食管癌的靶区勾画及综合治疗

食管癌的靶区勾画及综合治疗四川省肿瘤医院李涛主任医师/博士当前第1页\共有105页\编于星期四\23点食管癌是我国常见的恶性肿瘤北方的广大农村地区四川省据ＷＨＯ报告，全世界约５０％的食管癌发生在中国全国肿瘤防办的统计资料显示，食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率前列，严重威胁人民健康。我国肿瘤防治重点。当前第2页\共有105页\编于星期四\23点目前治疗水平：早期食管癌术后5年生存率90％病人就诊时可手术者占20％可手术者切除率80％，术后5年生存率30％当前第3页\共有105页\编于星期四\23点

放疗是食管癌的主要治疗手段之一。

80%左右的食管癌主要依靠放疗和其他学科的综合治疗。而单纯放射治疗后5年生存率仅10%左右当前第4页\共有105页\编于星期四\23点

近年来，随着计算机技术和放射物理学的发展，三维适形放射治疗和调强适形放射治疗在食管癌的治疗上得到了广泛的应用，使得食管癌的单纯放射治疗的疗效得以提高,这也就使食管癌的治疗靶区的研究成为热点。当前第5页\共有105页\编于星期四\23点

局部复发43.1%其失败的主要原因淋巴结转移35.8%

远地转移21.1%局部：吻合口、食管床和纵隔淋巴结：锁骨上和腹腔

当前第6页\共有105页\编于星期四\23点㈠食管癌的壁内播散

1.癌细胞浸润食管粘膜下层淋巴管后，可沿食管固有膜及粘膜下层淋巴管浸润播散。

2.向上播散的距离大于向下播散，超过主病灶5～6㎝并不少见，向下播散一般不超过

5㎝。当前第7页\共有105页\编于星期四\23点3.癌细胞沿食管粘膜下播散并非连续性，在粘膜下形成的癌灶可以是跳跃式的。

4.粘膜下有癌浸润播散时食管粘膜呈苍白色结节状，一般肉眼不易分辨，只有镜检才能证实。当前第8页\共有105页\编于星期四\23点5.肿瘤累及食管全层后，常直接浸润出食管纤维膜而与食管周围组织或器官粘连并浸润相邻的器官。

6.扩散主要沿组织间隙蔓延，同时也累及淋巴管、血管。局部常伴有炎症。当前第9页\共有105页\编于星期四\23点㈡食管癌的淋巴结转移

1.每一段淋巴管上下连通，形成侧副通道，都可能与静脉交通，直接注入胸导管。

2.转移部位与食管引流方向有关。如颈段转移多至气管旁、颈深、锁骨上，胸段多至食管旁、肺门，下段多至食管旁、贲门、胃左淋巴结。

3.可同时向上下两个方向转移。当前第10页\共有105页\编于星期四\23点当前第11页\共有105页\编于星期四\23点当前第12页\共有105页\编于星期四\23点不同部位食管癌淋巴结转移情况淋巴结分布 上段（67%）* 中段（51%）* 下段（71%）*胸部淋巴结 上纵隔 29.4 11.4 9.8中纵隔 27.320.7 14.3下纵隔 28.6 18 27.4腹腔淋巴结 胃上部淋巴结 31.8 32.8 61.5腹腔动脉淋巴结 0 4.4 21.2肝动脉淋巴结 02.09.8脾动脉淋巴结 0 6.315.0当前第13页\共有105页\编于星期四\23点食管癌淋巴结的转移率

（尸检和手术时两野/三野淋巴结清扫）病变部位锁骨上淋巴结（%） 纵隔淋巴结（%）隔下淋巴结（%）上段 6～46.3 56.1～75 9～40中段 6～35 53～55 25～46下段 4～38 38～52 42～74.1当前第14页\共有105页\编于星期四\23点食管淋巴结分布当前第15页\共有105页\编于星期四\23点3.胸内淋巴结分区及引流

纵隔淋巴结解剖特点：纵隔淋巴结平均数目为64个，

大多数位于气管，支气管附近和大血管及食道周围。

ⅠⅡⅣ主要是位于气管旁的淋巴结

ⅢAⅤⅥ主要是位于大血管旁的淋巴结

ⅦⅩ主要是位于支气管旁的淋巴结

ⅢPⅧ

主要是位于食管周围淋巴结当前第16页\共有105页\编于星期四\23点纵隔淋巴结分区l区最高位纵隔气管前淋巴结

2区气管旁淋巴结

3区气管前、后或后纵隔（3p）和前纵隔（3a）淋巴结

4区气管与支气管交界处淋巴结

5区主动脉或Botallo淋巴结

6区升主动脉旁淋巴结

7区隆突下淋巴结

8区隆突下食管旁淋巴结

9区下肺韧带淋巴结

10区肺门（主支气管）淋巴结

11区肺叶间淋巴结

12区叶（上、中、下叶）支气管淋巴结

13区段支气管淋巴结

14区段以下远支气管淋巴结

当前第17页\共有105页\编于星期四\23点3区气管前、后或后纵隔（3P）和前纵隔（3a）淋巴结5区主动脉或Botallo淋巴结

6区主动脉（升主动脉）旁淋巴结当前第18页\共有105页\编于星期四\23点当前第19页\共有105页\编于星期四\23点头臂静脉弓水平头臂静脉弓水平主动脉弓水平奇静脉弓水平隆突水平上叶支气管开口水平

下叶支气管开口水平

OR隆突下３cmⅠRⅡRⅣRⅤⅦⅧⅩⅪRⅣLⅡLⅠLⅠ-Ⅱ

左上叶支气管开口水平当前第20页\共有105页\编于星期四\23点锁骨上和斜角肌组淋巴结以1996年AJCC胸内淋巴结分组法在CT中的应用：扫描从锁骨上至膈上层面，系增强CT扫描，以纵隔窗显示锁骨上和斜角肌组：为肺尖以上位于气管中线两侧的锁骨上窝内和沿斜角肌排列的淋巴结。当前第21页\共有105页\编于星期四\23点1R/L组淋巴结肺尖至左头臂静脉弓横过中线汇入右头臂静脉之间层面,沿气管中线两侧排列的淋巴结-为最上纵隔组（分右侧/左侧，缩写：1R/L）当前第22页\共有105页\编于星期四\23点1R/L、3A/P组淋巴结肺尖至主动脉弓上缘层面，位于主动脉弓3个主要分支（左锁骨下、左颈总、无名动脉)前方的淋巴结-为血管前组（3A组）位于气管后方的淋巴结-为气管后组（3P组）当前第23页\共有105页\编于星期四\23点2R/L组淋巴结头臂静脉弓至主动脉弓上，沿气管两侧的淋巴结-为右/左上气管旁组2R/L组）当前第24页\共有105页\编于星期四\23点4R/L、6组淋巴结主动脉弓上缘到右/左上叶支气管开口(隆突)之间，位于气管周围的淋巴结-为下气管旁组（4R/L组）还可以奇静脉弓为界，将右侧（4R）组分为4上（S）和4下（i）组当前第25页\共有105页\编于星期四\23点R/L、5、6组淋巴结位于动脉韧带、主动脉弓左侧，肺动脉至左上肺动脉之间的淋巴结-为主动脉弓下或升主动脉组（5组）当前第26页\共有105页\编于星期四\23点位于主动脉弓上缘以下，升主动脉、主动脉弓前方及两侧的淋巴结-为升主动脉旁组（6组）当前第27页\共有105页\编于星期四\23点7组淋巴结位于隆突下3cm范围以内的淋巴结-为隆突下组（7组）当前第28页\共有105页\编于星期四\23点7、10R组淋巴结位于纵隔胸膜外肺门区（包括右侧中间支气管旁）的淋巴结-为右/左肺门组（10R/L组）当前第29页\共有105页\编于星期四\23点8、10R/L组淋巴结位于隆突下3cm范围以下，紧邻食管周围的淋巴结-为食管旁组，分右/左（8R/L）组当前第30页\共有105页\编于星期四\23点9、11R组淋巴结位于两侧肺韧带附近（包括两下肺静脉周围）的淋巴结-为右/左肺韧带组（9R/L组）位于两侧肺叶支气管之间的淋巴结-为右/左叶间组（11R/L组）当前第31页\共有105页\编于星期四\23点12、13、14R/L组淋巴结近叶支气管远端的淋巴结-为右/左叶内组（12R/L组）邻近各肺段支气管的淋巴结-为右/左段内组（13R/L组）围绕各亚段支气管的淋巴结-为右/左亚段组（14R/L组）邻当前第32页\共有105页\编于星期四\23点㈢

食管癌的血行转移

1.食管癌的远处转移较少见。

2.尸检资料中约1/3病人死亡时肿瘤始终局限于食管及周围组织。

3.转移部位以肝、肺、骨、肾、大网膜、腹膜、肾上腺多见。

4.可同时有2个或2个以上部位转移。当前第33页\共有105页\编于星期四\23点食管癌的分期T：原发肿瘤

TX：原发肿瘤不能确定

T0：无原发肿瘤证据

TiS：原发癌

T1：肿瘤只侵及粘膜固有层和粘膜下层

T2：肿瘤侵及肌层

T3：肿瘤侵及外膜

T4：肿瘤侵及邻近器官当前第34页\共有105页\编于星期四\23点当前第35页\共有105页\编于星期四\23点

N：区域淋巴结

NX：区域淋巴结不能确定

N1：区域淋巴结转移食管癌区域淋巴结的定义：

1.颈段食管癌：颈淋巴结包括锁骨上淋巴结。

2.胸段食管癌：纵隔淋巴结和胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。当前第36页\共有105页\编于星期四\23点

M：远处转移

MX：远处转移不能确定

M0：无远处转移

M1：有远处转移当前第37页\共有105页\编于星期四\23点远处转移的具体划分:1.胸上段食管癌：M1a：颈淋巴结转移

M1b：其他的远处转移

2.胸中段食管癌：M1a：不应用

M1b：非区域淋巴结或其他的淋巴结

3.胸下段食管癌：M1a：腹腔淋巴结转移

M1b：其他的远处转移当前第38页\共有105页\编于星期四\23点0期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱa期T2N0

M0T3N0M0Ⅱb期T1N1

M0T2N1M0Ⅲ期T3N1M0T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1Ⅳa期Ⅳb期任何T任何T任何N任何NM1a

M1b当前第39页\共有105页\编于星期四\23点靶区勾画及剂量较早期食管癌（临床Ⅰ-ⅡA期）

⑴

GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和/或腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV。

⑵

CTV1：在GTV左右前后方向均放0.5-1.0cm

（平面），外方后将解剖屏障包括作调整。当前第40页\共有105页\编于星期四\23点（3）PTV1：CTV1+0.3cm（4）CTV2：包括预防照射的淋巴引流区

上段：锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区

中段：食管旁、2区、4区、5区、7区的淋巴引流区

下段：食管旁、4区、5区、7区和15、16、17、18引流区病变上下（在GTV上下方向）各外放3cm-5cm（5）PTV2：在CTV基础上各外放当前第41页\共有105页\编于星期四\23点95％PTV60Gy/30次（2Gy／次）+选择性腔内放疗。

或95%PTV250Gy/25次/5周+95%PTV110-16Gy／5-8次。当前第42页\共有105页\编于星期四\23点未手术的中晚期食管癌（Ⅱb-Ⅳ）

GTV：以影像学（如食管造影片）和内窥镜（食管镜和

/或腔内超声）可见的肿瘤长度。CT片（纵隔窗和肺窗）显示原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV和CT片显示的肿大淋巴结（如肿大淋巴结远离原发灶或/和触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结，器官旁淋巴结为GTVnd。CTV：包括GTV和GTVnd+预防照射的淋巴引流区（各段食管癌靶区勾画的标准与CTV2相同）PTV：在CTV的基础上各外放0.5cm。当前第43页\共有105页\编于星期四\23点单一放疗剂量：95％PTV60－70Gy／30－35次（2Gy／次）推荐中晚期食管癌进行同步放化疗

建议方案:PDD25-30mg／m2×3－5天

5-Fu450-500mg/m2×5天（推荐静脉连续输注）

28天为一周期×2周期1－3月后巩固化疗3－4周期

同步放化疗时的放疗剂量：95％PTV60Gy／30次（2Gy／次）当前第44页\共有105页\编于星期四\23点完全切除术后中上段Ⅱa胸上段CTV：上界：环甲膜水平；下界：隆突下3厘米包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2

区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。胸中段CTV：上界:胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔淋巴引流区（如食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5

区、7区等相应淋巴引流区。下界:瘤床下缘

2-3cmPTV：在CTV的基础上均放0.5cm当前第45页\共有105页\编于星期四\23点

处方剂量：95％PTVDt50－60Gy／25－30次／5周－6周当前第46页\共有105页\编于星期四\23点Ⅱb-Ⅲ期术后（推荐同步放化疗）上段食管癌CTV：上界：环甲膜水平；下界：隆突下3cm

包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴引流区。中下段食管癌CTV：原发病变的长度+病变上下各外放5cm+

相应淋巴引流区。（按此标准勾画靶区时，中段食管癌患者的上界建议在T1

上缘，便于包括2区淋巴引流区PTV：在CTV基础上均放0.5cm当前第47页\共有105页\编于星期四\23点

处方剂量：95％PTVDt50－60Gy／25次－30次（2Gy／次）

推荐化疗方案：

PDD25-30mg／m2×3－5天

5-Fu450-500mg/m2×5天（推荐静脉连续输注）

28天为一周期×2周期1－3月后巩固化疗3－4周期当前第48页\共有105页\编于星期四\23点当前第49页\共有105页\编于星期四\23点当前第50页\共有105页\编于星期四\23点当前第51页\共有105页\编于星期四\23点当前第52页\共有105页\编于星期四\23点当前第53页\共有105页\编于星期四\23点当前第54页\共有105页\编于星期四\23点需要保护的重要器官：

肺平均剂量≤10Gy，两肺V20≤20%，两肺V20≤20%。脊髓剂量：平均剂量10Gy-20Gy和1cc体积剂量≤45G一/6周。心脏：V40≤50%

术后胸胃：V40≤50%（不能有高剂量点）当前第55页\共有105页\编于星期四\23点汕大肿瘤医院报道采用IMRT治疗184例2-3期食管癌的结果当前第56页\共有105页\编于星期四\23点当前第57页\共有105页\编于星期四\23点当前第58页\共有105页\编于星期四\23点当前第59页\共有105页\编于星期四\23点当前第60页\共有105页\编于星期四\23点从这两个研究结果来看，疗效有限，失败的主要原因人是局部复发、未控和远地转移，因此广大医务工作者一直在研究食管癌综合治疗的模式和临床疗效。当前第61页\共有105页\编于星期四\23点术前放疗

适应症①对癌已外侵或是与邻近器官有癌性粘连者,外科手术都不易做到彻底切除或不能切除②手术有增加癌扩散和种植的危险当前第62页\共有105页\编于星期四\23点优点Ⅰ、可以使瘤体缩小,与周围器官的癌性粘连转为纤维性粘连而便于切除Ⅱ、消失局部淋巴结转移癌,使癌体周围的淋巴管和小静脉闭合,从而减少手术后的扩散和转移Ⅲ、大体积的瘤体内乏氧的癌细胞对放射不敏感,治疗后复发率高,用外科手术将瘤体切除,既可减少放射剂量,又可降低局部复发(减瘤)基于此，术前放疗可以提高切除率,降低转移和复发,从而提高生存率。当前第63页\共有105页\编于星期四\23点汪楣等报道418例食管癌随机对照研究,术前放疗组195例，单纯手术组223例放疗方式：普通放疗前后两野对穿照射包括全纵隔及胃左动脉旁淋巴引流区放疗剂量40Ｇy/20分次/4周

结果：术前放疗组与单纯手术组比较术后病理淋巴结转移率分别为22.2%和40.8%(Ｐ<0.01)局部和区域复发率分别为22.7%和41.4%(Ｐ<0.01)5年生存率分别为42.8%和33.1%(Ｐ=0.024)。当前第64页\共有105页\编于星期四\23点英国1998年对全世界可信度最高的5随机分组试验资料进行荟萃(Meta)分析显示：术前放射治疗可以使2年生存率从30%提高到34%,5年生存率从15%提高到18%;与单纯手术组相比,综合治疗组的危险度为0.89,其结果均无统计学意义(Ｐ=0.06)。作者认为如果说术前放疗提高生存率,那么这种益处也只有3%～4%。就其原因可能是：由于放射治疗和外科手术均属局部治疗,而大多数病人后期死亡多由于全身转移所致。当前第65页\共有105页\编于星期四\23点因此,术前放疗目前仅适用于：癌已外侵或是与邻近器官有癌性粘连者，外科手术不易做到彻底切除或不能切除者通过术前放射治疗可以使一部分不适宜手术的病人重新获得手术机会。当前第66页\共有105页\编于星期四\23点术前同步放化疗首先,放化疗同时可以兼顾肿瘤局部和可能存在的微转移灶。其次一些化疗药如顺铂、氟尿嘧啶等具有放射增敏作用,同期使用可减少放疗剂量以减低毒副作用,提高治疗的依从性和疗效。所以,术前放化疗与手术的综合治疗理论上成为提高食管癌疗效的最佳模式。当前第67页\共有105页\编于星期四\23点同时，三维适形放射治疗和调强适形放射治疗在临床上得以应用，放射治疗并发症明显降低，使得同步放化疗得以广泛应用，这为术前同步化放疗治疗食管癌提供了基础。当前第68页\共有105页\编于星期四\23点近年来术前同步放化疗的非随机研究很多,大多数的结果都认为,术前同步化放疗与手术的综合治疗可以提高食管癌患者的生存率,其中：2年生存率为15%～42%,3年生存率为28%～41%5年生存率为16%～40%其中主要的几组试验的结果如表所示当前第69页\共有105页\编于星期四\23点当前第70页\共有105页\编于星期四\23点在非随机临床试验结果的推动了一系列的前瞻性临床随机分组研究,来证实术前化放疗的优越性。目前已有5组随机试验的结果正式发表，其结果见表2。当前第71页\共有105页\编于星期四\23点当前第72页\共有105页\编于星期四\23点临床资料：

2003年3月~2005年11月连续收治符合入组条件的局部晚期食管鳞癌80例，均行食管吞钡，胸部CT，腹部B超及食管镜并活检等检查。当前第73页\共有105页\编于星期四\23点当前第74页\共有105页\编于星期四\23点化疗方案：DDP30mg/m2iVd1-3,5-Fu0.3/m2d1-3，另外20例为泰素+DDP,Taxol40mg/m2d1、d8、d15，DDP同前，化疗在放射治疗开始的前1周五开始使用，21-28天为1周期共完成2周期。放射治疗采用调强适形放射治疗(IMRT)DT=38-45GY/20-23F/4-5W放化疗同步进行。

当前第75页\共有105页\编于星期四\23点当前第76页\共有105页\编于星期四\23点当前第77页\共有105页\编于星期四\23点当前第78页\共有105页\编于星期四\23点当前第79页\共有105页\编于星期四\23点当前第80页\共有105页\编于星期四\23点当前第81页\共有105页\编于星期四\23点当前第82页\共有105页\编于星期四\23点当前第83页\共有105页\编于星期四\23点当前第84页\共有105页\编于星期四\23点当前第85页\共有105页\编于星期四\23点结果全组40例病人均完成治疗计划，随访至2006年2月，所有病人均生存，最长66个月，最短4个月放化疗结束后18—30天接受手术手术切除率100%，均为根治性切除术中平均出血量300ML中位数住院时间90天当前第86页\共有105页\编于星期四\23点当前第87页\共有105页\编于星期四\23点当前第88页\共有105页\编于星期四\23点当前第89页\共有105页\编于星期四\23点采用术前同步放化治疗局部晚期食管癌患者有良好的耐受性，可以明显降低食管癌的分期，并可取得较的临床有效率和病理缓解率。是当前食管癌综合治疗研究的热点

当前第90页\共有105页\编于星期四\23点术后放疗

术后放疗分为2种情况：一种是手术未能将癌组织彻底切除(R1或R2),术后治疗性放疗。另一种情况是根治术后预防性放疗。对于根治术后预防性放疗是否有临床价值,目前各家看法各异。当前第91页\共有105页\编于星期四\23点我院李涛等1997年回顾性分析了194例中晚期食管癌的不同治疗方法治疗后疗效发现：姑息术后放疗能明显提高5年生存率(P<0.05)。根治术后放疗5年生存率比单纯手术提高15.1%,但无统计学差异。术后放疗能明显降低淋巴结的转移率(P<0.05)。当前第92页\共有105页\编于星期四\23点当前第93页\共有105页\编于星期四\23点当前第94页\共有105页\编于星期四\23点肖泽芬等对495例食管癌根治术后病人进行前瞻性随机分组试验,结果显示单一手术组和术后放疗组的5年生存率差异无显著性。但对于Ⅲ期患者,两组5年生存率有显著差异,其原因是放疗能明显地降低吻合口复发率。因此作者认为术后预防性放疗可明显降低Ⅲ期食管癌根治术后的吻合口复发率，从而提高生存率。当前第95页\共有105页\编于星期四\23点同时该作者的研究还发现当淋巴结转移≥3枚时,采用单一手术治疗的患者均在4年内死亡,而采取术后放疗的患者5年生存率为19.3%,明显高于单一手术组淋巴结转移为1～2枚时,两组5年生存率分别为43.4%和22.6%,有差异但无显著性。因此作者认为,淋巴结转移≥3枚的患者术后给予放疗,同时血行转移率高,是全身化疗的指征。当前第96页\共有105页\编于星期四\23点所以,术后放疗目前仅限于手术未将癌组织彻底切除的患者,对根治术后预防性放疗仍然存在争议。当前第97页\共有105页\编于星期四\