第十二讲治疗呼吸系统疾病药物课件

呼吸系统用药镇咳药(antitussives)祛痰药(expectorants)平喘药(antiasthmatic）drugs)1-项目一镇咳药一、咳嗽的病因及症状：咳嗽：是呼吸系统受到刺激时所产生的一种防御性的反射活动

2-感受器(化学、牵张）受刺激效应器(咳嗽)

传入神经传出神经（迷走神经）（迷走神经和运动神经）咳嗽中枢中枢性镇咳药外周性镇咳药咳嗽发生机制及镇咳药作用环节示意图3-项目一镇咳药二、镇咳药：作用于咳嗽反射的中枢或外周部位，抑制咳嗽的药物。分类：中枢性镇咳药（依赖性、非依赖性）外周性镇咳药4-中枢性镇咳药直接抑制延髓咳嗽中枢而发挥镇咳作用依赖性中枢镇咳药指阿片类生物碱，如吗啡（最强）、磷酸可待因等非依赖性中枢镇咳药氢溴酸右美沙芬（与可待因相似）枸橼酸喷托维林（对中枢直接抑制；抑制支气管感受器及传入神经末梢，使痉挛支气管平滑肌松弛，减轻气道阻力，兼具末梢性镇咳作用）外周性镇咳药通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经、传出神经或效应器中仍何一环节而发挥镇咳作用。盐酸那可汀（抑制肺牵张反射所引起的咳嗽，兼具兴奋呼吸中枢作用）适用症：刺激性干咳，尤其适用于干性胸膜炎的咳嗽伴胸痛者；禁忌：不利排痰，对黏痰且痰多的患者不宜适用症：呼吸道感染引起的干咳，尤以小儿百日咳效果为好；禁忌：青光眼及心功能不全者慎用临床应用最广，长效药禁忌：不宜与单胺氧化酶抑制剂合用；青光眼患者、妊娠3月内妇女及精神病史者5-常用中枢镇咳药比较药物药效镇痛解痉成瘾性临床应用可待因1++

剧烈干咳（胸膜炎干咳伴胸痛）右美沙芬1干咳喷托维林1/3+上呼吸道炎症引起的干咳（小儿百日咳）6-其他镇咳药

——苯丙哌林(咳快好)药理作用兼具有中枢性及末梢性双重镇咳作用临床应用

急、慢性支气管炎及各种刺激引起的咳嗽使用注意

勿嚼碎，因其粉末可引起口腔麻木感7-其他镇咳药

——二氧丙嗪(克咳敏)药理作用抗组胺药物临床应用

咳嗽、荨麻疹、过敏性哮喘及皮肤瘙痒等治疗使用注意

勿高空作业、驾驶员及精密仪器操作者禁用8-其他镇咳药

——苯佐那酯(退嗽露)药理作用1局麻作用,抑制肺牵张感受器以及麻醉呼吸道粘膜。2不抑制呼吸临床应用

干咳、支气管镜、喉镜检查

不良反应

有轻度嗜睡、头痛及眩晕。9-项目一镇咳药三、镇咳药的选用1、感冒伴随的咳嗽常选用右美沙芬的复方制剂，如美可糖浆剂2、对以刺激性干咳症状为主者，可选苯丙哌林。3、白天咳嗽为主首选苯丙哌林，夜间为主首选右美沙芬。4、喷托维林、福米诺苯适用于小儿百日咳。5、干性胸膜炎伴胸痛者，首选可待因。6、咳嗽伴哮喘者，选用二氧丙嗪。7、痰多剧咳者，抗感染镇咳同时，使用祛痰药。10-项目二祛痰药

一、什么是痰1、痰：是呼吸道黏液腺和杯状细胞的分泌物，其主要成分为酸性的糖蛋白。2、痰中分泌物的生理作用：11-项目二祛痰药

一、什么是痰2、痰中分泌物的生理作用：少许分泌物覆盖黏膜表面湿化吸入的气体和促进纤毛-黏液运动分泌物随纤毛至咽喉部大部分入胃小部分以稀痰咯出正常多痰炎症因子产生咳嗽反射将痰液排出大量浓痰阻塞呼吸道影响换气痰液积滞引起继发感染12-项目二祛痰药

二、祛痰药的种类祛痰机制恶心促排降低痰液黏度多方位消炎祛痰刺激性祛痰药黏痰溶解药复方制剂13-项目二祛痰药

药类机制代表药特殊机制应用禁忌刺激性祛痰药黏痰溶解剂复方制剂刺激胃黏膜引起恶心，促使支气管腺体分泌增多，使痰液稀释便于咳出可直接作用于支气管腺体，调节其功能，促使黏液分泌细胞的溶解酶释出，使黏液中的黏多糖解聚，并抑制酸性糖蛋白的合成，降低痰液黏度多方位消炎、祛痰、镇咳氯化铵氯化铵吸收入血后，经呼吸道排出，由于盐类的渗透作用带出水分，使痰液稀释祛痰合剂的组成成分，如敌咳糖浆、复方咳必清糖浆等配伍禁忌：磺胺嘧啶、呋喃妥因乙酰半胱氨酸糖蛋白的二硫键断裂黏痰阻塞引起的呼吸困难支气管哮喘者慎用羧甲司坦低粘度蛋白增加，高粘度蛋白较少慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘引起消化道溃疡、禁与中枢镇咳药合用盐酸溴已新痰液分泌减少、促纤毛运动、恶心祛痰慢性支气管炎、哮喘引起的痰黏稠，与抗生素联用氨溴索增加浆液腺的分泌，减少黏液腺的分泌、增加纤毛运动目前临床应用最广禁与强力镇咳药合用新泰洛其新生儿及下呼吸道疾病者禁用14-项目二祛痰药

三、祛痰药的选用1、痰液无论粘稠，只要量多，都是炎症的表现，应根据病因有针对性地使用抗病毒药物或者抗菌药物，在此基础上选用祛痰药。2、痰液黏稠者禁用含强力镇咳药的复方制剂。3、氨溴索可以作为急、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核祛痰的首选药。4、感冒并伴有病毒血症者可首选新泰洛其，但新生儿禁用。15-1、具有中枢和外周双重作用的镇咳药是：A.可待因B.右美沙芬C.溴己新D.苯丙哌林E.苯佐那酯随堂练习D2、具有成瘾性的中枢镇咳药是：A.可待因B.右美沙芬C.喷托维林D.苯丙哌林E.苯佐那酯A16-3、具有局部麻醉作用中枢镇咳药是：A.可待因B.右美沙芬C.喷托维林D.苯丙哌林E.苯佐那酯C4、可待因主要用于治疗：A.剧烈的刺激性干咳B.肺炎引起的咳嗽C.上呼吸道感染引起的咳嗽D.支气管哮喘E.多痰、黏痰引起的剧咳A17-5、宜与异丙肾上腺素同用的祛痰药：A.氯化铵B.右美沙芬C.溴乙胺D.乙酰半胱氨酸D6、喷托维林适用于：A.剧烈的刺激性干咳B.肺炎引起的咳嗽C.上呼吸道感染引起的咳嗽D.支气管哮喘E.多痰、黏痰引起的剧咳C18-7、对咳嗽中枢无抑制作用的镇咳药是：A.可待因B.右美沙芬C.喷托维林D.苯丙哌林E.苯佐那酯E8、乙酰半胱氨酸可用于：A.剧烈干咳B.痰黏稠不易咳出C.支气管哮喘咳嗽D.急、慢性咽炎E.以上都不是B19-项目三平喘药哮喘是多种炎症细胞和炎症介质参与的气道慢性炎症。支气管哮喘心源性哮喘一、哮喘的发病机制及症状20-项目三平喘药1、支气管哮喘(Asthma，bronchialasthma，简称哮喘)是一种以呼吸道炎症和呼吸道高反应性为特征的疾病。2、全球约1.6亿患者，半数在12岁前发病，20%有家族史。3、主要由免疫或非免疫刺激所致。4、表现：发作性持续性喘息

21-支气管哮喘基本病理：炎症细胞浸润、粘膜下组织水肿、气道反应性亢进等。抑制气道炎症及炎症介质是治疗根本。哮喘痉挛正常22-

遗传易感个体环境因素炎症细胞、炎症介质、细胞因子的相互作用神经调节失衡及气道平滑肌结构功能失常气道炎症气道高反应性支气管平滑肌痉挛支气管哮喘支气管哮喘发病机制环境激发因子使用糖皮质激素与其他抗炎药控制气道炎症支气管扩张药抗过敏平喘药23-项目三平喘药二、平喘药物的种类及作用24-

平喘药定义:用于缓解、消除或预防支气管哮喘的药物。分类：支气管扩张药抗炎平喘药抗过敏平喘药按作用机制肾上腺素受体激动药茶碱类M胆碱受体阻断药肾上腺皮质激素肥大细胞膜稳定药其他类按化学结构25-（一）支气管扩张药—肾上腺素受体激动药

分类非选择性:

肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱

选择性β2-R:沙丁胺醇、克伦特罗、特布他林26-1、肾上腺素受体激动药作用机理:1）激动支气管平滑肌β2受体→激活腺苷酸环化酶→细胞cAMP↑→支气管扩张2）激动肥大细胞β2受体→细胞内cAMP↑→抑制其炎症介质和细胞因子释放。

3）肾上腺素可激动支气管平滑肌粘膜血管α

受体→粘膜充血水肿↓

减弱特点

长期应用

β-R下调疗效减弱27-非选择性肾上腺素受体激动药药物机制特点临床应用不良反应肾上腺素

(Adrenaline)α、β2-R快而强，皮下注射哮喘急性发作心脏反应麻黄碱(Ephedrine)α、β-R慢、弱、长，口服有效与其他药配伍使用，用于轻症和预防失眠异丙肾上腺素(Isoprenaline)β1、β2-R松弛支气管平滑肌的作用强于肾上腺素，吸入给药哮喘急性发作心脏反应肌肉震颤28-

选择性β2受体激动药

【特点】

选择性高；β2-R＞β1-R亲和力，对α-R无效；作用持久；对心血管影响小；仅控制症状。

【药物】

中效制剂（4-8h）

：沙丁胺醇,克仑特罗,特布他林中长效制剂（8-12h）

：福莫特罗，沙美特罗长效制剂（24h以上）

：班布特罗

29-β受体激动药不良反应心脏反应：较轻，但大剂量注射可引起心脏毒性肌肉震颤：可激动骨骼肌慢收缩纤维的β2受体，引起肌肉震颤，好发部位在四肢和面颈部。代谢紊乱：使血中乳酸、丙酮酸增加，酮体生成增加。可兴奋骨骼肌细胞膜上的钠-钾-ATP酶，血钾降低，引起低钾血症30-HOH2CHOCHCH2OHNHC(CH3)3选择性兴奋β2受体；口服或雾化吸入；吸入10-20%进入下呼吸道，吸入及吞咽入消化道均经肝代谢。缓释和控释剂型作用时间延长，适用于夜间哮喘发作。水杨醇类：沙丁胺醇SelectiveBeta2Agonist沙丁胺醇（舒喘灵）

31-茶碱类历史：茶碱、咖啡因、可可碱依地理纬度广泛分布于植物中(一）支气管扩张药茶碱类32-33-2、茶碱类

特点：作用广、平喘、强心、利尿、扩血管、中枢兴奋等对痉挛的呼吸道作用更显著。药动学

1口服易吸收,2～3h高峰,维持5～6h2血药浓度与疗效、毒性相关性较好

3

个体差异较大34-

茶碱类【临床应用】1.支气管哮喘急性：肾上腺素受体激动药+茶碱类慢性：口服、预防发作和维持治疗

2.慢性阻塞性肺病改善气促症状3.心源性哮喘4.中枢型睡眠呼吸暂停综合征

35-【不良反应】

1局部刺激性大恶心、呕吐

2静脉注射过快可引起心律失常、血压骤降、惊厥,甚至猝死。

3激动不安、失眠。4生物利用度和体内消除速率个体差异性大，应用时应定期检测血浆药物浓度（>20mg/L），及时调整茶碱用量。【禁忌症】过敏、低血压、心动过速、心肌梗死、甲亢、胃溃疡和癫痫患者。36-常用茶碱类药物：茶碱、氨茶碱、胆茶碱、缓释片，控释片。茶碱氨茶碱胆茶碱NNNNOOH3CCH3HNH2CH2CH2NH237-抗胆碱药：（一）支气管扩张药抗胆碱药38-M1：气道的副交感神经节内、粘膜下腺体和肺泡壁。M2：动脉壁的胆碱能节后纤维的突触前膜上，属负反馈调节受体，可抑制Ach的释放。M3：气道平滑肌和粘膜下腺中。

哮喘患者M1、M3上调，M2下调M受体分布39-抗胆碱药异丙基阿托品：脂溶，不易吸收，不易通过细胞膜，不易耐受，短效，30min到4h。泰乌托品：对M3受体选择性高，作用更强，持效24+h。吸入给药，与β2受体激动剂有协同作用。40-（二）抗过敏平喘药这类药物无支气管扩张作用，亦无炎症介质的阻断作用。它们的主要机制是对炎症细胞具膜稳定作用，防治炎症细胞因各种因素引起释放反应，起预防哮喘发作的作用。常用药物有色甘酸钠；奈多罗米钠,酮替芬。41-抗过敏组胺PGD2LT氧活性物质酶细胞因子IL-4、IL-6、TNF-α过敏原IgE职业过敏、运动、阿斯匹林、刺激等。42-1、在接触抗原前用药，可预防Ⅰ型变态反应所致的哮喘，也能预防运动或其他刺激所致诱因明确的哮喘。2、用于哮喘预防性治疗。也可用于过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎及其它胃肠道过敏性疾病。色甘酸二钠

OONaOOCOCH2CHCH2OOOCOONaOH43-（三）抗炎平喘药

糖皮质激素44-诱导生成炎症抑制蛋白和某些靶酶抑制细胞因子、黏附因子的生成抗过敏作用抑制气道高反应性增强支气管、血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性作用机制45-糖皮质激素花生四烯酸膜磷脂PLA2皮质激素COX-1COX-2白三烯前列腺素等46-一线药物

1、丙酸倍氯松和丁地去炎松适用于支气管哮喘的长期控制，特别是其他平喘药疗效不佳，对激素有依赖性的病人。2、预防季节性或呼吸道病毒感染后哮喘发作。

【临床应用】47-

全身用药：多，严重吸入用药：少，声嘶念珠菌感染局部刺激：咳嗽、支气管收缩【不良反应】48-

1、丁地去炎松(布地奈德，曾米克气雾剂或都保，阿斯利康制药有限公司)2、丙酸倍氯松(必可酮气雾剂，英国葛兰素威康制药集团)3、丙酸氟替卡松(英国葛兰素威康制药集团)【常用的吸入糖皮质激素】49-项目三平喘药三、平喘药物的选用1、抗炎治疗是治疗哮喘的根本。2、治疗支气管哮喘、哮喘型支气管炎和肺气肿的支气管痉挛，短效首选沙丁胺醇，中效首选克伦特罗。3、不能耐受β受体激动药的哮喘患者，可以选用抗胆碱平喘药。4、对于哮喘持续状态，应在首选速效平喘药的基础上，合用局部作用强的倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等任一种气雾吸入。50-51-第二节镇咳药镇咳药：作用于咳嗽反射的中枢或外周部位，抑制咳嗽的药物。分类：中枢性镇咳药（依赖性、非依赖性）外周性镇咳药52-一中枢性镇咳药

能选择性直接抑制咳嗽中枢─→打断咳嗽反射─→镇咳可待因(甲基吗啡,codeine)一药理作用1镇咳强起效快。为吗啡的1/42中等强度镇痛为吗啡的1/73抑制咳嗽中枢53-二临床应用

它药无效的剧烈干咳,胸膜炎或大叶性肺炎早期伴有胸痛的咳嗽。三不良反应1惊厥、耐受性和成瘾性。2多痰、稠痰及支气管哮喘性咳嗽患者忌用。54-喷托维林

（pentoxyverine,咳必清）

人工合成的非成瘾性药一药理作用

1选择性抑制咳嗽中枢。

2阿托品样作用及局麻作用。二临床应用

无痰、少痰干咳及百日咳。三不良反应

口干、便秘、升高眼内压55-二外周性镇咳药

——苯佐那酯(退嗽露)一药理作用1局麻作用,抑制肺牵张感受器以及麻醉呼吸道粘膜。2不抑制呼吸

二临床应用

干咳、支气管镜、喉镜检查

三不良反应

有轻度嗜睡、头痛及眩晕。56-【药理作用】1、平喘作用

(1)扩张支气管平滑肌

这是主要作用①抑制磷酸二酯酶,使cAMP降解减少,而增加细胞内cAMP浓度

与β受体激动药在不同环节增加细胞cAMP含量②阻断腺苷受体,对抗内源性腺苷诱发的支气管收缩。③增加内源性肾上腺素的释放,间接导致支气管扩张。57-④干扰呼吸道平滑肌的Ca2+转运,从而产生呼吸道平滑肌的松弛作用(2)促进纤毛运动，加速痰液外排(3)抑制肥大细胞释放炎症介质(4)抗炎作用长期应用小剂量茶碱类药物可抑制炎症细胞的功能(5)增强呼吸肌（主要是膈肌）收缩力减轻呼吸道阻塞呼吸负荷增加造成的呼吸肌疲劳。58-2强心、利尿作用

兴奋心脏:

心脏收缩力↑,心率↑,冠脉扩张↑,心输出量↑,肾血流量↑,尿量↑。

增加尿量:

抑制肾小管对钠离子的再吸收,也有利尿作用。3中枢兴奋作用（同咖啡因）59-支气管哮喘发病与药物治疗诱发因素病理变化

治疗药物过敏原等特异性刺激支气管炎症（粘膜肿胀、炎症细胞浸润、炎性渗出；对支气管收缩因素的反应性增）糖皮质激素：倍氯米松抗过敏药：色甘酸钠抗白三烯类药物运动、冷空气等非特异性刺激支气管平滑肌收缩支气管扩张药受体激动药：沙丁胺醇茶碱类：氨茶碱抗胆碱药异丙托溴铵综合结果：呼吸道阻力增高、喘息