第八章镇痛药课件

药理学与药物治疗学基础第一节阿片受体激动药第三节非阿片受体激动药第八章镇痛药

第二节阿片受体部分激动药第四节阿片受体阻断药学习目标掌握阿片受体激动药的作用、用途、不良反应和用药指导；熟悉阿片受体阻断药的应用；了解阿片受体部分激动药的相关知识。疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化。它既是机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处理伤害，也是临床许多疾病的常见症状。

但也可给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一。锐痛或快痛钝痛或慢痛定位

清楚，尖锐，严重创伤，烧伤，心梗不明确，烧灼痛感染性炎症，腹痛，牙痛传导纤维

A和有髓C和f无髓兴奋阈

低高躯体疼痛的分类

痛觉生理由于伤害性刺激引起组织释放一些致痛物质(如K+、H+、5-HT、组胺、缓激肽、前列腺素等），作用于神经末梢，产生痛觉传入冲动而致疼痛。

最早使用的镇痛药来自罂粟蒴果浆汁的干燥物阿片(opium)

1806年，德国药师Sertüner提纯出吗啡1832年，Robiquet发现甲基吗啡（可待因）1874年，二乙酰吗啡（海洛因）合成。第二次世界大战前后合成了哌替定、美沙酮等一系列具有吗啡样作用的药物，具有强大的镇痛作用，可用于各种原因引起的急、慢性疼痛。镇痛药发展简史镇痛药（Analgesics)是一类在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）。镇痛药按其作用机制可以分为三大类。一二阿片受体激动药阿片受体部分激动药三非阿片受体激动药

吗啡（morphine）

【历史】吗啡来源于罂粟。几千年前，在古希腊、埃及、罗马的史书就有罂粟特征和使用的记载。1803年德国药剂师从阿片中分离出了吗啡，由此奠定了吗啡的现代药理学基础。这是个里程碑，使得将天然产物衍化成标准化药物成为可能。近百年前，当良效药物寥寥无几时，人们就已知道吗啡能够分常显著地缓解重度疼痛，因此人们将吗啡称为“上帝自备之药”。时至今日，它仍被用作为强效镇痛的标准对照药。吗啡在阿片生物碱中含量最高，约为10％，为阿片镇痛的主要成分。

第一节阿片受体激动药阿片受体分布丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高---这些结构与痛觉的感受和整合有关。边缘系统及蓝斑核密度最高---与情绪、精神活动有关。中脑盖前核与缩瞳有关。延脑的孤束核与镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低有关。脑干极后区与恶心呕吐有关。迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在。机理：

吗啡与阿片受体结合，兴奋阿片受体，抑制感觉神经末梢释放P物质，阻断痛觉冲动传导，产生中枢性镇痛作用。

含脑啡肽的神经元与疼痛含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者可与感觉神经末梢上的阿片受体结合，减少感觉神经末梢在疼痛刺激时释放P物质，从而阻止痛觉冲动传入脑内。【药理作用】中枢作用镇痛、镇静、欣快抑制呼吸其他:缩瞳、镇咳、呕吐等平滑肌兴奋心血管系统其他1.中枢作用：

①镇痛，镇静慢性钝痛间断性锐痛②抑制呼吸

③镇咳：

④其它中枢作用：镇痛不影响意识和其它感觉，有明显的欣快感，有镇静作用，可消除又疼痛引起的紧张、焦虑、恐惧等情绪，使患者在安静的环境中易入睡。降低呼吸中枢对血液中的CO2张力的敏感性，抑制桥脑呼吸中枢，呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。抑制咳嗽中枢，作用于延脑的孤束核的阿片受体缩瞳：作用于中脑前盖核的阿片R，兴奋动眼神经缩瞳.兴奋延脑的催吐化学感受区，引起恶心呕吐.促进垂体后叶释放抗利尿激素

.2.平滑肌作用：①兴奋胃肠道平滑肌，作用强持久，便秘 胃窦部及十二指肠的平滑肌张力，胃排空时间 肠平滑肌张力推进性蠕动

回盲部肛门括约肌张力 消化液的分泌抑制，食物消化延迟 中枢抑制，便意迟钝

②胆道平滑肌痉挛胆绞痛③输尿管平滑肌收缩肾绞痛④膀胱括约肌张力

尿潴留⑤支气管平滑肌收缩，诱发哮喘3.心血管作用：

扩张血管平滑肌，引起体位性低血压抑制呼吸，使二氧化碳潴留，脑血管扩张，颅内压升高。4.其他:免疫抑制【临床应用】1．镇痛:对多种疼痛均有效，

①可缓解或消除严重创伤、烧伤、手术等引起的剧痛；

②对胆内脏平滑肌痉挛引起的绞痛加用解痉药如阿托品可有效缓解，

③能有效缓解心机梗死引起的剧痛因易成瘾，除癌症剧痛外，一般仅用于其它镇痛药无效时的短期应用。2.心源性哮喘

左心衰急性肺水肿肺换气功能CO2潴留呼吸困难吗啡镇静消除不安耗氧量外周血管扩张外周阻力回心血量心脏功能抑制呼吸中枢呼吸中枢对CO2的敏感性症状缓解心源性哮喘左心衰急性肺水肿,呼吸困难.需强心、利尿、扩血管等综合治疗除用强心苷,氨茶碱外,用吗啡【不良反应】

1.副作用

头晕,恶心,呕吐,嗜睡,眩晕,便秘,排尿困难，胆绞痛,呼吸抑制2.

耐受性,成瘾性.一旦停药,有戒断症状.如兴奋,失眠,震颤,流泪,流涕,腹泻,虚脱,意识丧失等。戒断症状与蓝斑核NA能神经元活动增强有关可乐定抑制蓝斑核放电,缓解吗啡戒断症状3.急性中毒

昏迷,缩瞳,呼吸抑制,血压下降,尿量减少,体温下降,休克.纳洛酮对呼吸抑制有显效。还应配合人工呼吸，吸氧，必要时给予中枢兴奋药尼可刹米。注意事项本品属麻醉药品，必须严格按照《麻醉药品管理条例》进行管理和使用。胆绞痛、肾绞痛时需与阿托品合用，单用本品反而加剧疼痛。疼痛原因未明前慎用，以防掩盖症状，贻误诊治。禁用于支气管哮喘、肺心病、颅脑损伤、颅内高压、昏迷、严重肝功能不全、临产妇和哺乳期妇女等。歌诀三镇缩瞳抑呼吸,

便秘潴尿缩气管,

一降二升抑免疫,

镇痛止泻治心喘,

成瘾中毒禁忌症,

注意时时监护它。哌替啶（pethidine，杜冷丁）【药理作用】1.中枢作用①镇痛，镇静，镇痛效力低于吗啡，镇痛的同时产生欣快②抑制呼吸，作用强度与吗啡相似③其它中枢作用：A轻度抑制咳嗽中枢;B兴奋CTZ C增强前庭器官的敏感性2.心血管系统：体位性低血压3.平滑肌作用：①兴奋胃肠道平滑肌作用弱于吗啡，作用时间短，不引起便秘②对胆道平滑肌的作用弱于吗啡，③对正常的支气管平滑肌治疗量时无影响④对妊娠末期的子宫正常的节律收缩无影响，不延长产程哌替啶与吗啡药理作用的比较吗啡哌替啶镇痛强度11/7~1/10镇静++便秘+

-对抗缩宫素+-作用持续时间/h4~6

2~4成瘾＋＋【特点】1.镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用为吗啡的1/102.抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡；3.无镇咳、缩瞳作用；4.无止泻、致便秘作用；5.不延缓产程。【临床用途】1.剧痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；2.代替吗啡用于心源性哮喘3.麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。4.人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗法。【不良反应及注意事项】副作用有眩晕、恶心、呕吐、出汗、心悸、体位性低血压等，大剂量可呼吸抑制。剂量过大引起惊厥等中枢兴奋症状，中毒时纳洛酮不能对抗惊厥作用，需合用巴比妥类药耐受性及成瘾性比吗啡弱镇痛药成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸。镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。【药理作用】与吗啡比较，镇痛作用相当，镇静作用较弱，耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。【临床应用】适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。【体内过程】

口服，皮下和肌内注射吸收均良好美沙酮（methadone）短效、强效镇痛药（吗啡的80－100倍），一般不单用于镇痛，主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。芬太尼（fentanyl

）为我国生产的强镇痛药，其镇痛作用是吗啡的500～1000倍。本品激动受体，对、受体作用弱。临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛，也用于诱导麻醉和静脉复合麻醉。二氢埃托啡（dihydroetorphine）部分激动剂（激动κ受体和阻断μ受体）①镇痛作用:强度为吗啡的1／3。②没有列入麻醉药品(成瘾性小)，但仍为“精神药物”范围。③对心血管作用不同于吗啡，大剂量心率加快，血压升高。增加心脏作功量。(与提高血浆浓度中NA水平有关。)④常见不良反应有镇静、嗜睡、眩晕等；

剂量增大能引起呼吸抑制、血压升高、心率增快等

用于各种慢性疼痛,对剧痛的止痛效果不及吗啡喷他佐辛(pentazocine，镇痛新)第二节阿片受体部分激动药第三节非阿片受体激动药为延胡索乙素的左旋体。有镇静、安定、镇痛和中枢肌松作用。镇痛作用较哌替啶弱对慢性持续性钝痛效果较好对创伤性和癌性疼痛效果较差用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛。罗通定（Rotundine)第四节阿片受体阻断药对各型阿片受体都有竞争性阻断作用：μ>κ>δ临床应用：治疗阿片类药物中毒：解救呼吸抑制和中枢抑制用于阿片类药成瘾者的鉴别诊断：可诱发戒断症状酒精中毒、休克、脊髓损伤等也有一定的疗效研究疼痛与镇痛的工具药。同类药：纳曲酮纳洛酮（Naloxone）镇痛药的比较吗啡μ

完全强4－5hr哌替啶μ

完全吗啡的1/102－4hr芬太尼μ

完全吗啡的80倍0.5－1hr喷他佐新κσ

部分吗啡的1/32－4hr二氢埃托啡

μκδ

完全吗啡的1.2万倍2hr烯丙吗啡μκδ

部分

名称受体类型激动剂类型镇痛特点维持时间病例分析

男，56岁，有急性心肌梗死病史，经治疗好转后，停药月余，昨夜突发剧咳而憋醒，不能平卧，咳粉红色泡沫痰，烦躁不安，心率130次/分，血压21.3/12.6kpa，两肺有小水泡音，诊断急性左心衰竭，心源性哮喘。问用何药治疗？

A.氢氯噻嗪+地高辛B.吗啡+毒毛花KC.氢氯噻嗪+硝普钠D.氢氯噻嗪+卡托普利

E.氢氯噻嗪+氨茶碱病例分析患者张××女性28岁

妊娠40周，阵发性腹部剧痛。

处方：吗啡注射液：10mg×1支。

用法：10mg，皮下注射。作业1.吗啡不用于慢性钝痛的主要原因是

A.抑制呼吸B.疗效差

C.有躯体依赖性

D.易致体位性低血压2.吗啡主要用于

A.头痛B.关节痛

C.心肌梗死所致疼痛

D.神经痛3.吗啡过量致死的主要原因是

A.昏迷 B.呼吸抑制

C.循环衰竭D.体温下降4.吗啡的不良反应不包括

A.眩晕