医学专题-患者自控镇痛的临

患者自控镇痛(zhèntònɡ)的临床使用及护理南京医科大学一附院麻醉科刘存明第一页，共五十一页。编辑ppt疼痛(téngtòng)的定义国际疼痛学会(IASP,1979):疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上感受,伴随着现有的或潜在的组织(zǔzhī)损伤,疼痛是一种主观的感觉.第二页，共五十一页。编辑ppt疼痛(téngtòng)为第五大生命指征1995年美国疼痛学会将疼痛列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛。2000年第10届国际疼痛学会大会上达成共识：慢性疼痛是一种疾病。2001—2002年欧洲及亚太地区(yàtàidìqū)疼痛论坛上提出“消除疼痛是患者的基本权利”。第三页，共五十一页。编辑ppt疼痛(téngtòng)的分类急性疼痛：疼痛时间短于3月，与组织损伤、炎症或疾病过程相关。慢性疼痛：超过3—6月的持续疼痛或组织损伤痊愈(quányù)后依然存在。如癌性疼痛、带状疱疹后遗痛等。第四页，共五十一页。编辑ppt疼痛(téngtòng)的分类伤害性疼痛：与实际的组织或潜在损伤有关。躯体痛内脏痛神经病理性(lǐxìng)疼痛：是指中枢或外周神经长期受到损害后，原本负责传递冲动的神经纤维或中枢产生神经冲动所导致的疼痛。第五页，共五十一页。编辑ppt疼痛对机体(jītǐ)的影响急性疼痛：心率增快,呼吸急促,血压升高,出汗增多,胃肠蠕动减慢,并可导致代谢(dàixiè)、内分泌甚至免疫功能改变。慢性疼痛：食欲降低，影响睡眠，抑郁焦虑，心理及社会行为改变。第六页，共五十一页。编辑ppt痛强度(qiángdù)的评定（1）Wong-Baker脸

解释每一张面孔表情代表不同的疼痛程度，要求患者选择能够代表自己疼痛程度的表情。简单直观(zhíguān)，主要适用与3岁及以上的患者。第七页，共五十一页。编辑ppt疼痛(téngtòng)强度的评定（2）数字分级法（NRS）按十级分法，由病人自己(zìjǐ)述说程度。一般不影响睡眠的疼痛不高于4分，严重影响睡眠的应高于7分，无法入睡的那种疼痛一般属于剧痛。轻度中度重度→

1__2__3__4__5__6__7__8__9__10第八页，共五十一页。编辑ppt疼痛强度(qiángdù)的评定（3）视觉模拟法（VAS）划一长线（一般为10CM）。一端代表无痛，另一端代表剧痛(jùtònɡ)，让患者在线上的反应自己的疼痛程度之处华一交叉线。无痛————————→剧痛由评估者根据患者划＊的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可想体温、脉搏一样在病人体温图纸上表示动态的半定量的疼痛程度。第九页，共五十一页。编辑ppt疼痛治疗(zhìliáo)的基本方法

药物疗法神经阻滞疗法物理疗法按摩疗法针灸疗法放、化疗手术(shǒushù)疗法心理疗法其他第十页，共五十一页。编辑ppt理想(lǐxiǎng)的临床镇痛药物特点

能对抗临床常见的各类型(lèixíng)急、慢性疼痛镇痛域内发生耐药性低良好效果依赖性和滥用倾向无或低与其他药物无相互作用多种类型，抗痛谱广泛第十一页，共五十一页。编辑ppt止痛(zhǐtònɡ)药物分类非甾体抗炎药（NSAIDS）：作用机制主要减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果。阿片类药物：作用机制主要与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放。阻断疼痛传入(chuánrù)大脑，达到止痛效果。第十二页，共五十一页。编辑ppt止痛药的分类(fēnlèi)非甾体类药物：布洛芬芬必得中枢性镇痛药：曲马多麻醉性镇痛药：吗啡(mafēi)杜冷丁其它：可乐定激素第十三页，共五十一页。编辑ppt非甾体抗炎药（NSAIDA）特点(tèdiǎn)可用于各种疼痛症状的缓解解热(jiěrè)、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药物。第十四页，共五十一页。编辑ppt非甾体抗炎药不良反应血液系统胃肠道反应对肾脏(shènzàng)的影响肝功能的影响对心血管系统的影响其他过敏、神经系统的副反应第十五页，共五十一页。编辑ppt阿片类药物(yàowù)特点手术病人及癌痛治疗基础(jīchǔ)用药供选择类多，剂型多无剂量极限性（无天花板效应）个体差异明显首选口服途径给药第十六页，共五十一页。编辑ppt阿片类药物(yàowù)分类按镇痛强度分类：强阿片类和弱阿片类药物(yàowù)按对受体的作用分类按受体分类激动剂部分激动剂拮抗剂第十七页，共五十一页。编辑ppt阿片类副作用镇静、嗜睡、意识模糊恶心、呕吐呼吸(hūxī)抑制瘙痒尿储留便秘肌僵直、阵挛和惊厥成瘾和依赖第十八页，共五十一页。编辑ppt耐药性定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐(zhújiàn)增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果。耐药性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用。第十九页，共五十一页。编辑ppt躯体(qūtǐ)依赖躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片(āpiàn)后出现的一系列戒断症状。很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状。身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片药物。第二十页，共五十一页。编辑ppt心理(xīnlǐ)依赖其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物(yàowù)，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物(yàowù)的渴求对行为导致对药物(yàowù)的滥用。对心理依赖的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因。大量国内外临床实践表明：癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极为罕见。第二十一页，共五十一页。编辑ppt镇痛治疗(zhìliáo)的新概念平衡镇痛与多模式(móshì)的倡导：超前镇痛的使用疼痛生理学研究(yánjiū)的飞速发展单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反映减少联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。不同时使用两种阿片药物，也不同时使用两种非甾体类消炎药第二十二页，共五十一页。编辑ppt三阶梯镇痛(zhèntònɡ)方案及原则轻度非阿片类药物(yàowù)±辅助药物中度弱阿片类药物±非阿片类药物±辅助药物重度强阿片类药物±非阿片类药物±辅助药物口服(kǒufú)给药按阶梯给药按时给药个体化注意具体细节第二十三页，共五十一页。编辑ppt镇痛药物使用(shǐyòng)途径口服给药肌肉注射静脉(jìngmài)给药直肠给药皮肤给药黏膜给药鞘内给药第二十四页，共五十一页。编辑ppt急性(jíxìng)疼痛镇痛的方法传统方法:按处方在需要时肌注阿片类药物镇痛(吗啡或哌替啶等).缺点:⒈不灵活(línɡhuó)⒉受限制⒊不及时现代方法：⒈持续镇痛(CA):以镇痛泵持续小剂量镇痛药;⒉病人自控镇痛(PCA):在CA的基础上,根据病人自身对疼痛的感受,触发释放一定量的药物.第二十五页，共五十一页。编辑pptPCA”准则(zhǔnzé)”Ⅰ原则上只有病人允许按压---过度镇痛先于呼吸抑制发生目的是维持有效(yǒuxiào)的镇痛水平按压剂量必须足够大---病人感到有效理想的PCA药物---起效迅速,中等长度作用时间,无副作用.第二十六页，共五十一页。编辑pptPCA”准则(zhǔnzé)”Ⅱ背景剂量---有争议任何能够操作计算机或游戏机的儿童均能使用(shǐyòng)PCA护士/父母可为年幼的儿童和失去控制能力的成年人使用PCA第二十七页，共五十一页。编辑pptPCA的优点(yōudiǎn)PCA给药容易维持最低有效镇痛药浓度(nóngdù)止痛药的使用做到及时,迅速,基本解决病人对止痛药的个体差异.有利于病人在任何时刻,不同疼痛强度下获得最佳止痛效果.给药及时,定时观察病情变化即可,减轻医生,护士的工作量.便携式设计,治疗时不受体位及空间的限制.硅胶储液囊选用透气功能的进口材料,若有少量气泡(约0.5CM)可以在1-2小时内自行排除.第二十八页，共五十一页。编辑pptPCA的主要参数药物浓度负荷量PCA剂量或追加量或指令量锁定时间两次用药的间隔时间持续(chíxù)给药或背景剂量单位时间最大限量PCA的注药速率第二十九页，共五十一页。编辑pptPCA参数设置要求(yāoqiú)

符合剂量应迅速(xùnsù)达到药物的血液和效应室浓度,持续剂量应能维持有效浓度并有良好药物量效关系,锁定时间保证了药物达到最大作用后才能叠加第2次剂量,冲击剂量应能有效覆盖爆发性疼痛.第三十页，共五十一页。编辑pptPCA的给药模式(móshì)单纯PCA:感觉疼痛时自行(zìxíng)按压启动键持续给药+PCA:用持续方法给一定剂量的基础药物,感觉疼痛时自行按压启动键符合剂量+持续给药+PCA(简称LCP):先给负荷剂量,再给持续剂量,病人感觉痛时再按压启动键.第三十一页，共五十一页。编辑ppt目前(mùqián)临床使用镇痛泵的种类电子(diànzǐ)镇痛泵机械型病人自控镇痛泵机械型恒速输注泵第三十二页，共五十一页。编辑ppt机械(jīxiè)镇痛泵结构硅胶储液囊输液器外罩(wàizhào)过滤器药液填充口控制管三通阀第三十三页，共五十一页。编辑ppt机械泵作用(zuòyòng)原理利用硅胶储液囊的弹性回缩力作用为驱使镇痛通过(tōngguò)硬膜外导管进入椎管或通过(tōngguò)静脉输液管道进入静脉而达到镇痛.第三十四页，共五十一页。编辑ppt镇痛(zhèntònɡ)泵使用的适应症、禁忌症适应症：⒈病人(bìngrén)存在疼痛⒉病人(bìngrén)需要禁忌症：无明显禁忌症第三十五页，共五十一页。编辑ppt缺点(quēdiǎn)与不足人为的失误造成用药超量有的甚至呼吸抑制。进药不，如电脑泵程序设置错误、按纽被意外启动。PCA治疗机故障，如按纽失灵、电源中断(zhōngduàn)、导管松脱与注药泵意外破裂一次性PCA泵的性能质量不佳均可严重影响PCA的效果和安全性。第三十六页，共五十一页。编辑ppt镇痛泵使用(shǐyòng)途径静脉(jìngmài)途径硬脊膜外途径其它：皮下、间歇第三十七页，共五十一页。编辑ppt硬膜外途径(tújìng)镇痛常用药局麻药：布比卡因、罗哌卡因等镇痛药：吗啡、芬太尼、曲马多、高乌甲素等止吐药：胃复安、格拉(ɡélā)司琼、昂丹司琼地塞米松氟哌啶等第三十八页，共五十一页。编辑ppt硬膜外途径(tújìng)的副反应呼吸抑制(yìzhì)下肢肌肉无力恶心、呕吐瘙痒尿储留延迟性呼吸抑制第三十九页，共五十一页。编辑ppt静脉途径镇痛(zhèntònɡ)的常用药物镇痛药：吗啡、芬太尼、舒芬太尼、曲马多、高乌甲素、双氯芬酸、氟比洛芬等镇静药：米唑安定止吐药：胃复安、氟哌啶、恩丹西酮、格拉(ɡélā)司琼、地塞米松等第四十页，共五十一页。编辑ppt静脉途径(tújìng)镇痛的副反应嗜睡呼吸抑制恶心(ěxīn)、呕吐瘙痒尿储留第四十一页，共五十一页。编辑ppt疼痛护理(hùlǐ)的实施注意倾听患者主诉，准确评估疼痛的性质和程度。预先止痛，避免疼痛对机体的不良影响。选择有效镇痛措施，切实(qièshí)缓解疼痛。避免激发或加剧术后疼痛的因素。早期发现并及时处理镇痛治疗的并发症。避免护理操作增加疼痛程度第四十二页，共五十一页。编辑ppt镇痛泵使用中的护理(hùlǐ)要点术前宣教(xuānjiào)使用中的管理副反应的观察与处理第四十三页，共五十一页。编辑ppt使用(shǐyòng)中的管理生命体征监测（BP、HR、SpO2)疼痛的观察三通(sāntōnɡ)开关是否打开输出管道夹是否松开输液针头是否肿胀、堵塞与硬膜外管道的连接出是否牢固局部感染第四十四页，共五十一页。编辑ppt并发症—呼吸(hūxī)抑制一般口服阿片类很少发生同时使用镇静药发生率高，老人和婴幼儿易发生解救治疗：⒈建立通畅呼吸道，辅助或控制通气；⒉呼吸复苏；⒊使用阿片(āpiàn)拮抗剂。（纳络酮0.4mg+NS10mlIV慢:呼吸次数≦8次/分)

第四十五页，共五十一页。编辑ppt并发症—过度(guòdù)镇静老年、婴幼儿及病危病人容易发生是呼吸抑制的前兆评估(pínɡɡū)发生原因治疗：第四十六页，共五十一页。编辑ppt并发症—尿储留发生率低于5%发生原因：⒈阿片类药使输尿管平滑肌张力增加，膀胱括约肌收缩，较长时间膀胱过分充盈使膀