诊断和治疗进展大纲实用版课件

诊断和治疗进展大纲（优选）诊断和治疗进展大纲COPD的定义（1）以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关一种可以预防、可以治疗的疾病，不仅影响肺，也可引起显著的全身反应。

COPD的定义（2）最新的COPD定义强调COPD是可以预防和可以治疗的（为战胜COPD建立信心采取更积极的态度）不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应。（COPD是个全身系统疾病）DefinitionofCOPDCOPDisapreventableandtreatablediseasewithsomesignificantextrapulmonaryeffectsthatmaycontributetotheseverityinindividualpatients.Itspulmonarycomponentischaracterizedbyairflowlimitationthatisnotfullyreversible.Theairflowlimitationisusuallyprogressiveandassociatedwithanabnormalinflammatoryresponseofthelungtonoxiousparticlesorgases.小结:COPD炎症特征COPD炎症是主要的发病机制由长期吸入有害微粒和气体引起炎性细胞主要为巨噬细胞，CD8+T淋巴细胞和中性粒细胞炎性介质主要为IL6,IL8,TNF,LTB4遍布于肺脏的所有部位存在于COPD疾病的各阶段，即使在疾病早期与COPD疾病的严重度相关肺部炎症通过全身炎症，引起全身效应诊断临床表现1.症状（1）慢性咳嗽首发症状。初起咳嗽间隙性晨重，少数有明显气流受限，但无咳嗽。（2）咳痰少量粘液痰，以晨较多，感染时痰量增多伴脓性痰。（3）气短或呼吸困难标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息也感气短（4）喘息和胸闷不是特异性症状。部分尤其重度患者有喘息；常于劳力后发生与呼吸费力、肋间肌收缩有关。ICS联合长效β受体激动药(LABA)治疗好发年龄与季节、反复呼吸道感染肺部炎症通过全身炎症，引起全身效应使用西罗司特12周后，能显著降低COPD患者支气管活检标本中炎症细胞的数量（COPD是个全身系统疾病）COPD患者急性加重时的伴发症状:支扩剂是主要药物A长期应用也未必能获得更好的疗效，反而可能增加副作用。可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史体症检查包括呼吸频率、体重和身高，计算ＢＭＩ目前的治疗COPD是可以预防和可以治疗的（为战胜COPD建立信心采取更积极的态度）其作弱于2－激动剂或抗胆碱能药。常于劳力后发生与呼吸费力、肋间肌收缩有关。哮喘为早年发病(通常在儿童期)，每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和(或)湿疹，有哮喘家族史，气流阻塞大部分可逆。泼尼松每日30—40mg，持续应用10～14d,，较为安全而有效。通常COPD为中年发病，症状缓慢进展，有长期吸烟史，活动后气促，大部分为不可逆性气流受限。评价支气管扩张药疗效ＩＣ比ＦＥＶ1效好减少缓解药物的使用次数以及降低呼吸困难指数(TDI)评分（5）COPD伴有全身症状:

体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神忧郁或焦虑合并感染时咳血或咯血。2.病史特点长期吸烟、有害物质接触史、COPD家族史、好发年龄与季节、反复呼吸道感染慢性肺原性心脏病史。3.体症（1）视诊和触诊早期不明显。胸廓形态异常桶状胸。缩唇呼吸、低氧血症和右心衰竭症状。（2）叩症过清音、心浊音界缩小、肺肝界下移（3）听诊呼吸音降低、呼气相延长，罗音、心音遥远。实验室检查及其他检测指标常规肺功能FEV1,IC、FEV1/FVC之比支气管扩张试验吸入糖皮质激素试验吸药6周3月，按

支气管扩张试验方法计算改善率。动脉血气分析FEV1<40%Pred或有呼吸衰竭、右心衰竭临床征象的病人通气功能检测可以明确诊断，还能评价病情轻重可逆试验不仅能除外哮喘，还可了解患者的最佳肺功能以及评价预后Ｘ线胸片则有助于除外其他疾病（肺炎、肿瘤、心衰、胸腔积液和气胸）以及发现肺大泡、肺动脉高压等。

而长效β2受体激动剂则通过修饰皮质激素受体，使受体依赖皮质激素的激活更为敏感。可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史心衰、肺水肿、肺炎、肝脏疾病炎性细胞主要为巨噬细胞，CD8+T淋巴细胞和中性粒细胞多个机构正在研发超长效的ICS+LABA联合制剂(每天仅使用1次)，如福莫特罗+莫米松、福莫特罗+环索奈德、茚达特罗+莫米松、卡莫特罗+布地奈德，沐舒坦盐酸氨溴索（又称盐酸溴环己胺醇）低碳水化和物（高蛋白）心衰、肺水肿、肺炎、肝脏疾病ICS联合长效β受体激动药(LABA)治疗体症检查包括呼吸频率、体重和身高，计算ＢＭＩ目前的治疗肺炎链球菌,3型63.ICS联合长效β受体激动药(LABA)治疗体症检查包括呼吸频率、体重和身高，计算ＢＭＩ目前的治疗呼吸室内空气时，Pa02<60mmHg和(或)Sa02<90％，表明呼吸衰竭；部分尤其重度患者有喘息；有相同危险因素（吸烟）的其他疾病如心脏病等。螺旋CT及特异性D-二聚体的测定，在COPD患者中对肺栓塞的诊断有肯定价值，而通气—灌注显像则价值不大。减少缓解药物的使用次数以及降低呼吸困难指数(TDI)评分CD4+Th2淋巴细胞增加与气流测量指标相比，反映气体陷闭的肺功能指标例如吸气容量ＩＣ与呼吸困难及活动受限改善的关系更密切。α１抗胰蛋白酶水平静态肺容积如肺总量、残气量、功能残气量和残总比，一氧化碳弥散量，血气分析，运动试验，呼吸肌功能肺循环压力和右心室功能－心超胸部ＣＴ多导呼吸睡眠监测等。

临床评估症状包括慢性咳嗽、咯痰、气短。既往史和系统回顾应注意

童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病（如结核）,吸烟史（以包年计算）职业、环境有害物质接触史

ＣＯＰＤ和呼吸系统疾病家族史

有相同危险因素（吸烟）的其他疾病如心脏病等。

体症检查包括呼吸频率、体重和身高，计算ＢＭＩ目前的治疗疾病对患者的影响活动能力、心理情绪、社会支持2009GOLD分度标准急性加重的诊断

COPD患者急性加重时的伴发症状:气喘和胸闷咳嗽加重和痰量增多痰液颜色的改变和黏稠度增加以及发热患者常有许多非特异的主诉:不适、疲乏、抑郁、失眠、嗜睡和昏睡

急性加重的频度

频繁加重：

COPD患者每年急性加重平均次数>3次/年（3～8次/年）非频繁加重：平均加重次数<3次/年(0～2次/年)频繁加重影响生活质量、增加病死率动脉血气呼吸室内空气时，Pa02<60mmHg和(或)Sa02<90％，表明呼吸衰竭；Pa02<50mmHg，PaC02>70mmHg和pH<7．30，表明有生命危险，需要入住重症监护病房进行治疗。肺栓塞很难与COPD急性加重相鉴别，尤其是重症COPD。螺旋CT及特异性D-二聚体的测定，在COPD患者中对肺栓塞的诊断有肯定价值，而通气—灌注显像则价值不大。收缩压降低，且增加吸氧流量后仍不能使Pa02>60mmHg也提示肺栓塞痰培养最常见的致病菌为:肺炎球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌

中国经验肺炎链球菌嗜血流感杆菌卡莫拉耶菌肺炎克雷伯杆菌并发症自发性气胸呼吸酸竭慢性肺原性心脏病和右心衰竭胃溃疡睡眠呼吸障碍继发性红细胞增多症鉴别诊断

COPD和哮喘炎症的区别

沐舒坦盐酸氨溴索（又称盐酸溴环己胺醇）X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影可舒张气道平滑肌，在COPD应用广泛。很难用目前影像学和生理测定技术对某些慢性哮喘与COPD作出明确鉴别诊断皮质激素增加β2受体的合成，减少受体的不敏感性；吸入激素仅用于激素治疗后FEV1有好转或反复发作需要口服激素者B吸入糖皮质激素与长效β2受体激动剂（LABA）的联合应用，可产生互补的作用，两药合用可对疾病过程中的不同方面产生影响。吸入糖皮质激素试验吸药6周3月，按

支气管扩张试验方法计算改善率。体症检查包括呼吸频率、体重和身高，计算ＢＭＩ目前的治疗但对COPD稳定期，无需应用抗菌药物。泼尼松每日30—40mg，持续应用10～14d,，较为安全而有效。金黄色葡萄球菌79.减少缓解药物的使用次数以及降低呼吸困难指数(TDI)评分现在已有几种有效的戒烟药物可以应用（含可溶性和颗粒抗原）评价支气管扩张药疗效ＩＣ比ＦＥＶ1效好ＦＥＶ１并不能完全反映ＣＯＰＤ复杂的临床后果，但肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。ICS+LABA+LAMA扩张支气管作用>ICS+LABA或TIO。COPDisapreventableandtreatablediseasewithsomesignificantextrapulmonaryeffectsthatmaycontributetotheseverityinindividualpatients.（1）慢性咳嗽首发症状。低碳水化和物（高蛋白）COPD和哮喘炎症的区别COPD哮喘细胞中性粒细胞巨噬细胞CD4＋T细胞嗜酸粒细胞巨噬细胞CD4+Th2淋巴细胞增加肥大细胞激活介质LTB4IL-8TNFαLTD4IL-4,IL-5(加上其它介质）结果重度鲮状化生肺实质破坏粘液化生腺体增大上皮破碎基底膜增厚粘液化生腺体增大治疗反应糖皮质激素很少效果糖皮质激素抑制炎症通常COPD为中年发病，症状缓慢进展，有长期吸烟史，活动后气促，大部分为不可逆性气流受限。哮喘为早年发病(通常在儿童期)，每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和(或)湿疹，有哮喘家族史，气流阻塞大部分可逆。很难用目前影像学和生理测定技术对某些慢性哮喘与COPD作出明确鉴别诊断COPD与哮喘临床差别听诊肺基底部可闻及细啰音X线胸片示心脏扩大、肺水肿肺功能测定示限制性通气障碍。利尿剂治疗前利尿剂治疗后24小时充血性心力衰竭支气管扩张流行地区高发X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影微生物检查可确诊肺结核病发病年龄较轻，且不吸烟可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史CT在呼气相显示低密度影闭塞性细支气管炎多为男性非吸烟者几乎所有患者均有慢性鼻窦炎胸部X线片和HRCT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征弥漫性泛细支气管炎严重程度ＦＥＶ１并不能完全反映ＣＯＰＤ复杂的临床后果，但肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。部分早期COPD可以完全没有症状。单纯依据临床表现容易导致漏诊。强调了体重指数（ＢＭＩ）和呼吸困难分级对于预后的作用，推荐所有患者均应评价这两项指标。体块指数ＢＭＩ

BMI＝体重（Kg）/身高2（m）ＢＭＩ＜２１ｋｇ／ｍ２的COPD患者病死率增高。功能性呼吸困难分级

英国医学研究委员会的呼吸困难量表１快走或上缓坡时有气短２由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸３在平地上步行１００米或数分钟后需要停下来呼吸４明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。

螺旋CT及特异性D-二聚体的测定，在COPD患者中对肺栓塞的诊断有肯定价值，而通气—灌注显像则价值不大。痰液颜色的改变和黏稠度增加以及发热急性加重的最主要原因是气管、支气管感染和空气污染，但是约1／3的患者急性加重的原因难以发现与COPD疾病的严重度相关COPD的病理生理相当复杂，为了达到最佳治疗效果，往往需要联合一种以上的药物。炎性介质主要为IL6,IL8,TNF,LTB4长期氧疗增加生存期A几乎所有患者均有慢性鼻窦炎评价支气管扩张药疗效ＩＣ比ＦＥＶ1效好体症检查包括呼吸频率、体重和身高，计算ＢＭＩ目前的治疗可选短效、吸人性b2受体激动剂或抗胆碱药。也应避免使用可待因和其他麻醉剂。大于65岁COPD患者（COPD是个全身系统疾病）体症检查包括呼吸频率、体重和身高，计算ＢＭＩ目前的治疗呼吸室内空气时，Pa02<60mmHg和(或)Sa02<90％，表明呼吸衰竭；使用西罗司特12周后，能显著降低COPD患者支气管活检标本中炎症细胞的数量当COPD患者呼吸系统症状加重时，应用药物治疗是重要的临床工作COPD与气体陷闭ＣＯＰＤ患者最突出的症状是呼吸困难和日常活动受限。气流受限所引起的气体陷闭可能是ＣＯＰＤ患者呼吸困难和活动受限的重要因素。与气流测量指标相比，反映气体陷闭的肺功能指标例如吸气容量ＩＣ与呼吸困难及活动受限改善的关系更密切。评价支气管扩张药疗效ＩＣ比ＦＥＶ1效好与改善患者运动时间关系最密切的肺功能指标是ＩＣ（吸气容量）的改变

综合评价ＣＯＰＤ预后的指标ＢＯＤＥ分级系统

Ｂ体块指数

Ｏ气流阻塞（FEV1、IC)

Ｄ呼吸困难Ｅ运动能力（最大氧耗量、６分钟行走试验）该分级系统对ＣＯＰＤ呼吸相关死亡或其他原因所致死亡的预测作用优于单独使用ＦＥＶ1COPD处理四部分疾病的评估和监测、判断和分级控制危险因素稳定期COPD处理急性发作期治疗稳定期COPD处理阶梯治疗健康教育A药物不能阻止或减缓肺功能下降，只能减轻症状A支扩剂是主要药物A吸入激素仅用于激素治疗后FEV1有好转或反复发作需要口服激素者B口服激素应用A运动训练有效A长期氧疗增加生存期A戒烟、减少职业粉尘和化学品吸入及减少室内外空气污染，是预防COPD发生和防止病情进展的重要措施。戒烟是惟一最有效和最经济的降低COPD危险因素和中止其进行性发展的措施。现在已有几种有效的戒烟药物可以应用

减少危险因素：健康教育提高患者处理疾病的能力，有助于战胜疾病并保持健康状态。现有治疗药物均不能缓解肺功能的下降趋势，因而COPD的药物治疗主要是改善症状和减少并发症。支气管扩张剂是改善气急症状的主要措施，可按需给药或规则用药以预防和减轻症状。主要支气管扩张剂有β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱及这些药物两种或多种联合制剂。抗炎治疗1、以吸入糖皮质激素为基础的抗炎治疗十分显著的抗炎作用，减少多种炎症细胞的数目、抑制炎症因子的释放和表达，修复受损的组织。未显示治疗能降低COPD的肺功能年下降率，抗炎治疗但能显著改善患者的肺功能、减少缓解药物使用次数、减少COPD的急性加重率和住院率，改善生活质量。ICS联合长效β受体激动药(LABA)治疗协同作用、β受体数目和功能增强、糖皮质激素受体处于预激活状态抗炎治疗FP+SAL组降低支气管黏膜活检中多种炎症细胞以及诱导痰中的中性粒细胞的数量。(TORCH)比较了4种治疗(安慰剂、SAL、FP、FP+SAL)对COPD患者的作用能显著提高肺功能、提高(SGRQ)生活质量评分、减少中重度COPD患者急性加重的发作抗炎治疗多个机构正在研发超长效的ICS+LABA联合制剂(每天仅使用1次)，如福莫特罗+莫米松、福莫特罗+环索奈德、茚达特罗+莫米松、卡莫特罗+布地奈德，ICS+LABA+LAMA扩张支气管作用>ICS+LABA或TIO。减少缓解药物的使用次数以及降低呼吸困难指数(TDI)评分抗炎治疗2茶碱类药物的应用具有抑制磷酸二酯酶、拮抗腺苷受体、促进体内儿茶酚胺的释放、抑制细胞内质网Ca2+的释放、增加纤毛的运动，促进黏液的清除、促进炎症细胞凋亡等广泛抑制气道炎症的药理作用。抗炎治疗ICS+茶碱能显著减低痰中的中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的数量，降低炎症因子CXCL8/IL8的水平。联合使用ICS+茶碱组的呼气中期流速(MMEF)和FEV1占预计值的百分比均有显著增加抗炎治疗3磷酸二酯酶抑制药(PDEI)(PDEI)可增加细胞中的cAMP含量，降低炎症细胞的化学趋化性、活性、脱颗粒和黏附作用，发挥其抗炎作用。使用西罗司特12周后，能显著降低COPD患者支气管活检标本中炎症细胞的数量罗氟司特（roflumilast）、西洛茶碱（cilomilast,Ariflo）、阿洛茶碱（arofylline）、AWD12281、SCH351591等抗炎治疗4其他新开发的抗炎药中性粒细胞弹性蛋白酶抑制药、胰蛋白酶抑制药、TNFα抑制药、白细胞三烯B4拮抗药、白细胞介素8中和抗体、IL1β的单克隆抗体、趋化因子MCP1，CCR1抑制药、CXCR2拮抗药、p38丝裂原激活蛋白激酶(p38MAPK)抑制药;NFκB抑制药其他治疗中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂西维来司他（sivelestat，ONO－5046）、米地司坦免疫制剂、p38MAPK抑制剂、BPI3K抑制剂、大环内酯类、超化因子拮抗剂、白三烯B4拮抗剂、速激肽受体阻断剂、表皮生长因子受体阻断剂胆碱能受体阻断剂格隆溴铵、阿地溴铵激素和β2受体激动剂联合治疗COPD的病理生理相当复杂，为了达到最佳治疗效果，往往需要联合一种以上的药物。吸入糖皮质激素与长效β2受体激动剂（LABA）的联合应用，可产生互补的作用，两药合用可对疾病过程中的不同方面产生影响。皮质激素增加β2受体的合成，减少受体的不敏感性；而长效β2受体激动剂则通过修饰皮质激素受体，使受体依赖皮质激素的激活更为敏感。这些相互作用表现为抗炎症活动的增强及对气道结构重塑的逆转。仅用于严重的α1－AT缺乏并有肺气肿的患者但价格昂贵，不推荐用于与α1－AT缺乏无关的COPD患者α1－AT补充治疗

除非治疗感染引起的COPD急性加重和其他细菌感染，不推荐常规使用。

COPD急性加重多与感染有关，包括病毒感染与细菌感染。使用抗菌药物是治疗COPD细菌感染急性加重的主要措施。但对COPD稳定期，无需应用抗菌药物。抗生素N乙酰半胱氨酸可减少COPD急性发作的次数，对治疗反复发生急性加重的患者有效，但尚需进一步作临床评价。沐舒坦盐酸氨溴索（又称盐酸溴环己胺醇）抗氧化剂免疫刺激剂可以降低急性加重的严重程度，但据现有的资料尚不能推荐作为常规使用。肺炎链球菌,3型63.2抗原单位酿脓性链球菌,A组126.2抗原单位卡他布兰汉姆菌39.9抗原单位金黄色葡萄球菌79.6抗原单位流感嗜血杆菌b型50.2抗原单位肺炎克雷伯杆菌39.8抗原单位LantigenB：每毫升含以下抗原提取物（含可溶性和颗粒抗原）免疫调节剂咳嗽对COPD患者有显著的保护作用稳定期COPD患者禁忌常规使用镇咳药镇咳药禁止用于COPD患者，可引起呼吸抑制和加重高碳酸血症。也应避免使用可待因和其他麻醉剂。麻醉剂体育锻炼：增加肌肉活动，提高抵抗力。呼吸锻炼：如有呼吸衰竭可长期氧疗考虑外科治疗（肺减容术，肺移植）上述各级治疗均应避免危险因素，注射流感疫苗。COPD康复治疗COPD肺炎球菌疫苗使用（