颈脊髓损伤截瘫平面的评估演示文稿

颈脊髓损伤截瘫平面的评估演示文稿当前第1页\共有38页\编于星期五\13点（优选）颈脊髓损伤截瘫平面的评估当前第2页\共有38页\编于星期五\13点解剖复习

脊柱椎骨当前第3页\共有38页\编于星期五\13点上平枕骨大孔与延髓相连,下端成人平第1腰椎下缘，新生儿平第3腰椎下缘前后稍扁圆柱形,长40~45cm两个膨大一个圆锥六条沟裂两组神经根31个节段脊髓的位置和形态当前第4页\共有38页\编于星期五\13点脊髓的内部结构灰质白质由运动和感觉神经元组成当前第5页\共有38页\编于星期五\13点受到损伤后：

6小时内灰质挫裂出血，12小时灰质中心开始坏死，出血波及白质，白质轴突退变

24小时伤段脊髓大部分坏死当前第6页\共有38页\编于星期五\13点

T12、L1S1~Co

T10、11L1~5

-3T9~T12

-2T5~T8

-1C5~T4同序数-0C1~4与椎骨对应关系脊髓节段脊髓节段与椎骨对应关系尾节当前第7页\共有38页\编于星期五\13点根据病理改变可分为三类脊髓震荡和脊髓休克：脊髓震荡是暂时性的常为不全截瘫，无实质性的，常在数小时内恢复，数日内完全恢复。脊髓休克可是暂时的，也可是实质性损伤的早期，可做肛门反射检查（有收宿终止）。脊髓挫裂伤：可是轻度的出血和水肿，也可是脊髓完全的挫裂和断裂。脊髓受压：由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血，水肿、缺血变性等改变。当前第8页\共有38页\编于星期五\13点一、外伤性（84%）1、交通事故（45.4％）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）2、高空坠落（16.8％）：建筑、自杀、意外3、运动损伤（16.3％）：体操、跳水4、暴力：刀、枪、棍棒5、诱因：颈椎间盘的变性改变，至椎管狭窄二、非外伤性（16%） 1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎症3、脊髓血管栓塞病因性别：男性多见[男：女=5：1（国外）,2.4-4：1（国内）]年龄：年轻人多见，16-30岁（50%以上）当前第9页\共有38页\编于星期五\13点当前第10页\共有38页\编于星期五\13点1.颈上段脊髓损伤(C1-4)易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。2.颈下段脊髓损伤(C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍，受损平面可出现根性痛，多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸。3.脊髓完全断裂可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。4..括约肌功能障碍，脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后可表现尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射异常，可出现反射亢进及病理特征。临床表现当前第11页\共有38页\编于星期五\13点脊髓损伤的诊断一、病史准确详细的致伤史是早期诊断、较少漏诊的首要环节。当前第12页\共有38页\编于星期五\13点二、神经系统检查1.感觉检查2.运动检查3.反射检查脊髓损伤的诊断当前第13页\共有38页\编于星期五\13点感觉检查双侧各28个皮节每个皮节都有一个关键点，代表特定脊髓节段的感觉功能检查轻触觉和针刺觉，感觉缺失0分，减退1分，正常2分当前第14页\共有38页\编于星期五\13点颈髓胸髓腰髓骶髓C5肘前外侧T4乳头线L2大腿前方中点S1足外侧C6拇指T6剑突L3股骨内髁S2大腿后侧C7中指T10脐L4踝内侧

S3坐骨结节C8小指T12腹股沟韧带中点L5足背第3跖趾关节S4、5肛周感觉检查还应行肛门指诊检查肛门外括约肌感觉，记录有无，以确定完全/不完全瘫痪当前第15页\共有38页\编于星期五\13点-从双侧肢体各10个肌节中选择各10块关键肌肉，按头尾顺序检查，肌力按六级记录运动检查C5屈肘肱二头肌L2屈髋髂腰肌C6伸腕桡侧腕长、短伸肌L3伸膝股四头肌C7伸肘肱三头肌L4踝背伸胫骨前肌C8中指屈指指深屈肌L5背伸拇趾足母长伸肌T1小指外展小指展肌S1踝跖屈腓肠肌、比目鱼肌还应通过肛门指诊检查肛门外括约肌的收缩力当前第16页\共有38页\编于星期五\13点脊髓损伤程度

完全性脊髓损伤（完全性截瘫）:脊髓功能损伤后,

损伤平面以下运动、感觉完全丧失

不完全性脊髓损伤（不完全性截瘫）:损伤平面以下运动或感觉仍有部分保存当前第17页\共有38页\编于星期五\13点脊髓损伤程度确定：ASIA分级(国际脊髓损伤协会)

级别 临床表现

A完全性损伤骶段（S4—S5）无任何感觉或运动功能B不完全损伤损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌

肌力3级以下

D不完全损伤损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌

肌力3级或以上E正常 感觉或运动功能正常当前第18页\共有38页\编于星期五\13点肌力的分级0级肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力Ⅰ级肌肉有轻微收缩，但无肢体活动Ⅱ级肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力，故不能抬起Ⅲ级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力Ⅳ级肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱Ⅴ级正常肌力，运动自如当前第19页\共有38页\编于星期五\13点感觉障碍

1、浅感觉：痛觉、温度觉、触觉

2、深感觉：位置觉、振动觉、平衡觉

3、大脑皮质感觉：实体觉当前第20页\共有38页\编于星期五\13点神经根

主要支配的肌肉颈4膈肌颈5三角肌（C5-6）屈肘肌颈6肱二头肌（C5-7）颈7肱三头肌（C7-8）颈8指伸（中指）需要检查的关键肌肉(双侧）当前第21页\共有38页\编于星期五\13点辅助检查X线：确定骨折部位CT：发现突入椎管的骨块及椎间盘MRI：对判断脊髓损伤极有价值，如早期的水肿、出血等以及各种病理变化当前第22页\共有38页\编于星期五\13点谢谢当前第23页\共有38页\编于星期五\13点

急救(6～8小时是治疗的黄金时间

,掌握搬运的正确方法，以免加重颈髓损伤)复位固定功能锻炼尽早减压、稳定脊柱治疗原则

当前第24页\共有38页\编于星期五\13点如何搬运病人伤员双下肢并拢伸直，木板放于伤员一侧，三人用手将其平托至木板上，或用滚动法，确保脊柱处平直状态。颈部损伤时，专人固定头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈、躯干一起搬动。禁止扭曲或旋转头颈部。禁止一人抬脚、一人抬头或搂抱、背驮式。当前第25页\共有38页\编于星期五\13点当前第26页\共有38页\编于星期五\13点治疗方式非手术治疗手术治疗当前第27页\共有38页\编于星期五\13点非手术治疗

适应症：脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压治疗方法：

1、紧急救治

2、药物：减轻脊髓水肿和继发性损伤

(甲泼尼龙冲击疗法者)3、固定和局部制动：轻者颈托固定制动、枕颌吊带牵引、重者颅骨牵引

4、其他:低温疗法、高压氧治疗

当前第28页\共有38页\编于星期五\13点当前第29页\共有38页\编于星期五\13点手术治疗目的恢复脊柱解剖序列解除脊髓压迫重建脊柱稳定性

当前第30页\共有38页\编于星期五\13点-

1）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定

因素存在者

2）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫

脊髓

3）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性

出血者

4）

伴有椎间盘突出或血肿压迫脊髓

手术指征当前第31页\共有38页\编于星期五\13点术前护理

1.心理护理

2.牵引护理

3.病人术前准备1）完善各项术前检查：肝肾功能、血常规、电解质、血凝、心电图检查等等。

2）颈前路术式气管推移训练：2-4指在皮外插入切口的内胀鞘与血管神经鞘的间隙处，术前3d～5d开始，开始10min～20min，逐渐达到30min～60min，2-3次d，气管食道鞘推移过中线。牵拉不合要求，术中气管和食管会损伤。

当前第32页\共有38页\编于星期五\13点

3）俯卧位卧床训练，后路手术必须训练，颈部脊髓病人以防呼吸道梗阻，术中呼吸骤停，开始每次10-30min，逐渐加至2-4小时，每日2-3次。4)备血、备皮

（上至下颌缘，下至双乳头水平线，左右过腋中线。取骨植骨者备会阴及双髂部,上至肋缘，下至膝关节，前后过正中线）。5)术前禁食六小时、禁饮四小时。

6）床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气管切开包等装置。

当前第33页\共有38页\编于星期五\13点手术方式颈前路手术：由颈椎前方入路颈后路手术：由颈椎后方入路当前第34页\共有38页\编于星期五\13点术后护理一般护理

1、体位搬运患者保持颈部自然中立位，切忌扭转，过伸过屈，去枕平卧，颈两旁用沙袋固定，24小时后改颈围固定和制动。

2、病情观察

1）生命体征的观察给予持续心电监护，重点观察体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及患者意识状态。持续低流量吸氧。

2）观察伤口的渗血及渗液情况：术后2小时内特别注意伤口部位的出血情况，短时间出血量多，应及时的报告医生处理，有引流管者保持通畅。当前第35页\共有38页\编于星期五\13点3）、观查患者的吞咽情况与进食情况：颈前路手术24-48小时后，咽部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻，患者吞咽与进食情况逐渐改善。如疼痛加重，则有植骨块滑脱的可能，应及时的检查和采取措施。3、饮食护理颈前路术后24-48小时内以流质饮食为宜，可嘱患者多食冰冷食物，如冰砖、雪糕，以减轻咽喉部的与渗血，饮食从流质、半流质逐步过渡到普食。可给高蛋白、高维生素、低脂饮食。当前第36页\共有38页\编于星期五\13点（二）并发症的预防及护理1.脊髓或神经根损伤：器械不当直接撞击、压迫脊髓,植骨块陷入，植骨块嵌插不牢,术中一旦发生脊髓损伤，应暂停手术，立即应用大剂量甲基强的松龙及脱水药物，按急性脊髓损伤处理。严重者可引起瘫痪加重及四肢瘫。2.术后颈部血肿：术后48小时内出现颈部肿胀、呼吸困难，于床边行紧急切口开放减压血肿清除，以免呼吸骤停。3.喉返神经、喉头水肿、气管痉挛：术后出现一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治疗,1~3个月可恢复正常。喉头水肿、气管痉挛必须提高警惕（尤其是术后24小时内）当前第37页\共有38页\编于星期五\13点4、预防呼吸衰竭与呼吸