结核脑膜炎课件

结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis)1结脑是小儿结核病中最严重的类型原发感染后1年以内发生尤其是初染结核3-6月最易发生多见于3岁以内的婴幼儿，约占60%病死率和后遗症发生率仍然较高结核性脑膜炎概述概述21.血行播散：为全身性粟粒性结核病的一部分。2.结核病灶破溃：脑组织或脑膜的结核病灶破溃，结核杆菌入蛛网膜下腔或脑脊液。3.邻近组织结核病灶蔓延：脊椎、颅骨、中耳、乳突等。结核性脑膜炎感染途径31.脑膜炎性病变：软脑膜充血、水肿、炎性渗出,并形成许多结核结节；珠网膜下腔、尤其是脑底炎性物质堆积；

结核性脑膜炎病理456脑底视交叉有灰白色斑块状渗出物7蛛网膜下腔有大量炎细胞渗出，结节状坏死，血管壁坏死周围有炎细胞8小儿结核性脑膜炎结核结节92.颅神经障碍：Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅱ；

3.脑血管病变：栓塞性动脉内膜炎→脑组织缺血、软化；104.脑实质受损：脑炎、结核瘤；

5.脑积水及室管膜炎：脑脊液循环障碍：脑室扩张、脑积水；

6.脊髓病变：

脊髓膜、脊髓、脊神经根受损，导致截瘫、盆腔功能障碍等。

结核性脑膜炎病理11

结核性脑膜炎临床表现典型的结核性脑膜炎根据临床表现和病程大致可分为3期：

1.早期（前驱期）历时1～2周。（1）

性格改变为主：抑制——少言、懒动、易倦；兴奋——烦躁、易怒。（2）结核中毒症状：低热、盗汗、纳差、消瘦、呕吐、便秘、腹泻等。（3）头痛：阵发性、轻微；小婴儿表现为皱眉、凝视、嗜睡等。122.中期（脑膜刺激期）历时1～2周；（1）颅高压症状：（2）脑膜刺激征阳性：（3）颅神经障碍：（4）脑实质损害：瘫痪、语言及定向障碍（5）眼底检查：视乳头水肿、视神经炎、脉络膜粟粒状结核结节。

结核性脑膜炎临床表现133.晚期（昏迷期）历时约1～3周

（1）频繁惊厥；（2）意识模糊、浅昏迷、昏迷；（3）极度消瘦、舟状腹；（4）水、电解质紊乱：低钠、低钾、酸中毒；（5）颅高压、脑疝、死亡。

结核性脑膜炎临床表现14结核性脑炎舟状腹151.婴幼儿起病急，常无结核中毒症状；可以惊厥为首发症状，症状不典型。

2.早期脑实质损害者表现为舞蹈症或精神障碍。

3.脑血管损害者以瘫痪为首发症状。４.结核瘤者表现为颅内占位病变。

结核性脑膜炎不典型表现16

结核性脑膜炎不典型表现

5.颅外病变严重时可遮盖结脑症状；

6.抗结核治疗过程中发生结脑时表现为顿挫型。7.前驱期长

有长达40天至5个月者。

17疾病早期表现不典型，易误诊，应警惕。1.

病史：（1）结核接触史63%的患儿有结核接触史；（2）卡介苗接种史92%的患儿未接种过卡介苗；（3）既往结核病史；（4）近期传染病史。

结核性脑膜炎诊断病史18

2.临床表现

结核性脑膜炎诊断临床表现193.脑脊液检查（1）常规检查：

♪压力增高，

♪外观无色透明或呈毛玻璃状或黄色，静置12～24h后可见网状薄膜形成，用薄膜涂片抗酸染色阳性率较高。

3）

结核性脑膜炎诊断脑脊液检查20

♪细胞数50×106/L～500×106/L,淋巴细胞为主，但在疾病早期，或结核病灶及结核瘤破溃时，细胞数可达1000×106/L，且以中性为主；

♪潘氏试验+～+++；

结核性脑膜炎诊断脑脊液检查21（2）生化检查：糖减少，氯化物减少，

糖、氯化物均减少为结脑的典型表现；蛋白增高，达1.0g/L～3.0g/L，椎管阻塞时可高达40g/L～50g/L。

结核性脑膜炎诊断脑脊液检查22

4.其他检查（1）结核杆菌抗原检测：（2）抗结核的抗体检测：（3）腺苷脱氨酶活性测定：

结核性脑膜炎诊断其他检查23（4）结核菌素试验：（5）结核杆菌培养：（6）聚合酶链反应（PCR）应注意假阳性及假阴性。

结核性脑膜炎诊断其他检查24X线检查：约85%的患儿胸片有结核病改变。

结核性脑膜炎诊断影像学检查粟粒性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核25脑CT或磁共振扫描：了解有无脑积水、脑室扩大、脑实质病变；推断预后。早期可正常。

结核性脑膜炎诊断影像学检查26

结核性脑膜炎诊断影像学检查北京儿童医院自１９８６～１９９２年对５０例结脑患儿做脑ＣＴ检查发现最常见异常为脑积水（６６％），其次为脑梗塞（３４％）、脑萎缩（１６％）、脑水肿（１２％）、结核瘤（１０％）、钙化灶（８％）及硬膜下积液（４％），只１０％患儿无异常所见。

27脑积水CT表现282930脑结核瘤CT平扫示右顶枕部混合密度灶,其内及周壁可见点状片状及环状钙化,邻近软组织部分软化。

31

结核性脑膜炎鉴别诊断化脓性脑膜炎：急性起病的结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎鉴别部分治疗的化脓性脑膜炎与结核性脑膜炎鉴别32

结核性脑膜炎鉴别诊断病毒性脑急性起病的结核性脑膜炎与病毒性脑膜脑炎鉴别隐球菌脑膜炎其慢性起病、临床表现、脑脊液改变酷似结核性脑膜炎，但其病程更长，可有自发缓解，高颅压症状更突出。墨汁染色查隐球菌可鉴别。33结核性脑膜炎鉴别诊断隐

球

菌三三34

结核性脑膜炎鉴别诊断脑肿瘤：脑室管膜瘤可有脑膜刺激征，婴幼儿髓母细胞瘤可有脑膜刺激征，可有颅神经障碍及脑脊液改变，与结脑相似。但是肿瘤常无发热、昏迷少，高颅压明显，无结核感染的实验室检查。头颅CT可助诊。35并发症脑积水脑实质损害脑出血脑神经障碍死亡常见原因结核性脑膜炎

并发症36后遗症脑积水肢体瘫痪失明失语耳聋

癫痫智能低下结核性脑膜炎后遗症

37一般治疗卧床休息加强营养、必要时鼻饲或静脉营养注意眼睛、口腔、皮肤清洁防止褥疮和坠积性肺炎结核性脑膜炎治疗382.

抗结核治疗两阶段疗法（1）强化治疗阶段：疗程3～4个月；INH15～25mg/kg·d，(<400mg/d)，静脉滴注或顿服。RFP10～15mg/kg·d（<450mg/d）空腹顿服。PZA20～30mg/kg·d（<0.75g/d）；分次口服。SM15～20mg/kg·d，肌注，qd,1~2月后根据病情改为qod;结核性脑膜炎治疗抗结核治疗392.抗结核治疗两阶段疗（2）巩固治疗阶段：疗程12～18个月，或脑脊液正常后6个月；INH+RFP

早期治疗者可用9个月短程疗法：3HRZS/6HR结核性脑膜炎治疗抗结核治疗40结核性脑膜炎治疗3.降颅压治疗（1）脱水剂20%甘露醇：速尿：地塞米松：降颅压治疗41结核性脑膜炎治疗（2）利尿剂乙酰唑胺（醋氮酰胺）作用：抑制脉络丛碳酸酐酶，减少脑脊液的产生。用量：20～40mg/kg·d，（<0.75g/d），bid或tid，Po，疗程1～3个月或更长；速尿1～2mg/kg·次，IV，q12h；降颅压治疗42结核性脑膜炎治疗（3）侧脑室穿刺引流急性脑积水、药物降压效果不好或疑有脑疝时应用。引流量：50～200ml/d，1～3周；有室管膜炎时可予侧脑室内注药：INH+地塞米松。降颅压治疗43结核性脑膜炎治疗（4）腰穿减压和鞘内注药1）适应症：颅内压较高，药物治疗效果差，不急需作侧脑室引流或不具备侧脑室引流条件者；脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者；脑脊液蛋白量>3.0g/L者。降颅压治疗44结核性脑膜炎治疗（4）腰穿减压和鞘内注药2)方法：缓慢；少量；>3岁INH20～50mg/次+地塞米松2mg；<3岁，剂量减半；开始qd，1周后酌情改为qod，2次/周，1次/周。一般应用2～4周。降颅压治疗45结核性脑膜炎治疗（5）脑脊液分流手术出现完全性或不全性梗阻性脑积水，而脑脊液已经正常时，可分流手术治疗。降颅压治疗46结核性脑膜炎治疗１.安定：惊厥正在发生首选安定０.２～０.３mg/Kg/次＋ＧS,iv（<１０mg，>５分钟）．

２.鲁米那：负荷量１０～２０mg/Kg（<１００mg）分２次im，间隔２～６h．１２h后给维持量５mg/Kg/d．惊厥

47结核性脑膜炎治疗３.１０％水合氯醛０.５～０.８ml/Kg/次（<１０ml）po或保留灌肠30～６０min后可重复应用．４.复方氯丙嗪０.５～１mg/Kg／次（<２５mg）肌注．４～６h可重复用.惊厥

48结核性脑膜炎治疗电解质紊乱

稀释性低钠血症：3%氯化钠6～12ml/kg，可提高血钠5～10mmol/L，同时控制入水量。脑性失盐综合征：用2∶1等张含钠液纠正部分脱水后，若血钠仍低，酌情给予3%氯化钠以提高血钠浓度。49结核性脑膜炎治疗电解质紊乱

（3）低钾血症：血钾<3.5mmol/L时，即为低钾血症。用量：30～45mg/kg·d（10%KCl0.3～0.45ml/kg·d），浓度：0.2%,速度：6～8小时，疗程：4～6天。50结核性脑膜炎治疗激素的应用

（三）糖皮质激素的应用：

作用：降颅压；减轻中毒症状；减少粘连；防止脑积水；

用法：早期地塞米松0.3～0.5mg/kg·d，q12h病情比较稳定后：强的松1～2mg/kg·d，（<45mg/d），一月后逐渐减量，疗程8～12周。51结核性脑膜炎治疗复发病例全部发生在停药4年内，大多数在停药2~3年内，

停药后至少随访3～5年，疗程结束后2年无复发者方可认为治愈。

随访52结核性脑膜炎预后

治疗早晚治疗方法年龄

结核菌耐药性决定预后的因素53结核性脑膜炎脑脊液的变化

正常结脑

压力(kPa)0.

69～1.96(mmH20)70～180↑阻塞时降低

外观清浑浊；毛玻样潘氏试验－