解剖性胰十二指肠切除术演示文稿

解剖性胰十二指肠切除术演示文稿当前第1页\共有52页\编于星期五\13点优选解剖性胰十二指肠切除术当前第2页\共有52页\编于星期五\13点ABCDR0切除的意义与界定胰腺癌的生物学特征当前第3页\共有52页\编于星期五\13点4华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺癌的生物学特征局部复发多发生于肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉周围当前第4页\共有52页\编于星期五\13点5切缘状态是胰腺癌最重要的预后因素欧美、日本大宗的回顾性和单机构研究结果提示，R0切除对Ⅲ期以下病人长期生存具有正面影响R0切除者5年生存可达20~30%，R1或R2切除的相似病例为0我们的研究亦得出类似结论

WangC,etal,Pancreaticoduodenectomywithvascularresectionforlocaladvancedpancreaticheadcancer:asinglecenterretrospectivestudy.JGastrointestSurg.2008;12(12)R0切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所当前第5页\共有52页\编于星期五\13点6R0切除是影响预后的最关键因素VerbekeCS,etal.

AnthoneyA.RedefiningtheR1resectioninpancreaticcancer.BrJSurg.2006;93(10):1232-7.R0切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所当前第6页\共有52页\编于星期五\13点7R0切除对预后的影响JamiesonNBetal.Positivemobilizationmarginsalonedonotinfluencesurvivalfollowingpancreatico-duodenectomyforpancreaticductaladenocarcinoma.AnnSurg.2010;251:1003-10.R0切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所当前第7页\共有52页\编于星期五\13点8胰头癌R0切除的界定R0切除指肿瘤距切缘大于1mm的切除切缘既包括标本切断面（胰腺、胃、空肠、肝总管），也包括进行淋巴清扫及神经板切除的软组织断面，特别是SMV/PV血管槽与腹膜后切缘（SMA切缘）以此为标准，多数PD手术未做到R0切除，按原标准为R0切除者中仅1/4以新标准界定为R0VerbekeCS,etal.

AnthoneyA.RedefiningtheR1resectioninpancreaticcancer.BrJSurg.2006;93(10):1232-7.IreneEsposito.etal.MostPancreaticCancerResectionsareR1Resections.AnnalsofSurgicalOncology15:1651-1660(2008)

R0切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所当前第8页\共有52页\编于星期五\13点胰头癌R0切除的界定前缘软组织断面环状切缘腹膜后切缘与SMV槽R0切除的意义与界定华中科技大学协和医院胰腺病研究所当前第9页\共有52页\编于星期五\13点当前第10页\共有52页\编于星期五\13点11胰十二指肠切除术要点ArteryFirst：海德堡WeitzJ等率先提出，动脉优先，即沿动脉鞘进行解剖，特别是清除SMA周围组织Skeletonization：整块的将管道系统淋巴组织与神经丛切除后，将其如“骨骼样”裸露出来解剖性切除——沿血管鞘进行淋巴廓清与神经组织切除的手术方式华中科技大学协和医院胰腺病研究所当前第11页\共有52页\编于星期五\13点12解剖性胰十二指肠切除术目的：彻底清扫血管周围淋巴神经组织 提高R0切除率 降低局部复发率与转移率理由：是否达到R0切除是影响预后的最关 键因素 淋巴转移与神经浸润是胰腺癌最主 要的复发转移方式，并且是引起患 者疼痛的关键因素华中科技大学协和医院胰腺病研究所当前第12页\共有52页\编于星期五\13点13根治性胰十二指肠切除术（radicalpancreatoduodenectomy，RPD）

规范：SPD

＋

胰头后方清扫至肾筋膜

＋

肝总动脉周围8a、8p

＋

腹腔干周围所有9

＋

肝十二指肠周围所有12habpc

＋SMA周围所有14abcdv

＋16M区、腹主动脉及下腔静脉前所有

16a2、16b1

淋巴廓清同时必须同时切除血管鞘内神经组织胰十二指肠切除术的淋巴廓清胰腺癌术式规范华中科技大学协和医院胰腺病研究所当前第13页\共有52页\编于星期五\13点14胰腺癌常见手术路径肠系膜上动脉入路Kocher手法十二指肠横部入路腹腔干解剖入路肝门解剖入路肠系膜上静脉入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所当前第14页\共有52页\编于星期五\13点胰腺癌常见手术路径胰腺下缘肠系膜上静脉入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所当前第15页\共有52页\编于星期五\13点胰腺癌常见手术路径Kocher手法十二指肠横部入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所当前第16页\共有52页\编于星期五\13点胰腺癌常见手术路径腹腔干解剖入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所当前第17页\共有52页\编于星期五\13点胰腺癌常见手术路径肝门入路华中科技大学协和医院胰腺病研究所当前第18页\共有52页\编于星期五\13点是否保留幽门华中科技大学协和医院胰腺病研究所适应症： 早期壶腹周围癌 胆总管下段癌 十二指肠癌 胰头部低恶性肿瘤 早期胰头癌

当前第19页\共有52页\编于星期五\13点游离结肠肝曲，做好进入后腹膜的准备。注意点：如果预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大的情况下，可以将升结肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠系膜翻向头侧。但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部的话可以保持良好的术野。门静脉切除重建长度不够当前第20页\共有52页\编于星期五\13点当前第21页\共有52页\编于星期五\13点当前第22页\共有52页\编于星期五\13点常用胰肠吻合方式华中科技大学协和医院胰腺病研究所套入式吻合（端侧/端端吻合）：应用最广泛的吻合方式胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进行吻合困难捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重胰瘘 最熟悉的吻合方式是最好的方式！当前第23页\共有52页\编于星期五\13点常用胰肠吻合方式当前第24页\共有52页\编于星期五\13点套入式吻合（端侧/端端吻合）：应用最广泛的吻合方式当前第25页\共有52页\编于星期五\13点胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进行吻合困难当前第26页\共有52页\编于星期五\13点捆绑式吻合：难以把握松紧度，松紧度不恰当易引起严重胰瘘当前第27页\共有52页\编于星期五\13点董家鸿教授当前第28页\共有52页\编于星期五\13点董家鸿教授当前第29页\共有52页\编于星期五\13点董家鸿教授当前第30页\共有52页\编于星期五\13点西南医院别平教授当前第31页\共有52页\编于星期五\13点西南医院别平教授当前第32页\共有52页\编于星期五\13点西南医院王槐志教授当前第33页\共有52页\编于星期五\13点西南医院王槐志教授当前第34页\共有52页\编于星期五\13点河南省肿瘤医院周进洪王凯当前第35页\共有52页\编于星期五\13点河南省肿瘤医院周进洪王凯当前第36页\共有52页\编于星期五\13点最熟悉的吻合方式是最好的方式！当前第37页\共有52页\编于星期五\13点胰腺系膜切除华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺系膜 胰腺系膜切除是达到R0切除的关键部分之一当前第38页\共有52页\编于星期五\13点当前第39页\共有52页\编于星期五\13点当前第40页\共有52页\编于星期五\13点当前第41页\共有52页\编于星期五\13点当前第42页\共有52页\编于星期五\13点胰腺系膜切除华中科技大学协和医院胰腺病研究所胰腺系膜

图D显示胰腺系膜内的神经丛当前第43页\共有52页\编于星期五\13点胰腺系膜切除演示华中科技大学协和医院胰腺病研究所当前第44页\共有52页\编于星期五\13点切除手术示例肿瘤侵犯肠系膜上静脉 部分切除肠系膜上静脉（约1.5cm）后原位重建腹腔干骨骼化当前第45页\共有52页\编于星期五\13点切除手术示例肠系膜上动脉骨骼化当前第46页\共有52页\编于星期五\13点切除手术示例腹主动脉旁淋巴结廓清当前第47页\共有52页\编于星期五\13点切除手术示例肝总动脉与肠系膜上动脉骨骼化当前第48页\共有52页\编于星期五\13点切除手术示例胰十二指肠切除联合门静脉重建当前第49页\共有52页\编于星期五\13点胰十二指肠切除联