治疗常为经验性给药，待获细菌药敏报告后再根据患者治疗后反应和药敏结果调整用药2010年IDSA粒缺发热指南3：对于粒缺伴发热患者，在诊断肺炎后，需给予经验性抗G+菌治疗2011年IDSAMRSA指南4：在未获知病原检查和药敏试验结果前，对于严重社区获得性肺炎推荐进行经验性抗MRSA治疗IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416.O'GradyNP,etal.CritCareMed.2008;36(4):1330-1349.FreifeldAG,etal.ClinInfectDis.2011;52(4):e56-93.LiuC,etal.ClinInfectDis.2011;52(3):285-292.18.斯沃®独特的PK/PD优势保证其

快速取得临床疗效广谱作用，强效抑制MRSA和VRE组织穿透性与透血脑屏障快速达到抗菌浓度有效抑制毒素产生，减轻炎症反应疗效确切高组织浓度减轻损伤迅速起效19.斯沃®具有广谱抗G+菌作用利奈唑胺属于新一类的合成抗生素-噁唑唑酮类抗生素，可用于治疗由需氧的革兰阳性菌引起的感染。体外试验和临床应用结果均表明，本品对以下微生物的大多数菌株具有抗菌活性：ZyvoxSummaryofProductCharacteristics.Sandwich,Kent,UK:PharmaciaLtd;2011..uk/emc/medicine/9857/SPC/.AccessedOctober24,2011.20.斯沃®PK特性决定了良好的组织穿透性斯沃®万古霉素替考拉宁分子量小（337.35）大（1449）更大（1885）脂溶性高低较高血浆蛋白结合率适中（31%）高（50%）很高（90%）肺上皮细胞衬液浓度/血浆浓度410%15%-25%2146%3（48%-332%）脑脊液浓度/血浆浓度70%-160%4,52%-18%6,710%81.ConteJE,Jr.,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46(5):1475-1480.2.SteinGE,WellsEM.CurrMedResOpin.2010;26(3):571-588.3.MimozO,etal.IntensiveCareMed.2006;32(5):775-779.4.TsonaA,etal.JChemother.2010;22(1):17-19.5.VillaniP,etal.AntimicrobAgentsChemother.Mar2002;46(3):936-937.6.Fan-HavardP,etal.Chemotherapy.1990;36(2):103-108.7.StahlJP,etal.JAntimicrobChemother.1987;20(1):141-142.8.MyrianthefsP,etal.AntimicrobAgentsChemother.2006;50(12):3971-3976.21.斯沃®快速达到并维持较高的肺组织浓度肺部是恶性血液病患者耐药G+球菌感染最常见部位，在12h给药期间，斯沃在肺组织中浓度始终高于对金葡菌MIC90给药后时间(小时)肺上皮细胞衬液浓度血浆浓度平均浓度(μg/mL)金葡菌MIC90一项由25名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃600mg，po，q12h,给药5次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度ConteJE,Jr.,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46(5):1475-1480.22.斯沃®快速有效抑制细菌生长斯沃®有效抑制MRSA生长斯沃®有效抑制VRE生长时间(h)㏒10CFU/ml0048244872246810对照组(未使用抗菌药)斯沃600mgq12hBoakLMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(4):1287-92㏒10CFU/ml0246810对照组(未使用抗菌药)斯沃600mgq12h048244872时间(h)一项体外研究，评估不同剂量利奈唑胺对MRSA、hVISA、VISA及VRE的抗菌活性23.血脑屏障影响抗菌药物进入脑脊液抗菌药物通过血脑屏障进入脑脊液的能力受多种因素影响，血脑屏障可阻止药物进入脑脊液正常脑膜条件下，大多数抗菌药物不能通过血脑屏障脑膜炎时，由于细菌酸性代谢产物蓄积，导致脑脊液PH下降，引起血/脑脊液的PH梯度升高，有利于抗菌药物向脑脊液中移动《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写组.中华外科杂志.2004;42(13):823-825.MyrianthefsP,etal.AntimicrobAgentsChemother.2006;50(12):3971-3976.脑内毛细血管内皮细胞穿透血脑屏障血脑屏障星形胶质细胞神经元脑脊液血流24.斯沃®快速达到并维持较高的脑脊液浓度

远高于VRE的MIC值项在希腊进行的前瞻性、开放性、非对照研究，纳入14例CNS感染成年患者，患者均接受斯沃®600mgq12h治疗，收集患者的脑脊液标本，分析斯沃®的药代动力学特点。结果发现，斯沃®快速在脑脊液中达到并维持较高浓度，远高于常见G+菌MIC值0510150510152025平均浓度(μg/mL)给药后时间(小时)血浆浓度脑脊液浓度2μg/mL1μg/mL致病菌MIC90（μg/mL）金黄色葡萄球菌2MRSA2MSSA2凝固酶阴性葡萄球菌1肠球菌2VRE2肺炎链球菌1草绿色链球菌1β-溶血性链球菌1MyrianthefsP,etal.AntimicrobAgentsChemother.2006;50(12):3971-3976.BiedenbachDJ,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2010;68(4):459-467.25.斯沃®快速有效抑制VRE生长一项体外研究，评估不同剂量斯沃®对VRE等耐药G+球菌的抗菌活性斯沃®快速有效抑制VRE生长BoakLMetal.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(4):1287-92㏒10CFU/ml0246810对照组(未使用抗菌药)斯沃®600mgq12h048244872时间(h)26.斯沃®快速有效治疗VRE菌血症一项回顾性研究中，比较斯沃®（n=61）与奎奴普丁-达福普汀（n=52）治疗万古霉素耐药的屎肠球菌（VRE）菌血症患者的疗效与安全性。结果发现，斯沃®较奎奴普丁-达福普汀治疗VRE具有更佳疗效的趋势，且菌血症消退更快，无耐药菌株产生。患者比例（%）P=0.45P=0.51P=0.04P=0.02****菌血症延迟缓解：恰当抗菌治疗至少3天后，持续或新出现的VRE菌血症**产生耐药菌株：抗菌治疗过程中，或治疗结束后2周内，MIC值升高至少4倍，判定为耐药菌株ChongYP,etal.ScandJInfectDis.2010;42(6-7):491-499.27.斯沃®体外抗菌能力优于万古霉素利奈唑胺有效减少细菌菌落计数，疗效优于万古霉素24h后log10CFU变化值P=0.013P=0.026P=0.023TessierPRetal.AntimicrobialAgentsandChemotherapy;2012;56(5):2342–234.采用小鼠肺炎模型，评估利奈唑胺(120mg/kgq12h)、万古霉素(25mg/kgq12h)及一种3期临床药物对MRSA的抗菌活性28.斯沃®经验性治疗MRSA院内肺炎

疗效优于万古霉素ZEPHyR研究：Ⅳ期、双盲、随机、对照、多中心研究，比较利奈唑胺和万古霉素治疗MRSA所致院内获得性肺炎（包括健康护理相关性肺炎）的疗效及安全性。共入选156个研究中心，入选1225例患者，448例确诊MRSA肺炎，其中339例患者符合条件纳入首要分析。主要终点是评估PP人群研究结束(EOS)时临床疗效。临床疗效EOS时临床治疗成功患者比例（%）95%CI:0.5-21.6P=0.042(n=165)(n=174)微生物学疗效EOS时微生物学治疗成功患者比例（%）(n=167)(n=174)95%CI:0.4-21.5WunderinkRG,etal.ClinInfectDis.2012;54(5):621-629.29.斯沃®在不同患者亚组临床治疗

成功率均优于万古霉素斯沃®万古霉素EOS时‘不确定’患者结果排除在有效性分析之外WunderinkRG,etal.ClinInfectDis.2012;54(5):621-629.ZEPHyR研究亚组分析中，在研究结束时，斯沃®不同患者亚组临床治疗成功率均优于万古霉素30.斯沃®经验性治疗MRSA院内肺炎疗

效优于万古霉素最新的一项meta分析研究，纳入了包括ZEPHyR研究在内的6项RCT研究数据，总计639例MRSA培养阳性的院内肺炎患者，分析结果表明斯沃®总临床治疗成功率较万古霉素高23%研究或研究亚组治疗成功例数/总例数随机效应风险比（RR，95%CI）RR（95%CI）斯沃®糖肽类Stevensetal.200212/2314/260.97[057;1.64]Wunderinketal.200336/6122/621.66[1.12;2.47]Cepedaetal.20049/179/160.94[0.50;1.75]Kohnoetal.200711/346/191.02[0.45;2.33]Wunderinketal.200813/239/191.19[0.66;2.16]Wunderinketal.201295/16581/1741.24[1.01;1.52]总MRSA院内肺炎治疗临床成功率176/323141/3161.23[1.06;1.45]ThamlikitkulV,TongsaiS.Chest.2012;142(1):269.0.7511.5斯沃®更优万古霉素更优31.斯沃®肾脏安全性优于万古霉素ZEPHyR研究：Ⅳ期、双盲、随机、对照、多中心研究，比较利奈唑胺和万古霉素治疗MRSA所致院内获得性肺炎（包括健康护理相关性肺炎）的疗效及安全性。WunderinkRG,etal.ClinInfectDis.2012;54(5):621-629.n=224n=224n=43/587n=22/597意向治疗人群中肾衰竭/肾损害/氮质血症发生率改良的意向治疗人群中肾毒性发生率改良的意向治疗人群：培养结果证实为MRSA的意向治疗人群肾毒性：定义为基线值正常时血清肌酐水平升高0.5mg/mL；或基线值异常时，升幅达50%患者百分比（%）32.斯沃®在肾功能不全患者中无需调整剂量肾功能状态与利奈唑胺血药浓度、清除率无相关性，因此肾功能不全患者使用利奈唑胺治疗无需调整剂量对24例肾功能状态不同的患者进行研究，目的在于探讨利奈唑胺药物清除率与患者肾功能关系。LiangBeibeietal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents.2010;35:3–1233.斯沃®安全性良好，药物相互作用少肾功能不全患者无需调整剂量轻至中度肝功能不全患者无需调整剂量老年患者(≥65岁)无需调整剂量斯沃®极少经P450酶代谢，药物相互作用少其它药物斯沃®万古霉素有肾毒性和耳毒性药物，如氨基糖苷类抗生素：阿米卡星、妥布霉素、丁胺卡那、庆大霉素等可联合使用可加重肾功能、听觉的损害应避免联合使用有肾毒性的药物：如两性霉素B、环孢菌素等可联合使用可引起肾功能损害及加重应避免联合使用含铂的抗肿瘤药物：顺氯氨铂等可联合使用应避免联合使用全身麻醉药：硫喷妥钠等可联合使用同时给药时可出现红斑、组胺样潮红、过敏反应等副作用在全身麻醉开始前1小时停止静滴本药1、利奈唑胺产品说明书。