段抬高型急性心肌梗死STEMI指南课件

心肌梗死发生后医疗系统快速启动重点是对患者尽快实施再灌注治疗强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.缩短院内延迟时间措施提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤1.在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2.急诊科医生启动PCI团队3.一个电话给介入医生，以启动PCI团队4.介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5.给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析Door-to-Device时间控制示范医院的特点1.有明确的D2B时间目标，并为此目标努力2.创新而有效的诊疗流程3.灵活执行诊疗流程4.强硬的临床领导者5.合作团队6.对时间控制的监督、问题分析和解决5.面对挫折不懈努力的团队文化JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）系统延迟时间越短，死亡率越低无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率

AmJCardiol.2011;108:776–781.溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）来自DANAMI-2（DanishAcuteMyocardialInfarction-2）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系DIDO时间小于30分钟提高生存率JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO时间(分钟)死亡率（%）

校正OR(95%CI)≤3043/1600(2.7)1.031-60192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)>90430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者再灌注策略的选择和抗栓治疗（３）如有禁忌证，STEMI入院２４ｈ内，若需要口服β受体阻滞剂，则需要评估ＳＴＥＭＩ患者情况（Ｂ）。2013Nov12.[Epubaheadofprint]7)1.有效期至2014-12-02吸栓治疗Ⅱａ推荐：对直接ＰＣＩ治疗患者行吸栓治疗（Ｂ）。*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间31-60192/4841(4.替格瑞洛：180mg尽早或PCI时*氯吡格雷：600mg尽早或PCI时ColhounHMetal.（１）对STEMI患者进行直接ＰＣＩ治疗时，植直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟ArchCardiovascDis.一个电话给介入医生，以启动PCI团队STEMI患者，应该使用ＢＭＳ（Ｃ）。入ＢＭＳ或ＤＥＳ是有用的（Ａ）。无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCI紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险再灌注治疗决策——以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJAmCollCardiol2013;61STEMI及院外心脏骤停的评估和治疗Ⅰ类推荐包括：（１）STEMI昏迷患者、因室颤或无脉性室性心动过速导致的院外心脏骤停者尽早进行治疗性低温疗法（Ｂ）。（２）院外心脏骤停者，若ＥＣＧ提示STEMI，应进行紧急造影和ＰＣＩ治疗（Ｂ）。

STEMI患者直接PCI指征推荐类别证据级别缺血症状发生<12小时IA缺血症状发生<12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害BJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.1.直接PCI是优选再灌注治疗措施2.吸栓治疗

Ⅱａ推荐：对直接ＰＣＩ治疗患者行吸栓治疗（Ｂ）。3.支架治疗Ⅰ推荐：（１）对STEMI患者进行直接ＰＣＩ治疗时，植入ＢＭＳ或ＤＥＳ是有用的（Ａ）。（２）高危出血风险、不能口服１年双重抗血小板治疗药物、或下一年准备行手术治疗的STEMI患者，应该使用ＢＭＳ（Ｃ）。

行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林推荐类别证据级别阿司匹林162-325mg负荷剂量IB81-325mg维持剂量（终生）*IA81mg为优选维持剂量*IIaB*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为81mg/dJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.行直接PCI患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂推荐类别证据级别P2Y12受体阻滞剂

负荷剂量

氯吡格雷：600mg尽早或PCI时IB

普拉格雷：60mg尽早或PCI时IB

替格瑞洛：180mg尽早或PCI时*IB

维持剂量BMS或DES置入后：持续服用1年

氯吡格雷：75mg/dIB

普拉格雷：10mg/dIB

替格瑞洛：90mg/d*IBDES置入后

氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后继续服用IIbC

有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III:有害B*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为81mg/dJAmCollCardiol2013;61.行直接PCI患者抗血小板治疗：GPIIb/IIIa受体拮抗剂静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂与UFH联用推荐类别证据级别阿昔单抗：0.25-mg/kg静脉推注，随后0.125mcg/kg/min(最大10mcg/min)维持IIaA替罗非班：25-mcg/kg静脉推注，随后0.15mcg/kg/min维持

IIaB

在CrCl<30ml/min患者，剂量减半依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg静脉推注，后2mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟

IIaB

在CrCl<50ml/min患者，剂量减半

避免在透析患者中使用在导管室前给予静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIbB冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg静脉推注IIbBJAmCollCardiol2013;61行直接PCI患者抗凝治疗抗凝治疗推荐类别证据级别UFH如果计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:50-70U/kg静脉推注以获得治疗ACT*IC如果不应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:70-100U/kg静脉推注以获得治疗ACT#IC比伐卢定：0.75mg/kg静脉推注，随后1.75mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3mg/kg/h静脉推注

若CrCl<30ml/min，维持剂量为1mg/kg/hIB

在出血高危患者，优于UFH+GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIaB磺达肝癸钠：不推荐在直接PCI时作为抗凝药物单独应用III:有害B*如果计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为200~250s#如果不计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为300~350sJAmCollCardiol2013;61溶栓治疗指征若预计从首次医疗接触到直接PCI时间>120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别证据级别缺血症状<12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害BJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的PCI指征推荐类别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状JAmCollCardiol2013;61急诊CABG指征及抗血小板药物应用STEMI患者行急诊CABG的指征推荐类别证据级别如果冠脉情况不能行PCI，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABGIB需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置IIaB不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABGIIbC行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间推荐类别证据级别急诊CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停药24小时IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替罗非班）至少停用2-4小时IB阿昔单抗至少停用12小时IB在停用氯吡格雷或替格瑞洛24小时内，可考虑行非体外循环下CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbB氯吡格雷或替格瑞洛停药5天内，或普拉格雷停药7天内可考虑行CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbCJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.常规治疗推荐

1.β受体阻滞剂

Ⅰ类推荐：（１）STEMI发病２４ｈ内，需口服β受体阻滞剂，除非有禁忌：心力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁忌（Ｂ）。（２）如无禁忌，住院或出院后长期口服β受体阻滞剂（Ｂ）。（３）如有禁忌证，STEMI入院２４ｈ内，若需要口服β受体阻滞剂，则需要评估ＳＴＥＭＩ患者情况（Ｂ）。Ⅱａ类推荐：若交感神经高度兴奋或持续缺血表现，如无禁忌，静脉使用β受体阻滞剂（Ｂ）。2ACEI

Ⅰ类推荐：（１）如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或LVEF≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，发病２４ｈ内口服ACEI(Ａ)（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可选择ＡＲＢ（Ｂ）。（３）已经口服ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂的ＳＴＭＥＩ患者，若ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰症状，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（Ｂ）。Ⅱａ类推荐：如无禁忌证，所有ＳＴＥＭＩ患者需要口服ＡＣＥＩ（Ａ）。

3.降脂治疗Ⅰ类推荐：如无禁忌，所有ＳＴＥＭＩ患者需要强化降脂治疗（Ｂ）。Ⅱａ类推荐：ＳＴＥＭＩ发病２４ｈ内，获取血脂水平（Ｃ）他汀获益已被反复证实，直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟若CrCl<30ml/min，维持剂量为1mg/kg/h次要终点：自基线LDL-C的变化DIDO时间小于30分钟提高生存率在导管室前给予静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂服用阿司匹林、硝酸甘油在出血高危患者，优于UFH+GPIIb/IIIa受体拮抗剂所有STEMI患者出院后均应有系统的疾病管理方案，以预防再次住院主要终点累计发生率(%)FMC:firstmedicalcontact(推荐IIa,证据级别B)次要终点：自基线LDL-C的变化AmJCardiol2012;[Epubaheadofprint]瑞舒伐他汀40mg未在中国上市*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为81mg/d7)1.单个观察终点只有冠脉血运重建一项刚刚达到统计学显著意义校正OR(95%CI)替格瑞洛：180mg尽早或PCI时*2013ACC/AHA减少成人动脉粥样硬化性

心血管风险血胆固醇治疗指南紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或荟萃分析临床ASCVD定义为:急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、冠脉或其他动脉血运重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化性外周动脉疾病。StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02否ASCVD他汀获益组(>21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险新指南明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群临床ASCVDLDL-C≥190mg/dL糖尿病1或2型40-75岁估算10年ASCVD风险≥7.5%且年龄40-75岁是≤75岁高强度他汀>75岁或不适合高强度他汀中强度他汀是高强度他汀是中高强度他汀是中强度他汀10年ASCVD风险≥7.5%高强度他汀否根据汇总队列公式估算10年ASCVD风险否他汀预防ASCVD获益尚不确定30%-50%≥50%高强度他汀中强度他汀LDL-C降幅进一步强调以往指南中强效降低LDL-C50%的治疗目标；由于无相关RCT明确对LDL–C目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值；而提示无临床症状但LDL-C>70mg/dL(1.8mmol/L)的40-75岁患者，

需定期估算ASCVD风险。StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02基于RCT证据——

新指南对不同LDL-C降幅做他汀种类/剂量的明确推荐

高强度他汀治疗中强度他汀治疗低强度他汀治疗每日剂量平均约降低LDL-C≥50%每日剂量平均约降低LDL-C30%~<50%每日剂量平均约降低LDL-C<30%阿托伐他汀(40†)-80mg瑞舒伐他汀20(40)mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)-10mg辛伐他汀20–40mg‡

普伐他汀40(80)mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2–4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10–20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些RCTs均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。†仅来自一项RCT的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量‡尽管RCTs评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症)风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至80mg剂量 有充分证据的高强度他汀仅有——瑞舒伐他汀20mg阿托伐他汀80mg瑞舒伐他汀40mg未在中国上市StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]缓释烟酸1500mg-2000mg/d，所有患者服用辛伐他汀40-80mg/d，加依泽替米被贝10mg/d新指南不支持非他汀治疗的获益AIM-HIGH研究烟酸未带来心血管获益0010203040501234主要终点累计发生率(%)联合治疗(n=1696)

单药治疗(n=1718)时间(年)16.4%16.2%HR1.0295%CI0.87,1.21Log-rankP=0.79StoneNJ,etal.Circulation.2013Nov12.[Epubaheadofprint]BodenWilliamE,etal.NEnglJMed2011;365:2255-67近期HPS2-THRIVE，也未能达到主要终点而被提前终止迄今规模最大探索HDL-C水平升高与心血管获益相关性的研究，纳入来自欧洲及中国的25,000多例患者单个观察终点只有冠脉血运重建一项刚刚达到统计学显著意义其他终点均无差异不良事件发生风险显著性增加*研究的主要终点：冠脉死亡、非致死性心肌梗死（MI）、卒中或冠脉血运重建的联合发生率。主要终点*累计发生率(%)P>0.0515.00%14.50%EuropeanHeartJournal(2012)33(AbstractSupplement),4450LDL-C(mg/dL)冠心病事件(%)y=.0599x3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-PAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰剂;PR=普伐他汀LDL-C(mg/dL)507090110130150170190210冠心病事件(%)y=0.1629x4.6776R2=0.9029P<.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVEIT-PRPROVEIT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UCTNT80mgAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰剂;PR=普伐他汀510152025300一级预防二级预防他汀获益已被反复证实，故新指南只对他汀治疗做明确推荐O’KeefeJHetal.JAmCollCardiol.2004;43:2142-2146;ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02LDL-C目标降幅≥50%或降至1.8mmol/L以下，如何达到？？？选药物：非他汀

vs他汀选剂量：证据&安全性如何帮助我的患者达到目标？CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时纳入来自欧洲及中国的25,000多例患者ACS（UA/NSTEMI）,发作24小时内住院系统延迟时间越短，死亡率越低DIDO时间小于30分钟提高生存率在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABG81mg为优选维持剂量*CV-1312-CR-0067*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为81mg/d>90430/5176(8.需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析行直接PCI患者抗凝治疗而提示无临床症状但LDL-C>70mg/dL(1.有效期至2014-12-02避免在透析患者中使用如果可能，行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停药24小时瑞舒伐他汀20(40)mgStoneNJ,etal.ALLIANCE-UC瑞舒伐他汀

阿托伐他汀

氟伐他汀匹伐他汀

洛伐他汀

普伐他汀

辛伐他汀

LDL-C降幅%----------40mg1mg20mg20mg10mg30%-----10mg80mg2mg40/80mg40mg20mg38%5mg20mg-----4mg80mg80mg40mg41%10mg40mg---------------80mg47%20mg80mg--------------------55%不同他汀各剂量下的降LDL-C疗效因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去FDA通告：仅有瑞舒伐20mg和阿托伐80mg可强效降低LDL-C达50%以上CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02为期12周，前瞻性、多中心、随机、开发、平行组对照研究比较不同剂量瑞舒伐他汀和80mg阿托伐他汀自基线LDL-C的变化PittBetal.AmJCardiol2012;血脂安全性血脂CRP安全性血脂

CRP

安全性因ACS（STEMI、NSTEMI、UA）入院且48小时内有局部缺血症状n=825（18–75years）

LDL-C>70mg/dL(~1.8mmol/L)TG<500mg/dL(~5.6mmol/L)瑞舒伐他汀40mg(n=270)阿托伐他汀80mg(n=278)瑞舒伐他汀20mg(n=277)Visit:Week:1465122032筛选/基线血液分析LUNAR：研究设计症状发作症状出现—第一次血液分析的平均时间为1.3天症状出现—随机用药平均时间为3.9天PittBetal.AmJCardiol2012;瑞舒伐他汀

20mg阿托伐他汀

80mgLUNAR研究-主要终点*p>0.05PittBetal.AmJCardiol2012;自基线LDL-C的变化（%）*瑞舒伐他汀40mg未在中国注册，图中没有显示该组的数据。

为期3个月，随机、双盲、多中心、平行对照研究比较ACS患者使用瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀80mg的调脂效果和安全性第一阶段第二阶段ACS0-48小时随机瑞舒伐他汀20mg(n=221)瑞舒伐他汀20mg(n=437)阿托伐他汀80mg(n=450)安慰剂安慰剂-6天第0天:基线1月3月V1PCIV2V3V4研究结束主要结果18–75岁

，1150例ACS（

UA/NSTEMI）,发作24小时内住院计划行PCI，未服用过降胆固醇药物组1组2组3LablancheJMetal.ArchCardiovascDis.

2010;103(3):160-9.主要终点：3个月后apoB/apoA-1比值自基线的变化

次要终点：自基线LDL-C的变化CENTAURUS–研究设计TG<500mg/dL(~5.8mmol/L以下，如何达到？？？缩短总缺血时间可降低患者死亡率FMC:firstmedicalcontact(推荐IIa,证据级别B)次要终点：自基线LDL-C的变化迄今规模最大探索HDL-C水平升高与心血管获益相关性的研究，Circulation.估算10年ASCVD风险162-325mg负荷剂量有效期至2014-12-02（２）高危出血风险、不能口服１年双重抗血小估算10年ASCVD风险缩短总缺血时间可降低患者死亡率为期12周，前瞻性、多中心、随机、开发、平行组对照研究阿托伐他汀80mg不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABG如无禁忌，所有ＳＴＥＭＩ患者需要强化降脂治疗（Ｂ）。如果计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:50-70U/kg静脉推注以获得治疗ACT*遵循指南，进一步改善患者预后是STEMI诊疗的关键CENTAURUS-次要终点：自基线LDL-C的变化治疗1个月治疗3个月LablancheJMetal.ArchCardiovascDis.

2010;103(3):160-9.P>0.05P>0.05-47.8-50.0出院后STEMI患者的系统管理新指南将出院后管理作为最重要的推荐部分之一推荐类别证据级别所有STEMI患者出院后均应有系统的疾病管理方案，以预防再次住院IB所有STEMI患者行以运动为基础的心脏康复治疗IB制定清楚、详细和以循证医学为基础的疾病管理方案，包括：提高患者二级预防药物的依从性、健康管理团队定期随访、合理的饮食和体力活动等IC所有STEMI患者均鼓励戒烟，并避免吸入二手烟IASTEMI患者管理的重点需从院内转到出院后出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.Takehomemessage2013ACCF/AHASTEMI指南重点放在3个方面：心肌梗死发生后医疗系统快速启动、再灌注治疗策略选择和抗栓治疗及出院后STEMI患者的系统管理新指南充分体现了对提高STEMI患者预后的重视缩短总缺血时间可降低患者死亡率强化降脂可改善预后出院后患者的系统管理可降低死亡率遵循指南，进一步改善患者预后是STEMI诊疗的关键谢谢！谢谢!强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟转运时间D2B，D2N时间患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统assoonaspossibleFMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%Circulation.2004;109:1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）DIDO时间小于30分钟提高生存率JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO时间(分钟)死亡率（%）

校正OR(95%CI)≤3043/1600(2.7)1.031-60192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)>90430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTI