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文档简介
工伤死亡赔偿协议书双方当事人甲方:(雇主公司名称)地址:(雇主公司地址)法定代表人:(雇主公司法人代表姓名)联系电话:(雇主公司联系电话)乙方:(遇害员工或其合法继承人或代理人姓名)地址:(员工或其合法继承人或代理人地址)联系电话:(员工或其合法继承人或代理人联系电话)前言经过甲、乙双方协商一致,本着平等、自愿的原则,就遇害员工因工致死事宜达成如下协议:一、事故情况详细叙述遇害员工因工作原因导致死亡的事故过程,并出具事故鉴定书。二、工伤认定乙方同意该事故是工伤,已经向劳动保障部门申报并获得工伤认定。三、赔偿标准及范围根据国家工伤赔偿标准,甲方应向乙方支付遇害员工的工伤赔偿金,赔偿标准如下:(1)丧葬费:(XXX元)(2)死亡赔偿金:(XXX元)(3)个人医疗费:(XXX元)(4)营养费:(XXX元)(5)误工补助金:(XXX元)合计:(XXX元)本次赔偿范围仅限于遇害员工的直系亲属及其法定继承人,甲方不承担其他赔偿责任。甲方应在收到乙方提供的相关证明文件后,按照以上赔偿标准支付赔偿款项,并在双方签署本协议后的五个工作日内完成赔偿。四、其他双方保证本协议签署的真实性和法律效力,双方对协议内容及执行效果均无异议。本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方签署之日起生效。本协议未尽事宜,双方可协商解决;如协商不成,应向相关劳动保障部门申请调解或向人民法院提起诉讼解决。甲方(雇主公司名称):______________________________签字代表:______________________日期:__________________乙方(被保险人或其法定继承人代理人):______________________________签字代表:______
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