质子泵抑制剂临床应用分析课件整理

质子泵抑制剂临床应用分析16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。——赫拉克利特17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。——柏拉图18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。——奥维德19、法律是社会的习惯和思想的结晶。——托·伍·威尔逊20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。——爱献生质子泵抑制剂临床应用分析质子泵抑制剂临床应用分析16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。——赫拉克利特17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。——柏拉图18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。——奥维德19、法律是社会的习惯和思想的结晶。——托·伍·威尔逊20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。——爱献生质子泵抑制剂临床应用分析主要内容全球已上市产品作用特点与H2受体拮抗剂相比作用特点PPI分类及不同PPI之间的对比作用特点PPI分类及不同PPI之间的对比作用特点各种PPI，服用标准剂量的第5天，维持胃内pH＞4.0的时间作用特点不同PPI药动学参数的对比临床适应症酸相关性消化不良消化性溃疡胃食管反流病卓艾氏综合征上消化道出血预防应激性溃疡出血不同疾病需求的最适pH和维持时间病历抽样1.病历抽样：2019年本院使用注射用PPI的出院患者共计9865例，按照出院日期的先后顺序依次编号，采用等距随机抽样的方法，随机抽取2019年度使用注射用PPI的住院患者病历200份。2.统计信息：患者性别、年龄、住院科室、适应症、用药品种、疗程，PPI的名称、规格、单价、用药金额等信息。3.评价依据：“药品说明书”，“溃疡出血患者处理指南”、“反流性食管炎和消化性溃疡应用注射用质子泵抑制剂治疗指南”等相关指南、文献。PPI使用数据PPI使用数据结论1.泮托拉唑（40mg）序号比值为1.5，日治疗费用相对较低，患者经济上易于接受，泮托拉唑与其他药物伍用时，具有药物相互作用少的优点，其DDDs排序第2位，说明其合理用药的经济性未在本院得以充分体现。2.奥美拉唑序号比值为1.0，DDDs排序第1位，临床选用该药较为普遍，与泮托拉唑相比，其经济性稍差。PPI使用数据结论3.兰索拉唑日均费用最高，DDDs排序第3位，临床应关注其用药的合理性。4.埃索美拉唑钠是奥美拉唑的异构体，抑酸活性强，而日均费用相对较高。科室使用PPI分布数据PPI用药指征PPI用药病例数手术预防应激溃疡使用PPI原则1.一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡（stressulcer,SU）的高危因素，不建议术后预防性使用注射用PPI。2.重大手术（如胸腹部复杂、困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术）估计术后有并发SU可能者，可在术前一周内应用PPI口服制剂，以提高胃pH值，术前不建议使用注射用PPI。手术预防应激溃疡使用PPI原则3.重大手术术后禁食期间可使用注射用PPI预防SU的发生，患者可以耐受肠道营养时即应停用注射用PPI，继续使用不合理。SU的发生大多数集中在原发病产生的3～5d内，少数可延至2周。预防SU，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。

实例分析本院普外科病区1例胃癌择期手术患者，术前使用注射用奥美拉唑40mg,qd,连用5天，术后继续使用14天，用量为40mg，bid，共应用19天至出院才停药（患者术后第6天流质饮食，临床症状好转）。该患者术前使用注射用PPI，用药选择不合理，且用药时间过长。实例分析

骨科1例患者行胫腓骨骨折切开复位内固定术；另1例患者行左锁骨骨折切开复位内固定术，2患者均分别于术后使用奥美拉唑注射剂，40mg，bid，前者使用5天，后者使用6天。两患者均无使用注射用PPI指征。肿瘤患者预防化疗呕吐使用PPI原则根据美国国立综合癌症网络（NCCN）止吐临床实践指南(2019年第2版)，在作高致吐风险静脉化疗前，如使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，推荐5-HT3（5-羟色胺3）受体拮抗剂、地塞米松、神经激肽（NK-1）受体拮抗剂联合止吐治疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况于化疗第1～4天，合用镇静剂劳拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。实例分析肿瘤科1例胃癌术后患者，行FOLFOX6(5-FU+奥沙利铂1日方案)化疗，患者化疗反应轻微，化疗之日起给予注射用泮托拉唑40mg,bid,连用6天，用药时间过长。高危重症患者预防使用PPI原则

高危重症患者（如颅脑损伤、脑出血、大面积脑梗、严重感染、大面积烧伤、重度黄疸、严重创伤等）应在疾病发生后即应用注射用PPI，使胃内pH值迅速上升至4以上。

高危重症患者预防使用PPI原则高危重症患者可出现神经内分泌和消化系统功能的紊乱，使维持胃、十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡，此是引起SU的高危因素，需及时使用注射用PPI。有报道重症颅脑损伤并发SU的发生率高达16%～47%，应激性溃疡出血对患者危害大，病死率高，应及早静脉给予质子泵抑制剂。高危重症患者预防使用PPI原则高危重症患者解除高危因素或可以耐受肠道营养即应停用注射用PPI，继续长时间使用不合理。非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。所抽查的重症医学科、神经内科和急诊科病历，部分使用注射用PPI的患者在疾病转归时未及时停药，用药时间过长。预防非甾体抗炎药或激素相关性胃炎

对于非甾体抗炎药或激素引起的胃炎和胃部不适症状，可口服PPI制剂，一般无使用注射用PPI指征，只有在应用大剂量皮质醇（剂量相当于250mg/d以上的氢化可的松）时才考虑使用注射用PPI。预防非甾体抗炎药或激素相关性胃炎神经内科1例脑梗塞患者，神智清，精神可，未禁食，口服拜阿司匹林100mg，qd，抗血小板聚集，因感胃部不适，预防性应用注射用奥美拉唑12天，不合理，可应用PPI口服制剂。风湿科1例类风湿性关节炎患者，口服泼尼松20mg，qd，即使用注射用PPI，不合理。无用药指征注射用PPI预防用药无指征，病程记录中没有记录用药原因，且用药时间偏长。个别病例诊断与适应症完全不符。比如：1病例诊断脂肪肝，1病例诊断甲状腺功能亢进，病程记录中均未有患者胃部不适的记录，使用注射用PPI，疗程均达7天以上。溶媒选择不合理处方1：泮托拉唑40mg+5%葡萄糖注射液100ml处方2：兰索拉唑30mg+0.9%氯化钠注射液250ml

分析：前者溶媒选择不合适，泮托拉唑在pH值较高的0.9%氯化钠注射液比在5%葡萄糖输液中更为稳定；后者溶媒量过大，稀释浓度低，滴注时间长，疗效下降。泮托拉唑说明书规定：30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中稀释后供静脉滴注。奥美拉唑80mg+0.9%氯化钠注射液20ml，持续泵入4h，用于消化道出血?药物的稳定性？分析1.本院使用注射用PPI存在的不合理用药现象较为普遍，比较突出的是手术患者用药预防SU，所分析的71例手术预防用药的患者，48例患者存在无预防用药指征或用药疗程偏长的问题（大多在2周左右，有的甚至大于3周），不合理用药占比67.60%。分析2.另一比较突出的不合理用药是对于预防非甾体抗炎药和激素类药物引起的胃炎和胃部不适，选择注射用PPI，而不选择PPI口服制剂。还有部分内科病例无明确的注射用PPI用药指征。3.抽查的200份使用注射用PPI病历，不合理使用注射用PPI的病历达到92份，占46%。安全性评价长期大剂量使用PPI可能导致多种风险长期应用PPI（2个月以上），特别是大剂量（标准剂量加倍），使得胃内长期处于少酸或无酸状态，可能带来诸多风险。如自发性腹膜炎，骨质疏松，骨折，肺炎，艰难梭菌及其他肠道感染，维生素B12缺失，低镁血症，抑制铁吸收，肿瘤形成，骨骼肌和心肌的不良反应等。FDA对PPI风险预警2019月5月，FDA发布信息称，PPI可能增加髋骨、腕骨、脊骨骨折风险，主要出现在使用PPI至少一年或使用高剂量PPI的50岁以上的患者中。2019年5月，FDA向公众发布信息，长期使用PPI可导致血液中镁含量降低，引起低镁血症。FDA对PPIs风险预警2019月12月，FDA发布称在使用PPI期间静脉注射甲氨喋呤可能导致血清甲氨喋呤水平升高而增加毒性。2019年2月，FDA对PPI发出警示，PPI可能增加艰难梭菌相关性腹泻的风险。药物相互作用1.氯吡格雷，PPI可降低氯吡格雷的药效，进而引发心血管不良事件的发生。2.他汀类药物，PPI可增加他汀类药物的血药浓度，继而可能导致严重不良反应。3.胃酸促进吸收的药物，如铁剂、地高辛，PPI可能会降低其疗效。4.经肝药酶代谢的药物，如华法林、地西泮等，PPI会延长这些药物的半衰期，导致药效增强。PPI口服制剂的用法PPI空腹服用，吸收快，生物利用度高，餐后服用吸收减慢，生物利用度会受到影响。晨起服用1次或早晚各1次。PPI一般为肠溶制剂，包衣片剂不可掰开服用，肠溶胶囊也不可将药物倒出来服用，否则影响药效。小结PPI的使用带来的临床风险仍需